Одним из наиболее важных моментов при рассмотрении причинных связей является возможность установления при­чинной обусловленности, предусмотренная типом исследова­ния (табл. 5.3). Считается, что наиболее убедительные свидетельства причинности дают четко спланированные и компетентно выполненные рандомизированные контролируе­мые испытания (с. 65). Однако исследования этого типа редко дают такую возможность, поскольку освещают обычно ре­зультаты лечения и профилактики. К экспериментальным исследованиям других типов, таким, как полевые испытания и испытания на коммунальном уровне в указанных целях, прибегают редко. Чаще всего источником необходимых данных являются наблюдения (с. 48); так, из них почерпнута почти вся имеющаяся информация о влиянии курения на здоровье.
На втором месте по^- получению свидетельств о причинности стали когортные исследования, поскольку при их надлежащем проведении смещение оценки бывает минимальным. Однако и они не всегда оказываются доступными. Хотя исследования типа случай — контроль подвержены разным видам смещений, если они достаточно масштабны и четко спланированы, их результаты дают возможность с полным основанием судить о причинном характере ассоциации; часто приходится выно­сить суждения, не имея данных других типов исследований. Поперечные исследования в меньшей степени пригодны для идентификации причинных связей, так как не дают прямой информации о временной последовательности событий.

Таблица 5.3. Относительная вероятность идентификации при­чинной связи в исследованиях разных типов Тип исследования Вероятность идентификации причинной связи Рандомизированные контролируемые испытания Высокая Когортыые исследования Средняя Исследования типа случай — контроль Средняя Поперечные исследования Низкая Экологические исследования Низкая

Экологические исследования меньше всего подходят для полу­чения данных о причинных связях из-за опасности неправильной экстраполяции результатов, относящихся к регионам или стра­нам, на отдельных лиц (с. 53). Однако, когда речь идет о таких воздействиях, которые не измеряют на индивидуальном уровне (например, загрязнение атмосферного воздуха, наличие остатков пестицидов в пище или фтористых соединений в питьевой воде), данные экологических исследований могут принести большую пользу. И все же они очень редко оказы­ваются достаточными для установления причинного характера ассоциации. В 1968 г. в Англии и Уэльсе была прекращена продажа бронхолитических средств без рецептов, поскольку наблюдавшееся в 1959— 1966 гг. повышение числа случаев смерти от астмы совпало с расширением торговли этими препаратами. Несмотря на то что имеющиеся свидетельства связи между применением бронхолетиков и случаями смерти от астмы были весьма малочисленными, экологические данные сочли достаточными; два десятилетия спустя эта ассоциация по-преж­нему являлась предметом дискуссий, тем не менее она расцени­вается как имеющая отношение к наблюдавшемуся недавно увеличению, числа случаев смерти от астмы среди лиц молодого возраста в Новой Зеландии (Crane и соавт., 1989).