Судебно-медицинская оценка внезапной смерти при травме рефлексогенных зон тела


Квалифицированное производство судебно-медицинской экспертизы и правильная оценка ее результатов возможны лишь на основе добросовестного и детального проведения макро- и микроскопических исследований.
Максимально полно должны быть выявлены самые "мелкие" повреждения при наружном и внутреннем исследовании трупа. Ткани исследуются послойно. Особое внимание уделяется состоянию рефлексогенных областей тела, нервных образований, сердца.
Сердце на секции вскрывают по направлению тока крови, фиксируют его нейтральным формалином. Забор кусочков из фиксированного сердца производится последовательно с нумерацией по методике Ю.Г.Целлариуса, А.А.Семенова и Л.М.Непомнящих (1980): 1) образцы № 1-3 - от основания сердца к его верхушке, параллельно поверхности бокового разреза левого желудочка (мышечные волокна стенки желудочка должны быть срезаны продольно; 2) образец № 4 - из верхушечного отдела стенки левого желудочка; 3) образцы № 5,6 - из середины предварительно продольно рассеченных папиллярных мышц; 4) образцы № 7,8 - из межжелудочковой перегородки; 5) образцы № 9,10 - с поверхности бокового разреза стенки правого желудочка. Срезы с блоков взятых кусочков, залитых в парафин или целлоидин, окрашивают гематоксилин-эозином, покрывают покровными стеклами. Часть гистологических срезов не окрашивается. Приготовленные таким способом препараты пригодны для поляризационной микроскопии - наиболее информативного метода диагностики патологических изменений миокардиоцитов и особенно миофибрилл, рано реагирующих на нарушения энергетического обмена и другие повреждающие воздействия.
Проводящая система исследуется путем микроскопии соответствующих участков сердца, забор которых производится по специальной методике.
Решение вопросов, которые ставятся следователями перед судебно-медицинскими экспертами в случаях внезапной смерти от остановки сердца, достижимо лишь путем комплексного подхода.
Существенное значение для эксперта имеют подробные сведения об обстоятельствах причинения травмы, которые он должен получить у следственных органов. Не менее важна подробная информация о клинике умирания пострадавшего. Остальное - грамотное исследование трупа, проведение дополнительных исследований - полностью зависит от самого эксперта.
После получения морфологических данных производится оценка результатов в сопоставлении с обстоятельствами дела и клиникой наступления смерти.
Патологоанатомический диагноз строится по патогенетическому принципу. Основная патология - травма тупым предметом соответствующей рефлексогенной зоны тела. Затем приводятся выявленные патоморфологические изменения.
В выводах заключения излагаются ответы на вопросы, поставленные в постановлении о назначении экспертизы.
Признаками воздействия тупого предмета на рефлексогенные зоны являются различные повреждения и прежде всего ссадины, кровоподтеки и кровоизлияния в подлежащих тканях, в миокарде, в области сосудисто-нервных образований.
Травматическое происхождение кровоизлияний в мягких тканях грудной клетки (в отличие от реанимационных) подтверждается их объемом, компактностью, глубиной залегания с расслоением и локальным размятием мышц, интенсивной темно-красной окраской, соответствием их по взаиморасположению повреждениям наружных покровов тела, а также реактивными изменениями в окружающих тканях, доказывающими их прижизненное происхождение. Дополнительную информацию дают сопутствующие кровоизлияния в корнях легких, в клетчатке по ходу трахеи, аорты,верхней и нижней полой вен и др.
Для развития рефлекторной остановки сердца нужны определенные условия причинения травмы: место и сила травматического воздействия; площадь соударения; перераздражение большого числа нервных окончаний блуждающих нервов; фаза сердечной деятельности; наличие эмоционального напряжения перед травмой. Отмечено, что имеет значение время воздействия тупого предмета на рефлексогенную зону. Чем оно продолжительнее, тем вероятнее развитие неблагоприятного рефлекторного ответа.
Выраженные кровоизлияния в мягких тканях грудной клетки, в клетчатке средостения, в ткани сердца, в корнях и паренхиме легких по ходу крупных кровеносных сосудов подтверждают факт воздействия на грудную клетку тупого предмета со значительной силой.
В то же время наличие выраженных морфлогических признаков ушиба сердца само по себе не исключает рефлекторный механизм его остановки.
По результатам микроскопического исследования может быть решен вопрос, в известных пределах, о длительности умирания. При выраженных преагональном и агональном периодах успевают развиться определенные изменения в органах и тканях. Однако они, как правило, не достигают глубины, наблюдающейся при травматическом шоке. Поэтому диагноз шока при анализируемом виде смерти не приемлем.
Непосредственной причиной смерти является остановка сердечной деятельности, обусловленная воздействием тупого предмета на рефлексогенную зону тела. В обосновании такого вывода должны приводиться клинические (картина умирания) и морфологические данные. Указывается на наличие причинной связи между травмой и наступлением смерти.
Учитывая, что травма рефлексогенной зоны тела приводит к острой остановке сердца и тем самым вызывает опасное для жизни состояние, повреждения в подобных случаях по степени тяжести относят к категории тяжких.
Следствие нередко интересует причина отсутствия повреждений при ударе тупым предметом в область сердца, приведшем к остановке сердца. Это можно объяснить как анатомическими особенностями грудной клетки (эластичность кожных покровов, подвижность стенки грудной клетки, смещение различных слоев мягких тканей относительно друг друга), так и наличием одежды, равномерным распределением энергии удара.
При решении вопроса о конкретном лице, причинившем смертельную травму, необходимо изучить показания свидетелей и выяснить - после какого удара пострадавший потерял сознание, использовать результаты следственного эксперимента.
Возникает и вопрос о возможности совершения пострадавшим активных действий после получения травмы. Генез травмы, результатом которой может быть как быстрая остановка сердца, так и замедленная, допускает в зависимости от этого возможность совершения в течение нескольких секунд и даже минут определенных действий.
Вопрос о возможности спасения жизни пострадавшего решается с участием клиницистов. Спасение жизни не исключается при оказании специализированной квалифицированной медицинской помощи в первые минуты после наступления состояния клинической смерти.
К оценке роли предшествующих травме сердца заболеваний следует подходить дифференцированно. Например, диагностирование у молодых людей тимико-лимфатического состояния, подтвержденного морфологически, дает право эксперту отметить в выводах его неблагоприятное влияние на наступление смерти.
Имеется полное основание выделить внезапную остановку сердца при травме рефлексогенных зон тела человека в самостоятельный вид смерти, относить ее к механической травме тупыми предметами и внести в классификацию ЗТС.

Источник: Под редакцией проф. В.Д.Исакова, «ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ И КРИМИНАЛИСТИКЕ ( в двух томах). Том первый» 1996

А так же в разделе «Судебно-медицинская оценка внезапной смерти при травме рефлексогенных зон тела »