В общей структуре травматизма повреждения грудной клетки от действия тупых предметов составляют 35-50%. Повреждения сердца при закрытой травме грудной клетки (ЗТГ) по данным различных литературных источников наблюдаются в 3,5-38% случаев.
Закрытая травма сердца (ЗТС) впервые была описана Rotu в 1550 году. Изучение ЗТС в эксперименте начал F.Meola в 1879 году. В последующем ЗТС была постоянно в центре внимания клиницистов и морфологов. Этой проблеме посвящено несколько монографий: Н.Н.Малиновского с соавт. "Закрытая травма сердца” (Минск, 1979), Е.А.Вагнера "Хирургия повреждений груди" (М., 1981); А.П.Борисенко "Поражение сердца при травматической болезни (М., 1990) и др.
ЗТС довольно часто является причиной смерти. Летальные исходы, связанные с травмой сердца, зависят от тяжести повреждения и их локализации. Отмечена определенная закономерность в локализации повреждений сердца. Превалируют повреждения левой половины сердца. При этом чаще травмируется левый желудочек, затем - правый. Предсердия повреждаются реже. Передние отделы желудочков подвергаются травме чаще. Более частое повреждение желудочков сердца связано прежде всего с анатомическим положением сердца и повышенной функциональной нагрузкой желудочков. Имеют значение и прочностные свойства анатомических структур сердца. Специальными исследованиями доказано, что прочность стенки левого желудочка в целом в 3 раза ниже стенки правого желудочка.
Общепринятой классификации повреждений сердца при ЗТГ нет. Одну из первых классификаций предложил Р.Штерн в 1911 году в книге "Травматическое повреждение внутренних болезней". В дальнейшем классификации ЗТС разрабатывались многими учеными. Наиболее полной и отвечающей потребностям практики является классификация Н.Н.Малиновского, А.В.Шотта, И.Н.Гришина и М.Г.Спасской (1979). Она приведена на табл. 21.1. По степени тяжести указанные авторы травму сердца делят на легкую, среднюю и тяжелую. По периодам течения: первичный эффект, травматический миокардит,
период стабилизации, период исходов. Периоды травматической бо-
503
лезни В.П.Сомов (1988) детализирует по временному фактору:              пер
вично-травматические нарушения - первые трое суток; травматический миокардит - до 25 суток; восстановление нарушенных функций - 4-5 месяцев; исход.
Таблица 21.1
Классификация закрытой травмы сердца

Среди ЗТС преобладает ушиб сердца. На его долю по клиническим данным приходится 67-74%. При судебно-медицинском исследовании трупов ушиб сердца диагностируется в 57% случаев с ЗТС.
По данным клиницистов и морфологов характерным и обязательным признаком ушиба сердца являются кровоизлияния в ткани сердца различной локализации и величины. Наиболее удачное определение ушиба сердца приводит А.П.Борисенко (1990): "Ушиб сердца - это повреждение миокарда с одним или несколькими очагами кровоизлияния в сердечную мышцу или под эпикард (эндокард), с последующим развитием репаративных процессов вокруг очага ушиба". Это первично-травматическое повреждение миокарда, которое причиняется воздействием тупого твердого предмета на грудную клетку в проекции сердца. Ушиб сердца может быть изолированным или в сочетании с другими травматическими повреждениями. При этом могут быть мелкие разрывы и размозжения отдельных мышечных волокон, разрывы внутренней стенки коронарных артерий. Нередко в месте ушиба сердца, кроме кровоизлияния, какие-либо другие повреждения невооруженным глазом не выявляются.
Ушиб сердца имеет свои клинические и морфологические особенности. Возникает он обязательно от воздействия на грудную клетку (чаще в область грудины, спереди назад) тупого твердого предмета, как правило, значительной силы. Сопровождается болью в области сердца, которая появляется через некоторое время после нее, носит жгучий или колющий характер и продолжается в течение нескольких дней, но бывает и кратковременной, периодически возникающей и прекращающейся. Обычно боль прекращается в первые сутки. Отмечаются определенные изменения и на электрокардиограммах (ЭКГ). Возможны изменения ритма сердца и проводимости в первые 2 дня. При отсутствии сопутствующих повреждений патологический процесс купируется в пределах первых двух недель. Морфологически - всегда один или несколько очагов кровоизлияний в миокарде.
Предлагается также выделять такое понятие, как "сотрясение сердца". В существующие классификации травмы сердца оно не включено. Ряд авторов под этим понятием подразумевает синдром функциональных сердечно-сосудистых нарушений, возникающих остро в результате резкого травматического воздействия на область сердца. В большой медицинской энциклопедии (М., 1985. - Т.24. С. 15) дается следующее определение сотрясению (commotio) - "закрытое механическое повреждение отдельных органов и тканей или всего организма, характеризующееся нарушением их функции без грубых морфологических изменений". К "негрубым изменениям" здесь же относятся "расстройства кровообращения в виде спазма и последующего паралитического расширения мелких кровеносных сосудов с явлениями стаза", "очаговые кровоизлияния и очажки некроза в тканях", выявляемые под микроскопом". Отдельно, как нозологическая единица, здесь рассматривается "сотрясение головного мозга". "Сотрясение сердца" специально не оговаривается.
Попытки морфологов найти какие-либо специфические для "сотрясения сердца" морфлогические изменения не увенчались успехом. Поэтому не случайно многие исследователи определяют "сотрясение сердца", как функциональное состояние без макро- и микроскопических изменений, либо отождествляют его с ушибом сердца. Часть из них под "сотрясением сердца" понимает ЗТС с травматическим обратимым сегментарным коронароспазмом.
В судебно-медицинской практике периодически встречаются случаи внезапной смерти от острой остановки сердца, наступающей в результате удара тупым твердым предметом в так называемые рефлексогенные зоны тела. Для судебных медиков в этом плане представляют интерес следующие 4 зоны: передне-боковые и задние поверхности грудной клетки в проекции сердца; передне-боковые поверхности шеи; область эпигастрия; промежность.
Этот вид смерти судебно-медицинские эксперты называют "рефлекторной остановкой сердца" или "рефлекторной смертью". При отсутствии очевидцев наступления смерти пострадавшего, этот вид смерти является полной неожиданностью и ставит в тупик врачей, особенно в тех случаях, когда погибают лица молодого возраста, что чаще всего и бывает.
В научной литературе имеются отдельные сообщения о "рефлекторной смерти" с различной интерпретацией ее патогенеза. Скудные морфологические проявления травмы или их полное отсутствие не позволяют однозначно устанавливать травматический фактор и причину смерти.
В научной литературе нет каких-либо конкретных методических рекомендаций по производству судебно-медицинских экспертиз в случаях смерти, обусловленной травмой рефлексогенных частей тела тупыми предметами. Тем не менее, экспертная практика требует решения проблемы.
Учитывая это, нами была предпринята попытка всестороннего изучения "рефлекторной смерти”. Такая возможность появилась в результате накопления к настоящему времени значительного практического экспертного материала, касающегося этого вида смерти (несколько сотен случаев смерти), опыта производства экспертиз с проведением дополнительных лабораторных методов исследования. Для теоретического обоснования возможных механизмов внезапной остановки сердца при травме рефлексогенных зон тела потребовалось изучение нормальной и патологической физиологии сердечной деятельности. Полезными оказались также консультации с опытными специалистами по функциональной диагностике, которым для ознакомления были представлены заключения судебно-медицинских экспертов.
В результате такой комплексной работы удалось выработать определенные представления по данной патологии.
Проведенный анализ показал, что внезапная смерть от воздействия тупых предметов на рефлексогенные зоны тела в 52,5% случаев возникла в результате травмы грудной клетки, в 21% - живота, в 15,5% - шеи, в 0,9%              - промежности, в 10,1% - сочетания
повреждений.