Во избежание ошибок при проведении питания стоматологических больных необходимо учитывать целый ряд факторов: наличие метаболических сдвигов в организме, обусловленных самой операцией; специфику операций в челюстно-лицевой области, вызывающую нарушение питания в связи с невозможностью либо затруднением приема пищи через рот; необходимость

Автор раздела В. И. Сердюков.

сбалансированного питания по калорийности, составу, соотношению питательных ингредиентов; выбор пути введения пищи либо питательных компонентов.

Различают 4 фазы послеоперационного периода: 1

фаза — катаболическая (2—4 дня), характеризуется резким изменением обменных процессов в организме, обусловленных повышением содержания глюкокортико- идов, усилением распада белков и жиров, перехода их в углеводы; наблюдается потеря воды, калия, ослабляется утилизация углеводов; II фаза — возвратная (1 — 2

дня), в которой гормональные сдвиги исчезают; III фаза — анаболическая (протеиновая), продолжает» ся 2—5 нед; происходит синтез протеинов, уровень во* ды и электролитов в организме возрастает; IV фаза (30—60 дней) характеризуется восстановлением жировых ресурсов организма, нормализацией функции и работоспособности организма (Moore, 1968; цит. по

Н. Т. Терехову с соавт., 1984).

При челюстно-лицевых операциях и повреждениях за счет травмы (в том числе и операционной), частичного или полного голодания наблюдаются нарушения белкового, энергетического, водно-солевого, витаминного обменов, кислотно-основного состояния. При белковой недостаточности, в свою очередь, нарушается функция ферментативной системы, возникает реальная угроза возникновения инфекционных осложнений, пневмонии в связи с изменением защитных сил организма.

В качестве иллюстрации приводим наблюдение.

Больной Д., 6 лет, поступил в клинику хирургической стоматологии Киевского медицинского института 08.11.80 г. При поступлении установлен диагноз: «врожденное несращение твердого и мягкого неба». Под наркозом произведена радикальная ураностафило- пластика. В послеоперационный период получал питание с ложки: 1-й день —30 мл чая и 50 мл виноградного сока; 2-й день — 30 мл молока, 30 г манной каши, у2 сырого куриного яйца, 100 мл чая и 100 мл компота; 3-й день — 50 г манной каши, 100 мл молока, 50 г протертого овощного супа, 100 мл компота; 4-й день—100 г супа, 100 г манной каши, 50 г картофельного пюре, 200 г молока и 200 г компота. С 5-го по 10-й день — диета № 1 по Певзнеру, с 11-го дня — стол № 15 по Певзнеру. До операции общий белок сыворотки крови — 7,4 г/%, альбумины — 54,6%. cti-глобулины —

4,1%. Альбумино-глобулиновый коэффициент—1,2, гематокрит — 40%. В 1-е сутки после операции общий белок — 7 г%,

альбумины — 52,8%, си-глобулины — 5,2, аг-глобулины—12,1, р-ппо- булины — 12, \-глобулины—17,9. Альбумино-глобулиновый коэффициент—1,1, гематокрит — 35%. На 5-е сутки общий белок — 6,4 г%, альбумины — 51,3%, cti-глобулины — 5,7%, аг-глобулины — 13,4%, Э-глобулины—11,8%, у-глобулины—17,8%. Альбумино-гло- булиновый коэффициент — 1,05, геигатокрит — 38%. К 'Ом суткам послеоперационного периода общий белок сыворотки крови — 7,1 г%, альбумины —52,1%, агглобулины — 5,6, а2-глобулины — 13,1, p-rvio- булины —11,7, у-глобулины—17,6%. Альбумино-глобулиновый коэффициент — 1,08, гематокрит — 40%.

Таким образом, у больного в послеоперационный период наблюдались гипопротеинемия, гипоальбуммне- мия, повышение аг и аг-глобулиновых фракций и понижение у-глобулинов, снижение показателя гематокри- та, т. е. был нарушен белковый обмен.

При лечении больного, оперированного в челюстно- лицевой области, часто ошибочно недооценивают важность рациональной диеты, благоприятно влияющей на течение послеоперационного периода. При составлении пищевого рациона важно сбалансировать его составные части, исходя из потребности здорового человека: 1,5 г белка на 1 кг массы, углеводов от 300 до 600 г, жиров 0,

2 г на 1 кг массы (из них не менее 30% растительного происхождения) в сутки; суточная потребность в витаминах С, Bj, В6, Bi2, РР, микроэлементах должна быть полностью удовлетворена. Потребность здорового человека в воде составляет 30—40 мл на 1 кг массы тела в сутки (А. А. Покровский с соавт., 1971, 1981).

В настоящее время существует несколько способов проведения питания челюстно-лицевых больных — прием пищевых продуктов обычным путем, т. е. через рот, введение пищевых ингредиентов в желудок или двенадцатиперстную кишку через зонд и, крайне редко, ректальный путь. Можно использовать и парентеральный метод питания — внутривенный, подкожный, внутримышечный, внутрикостный (М. В. Мухин, 1965; Б. Д. Кабаков, А. Г. Руденко, 1977; Б. К. Костур, Л. Р. Балон 1979, и др.).

При назначении перорального питания при отсутствии сопутствующих заболеваний необходимо использовать механически и химически щадящие диеты — при нарушении функции жевания и глотания 4-1 — первый челюстной стол (зондовый), при нарушении функции жевания — второй челюстной стол (4-2) и диета № 15 — общий стол, когда функции жевания и глотания не нарушены. Температура пищи должна быть 45— 50°С, что даст возможность сохранить органолептические свойства продуктов, предупредить возникновение термического ожога слизистой оболочки полости рта и пищевода. Пероральный метод питания является наи-

более физиологичным, ему необходимо отдавать почтение при выборе метода кормления больного.

При кормлении раненного в челюстно-лицевую область либо оперированного наиболее часто используют поильник, на носик которого надевают резиновую трубку 20—25 см длиной, через которую пища подается к корню языка порциями по 6—10 мл (объем одного глотка). При кормлении поильник поднимают выше уровня рта сидячего или лежачего больного (раненого) и периодически через каждые 3—4 с пережимают трубку пальцами, чтобы дать больному время для осуществления глотка и вдоха. Если объем вводимой в рот пищи больше 10 мл, то возникает боль при глотании и возможна аспирация. При порции пищи менее 6 мл при проглатывании отмечается резкая болезненность в силу того, что перевод малого объема пищи из полости рта в глотку требует максимального сокращения мышц, участвующих в акте глотания.

Необходимо вводить естественные продукты, разбавленные до нужной консистенции кипяченой водой, бульоном, молоком либо использовать энпиты, т. е. порошкообразные питательные смеси, гомогенизированные консервы. В случае фиксации челюстей шинами кончик трубки вводится либо к ретромолярной области, либо к промежутку в зубном ряду вследствие отсутствия того или иного зуба. Кормит больного либо медицинский персонал, либо он ест сам после соответствующего обучения.

Нередко больного после операции в челюстно-лице- вой области либо раненого приходится в течение нескольких дней кормить через зонд. В качестве зонда, постоянно находящегося в пищеводе, необходимо использовать стерильную, в момент введения охлажденную (во избежание ожога) трубку из полиэтилена либо хлорвинила диаметром 2—3 мм, а не толстую резиновую, т. к. последняя может вызвать пролежни в пищеводе и желудке, раздражение слизистой оболочки желудка в связи с разбуханием трубки от желудочного сока, кроме того, многие больные плохо переносят запах резины. Мы в качестве зонда для кормления после операций в челюстно-лицевой области успешно использовали ниппельную тонкую резиновую трубку. Зонд можно вводить через рот либо через нос. После операций в челюстно-лицевой области, а также при поражениях слизистой оболочки полости рта, языка предпочтительно зонд вводить через нос. Перед введением зонда

тщательно обследуют носовую полость и носоглотку, Т/к как во время введения зонда возможно травмирование слизистой оболочки носа, носоглотки и носовых раковин. Кроме того, у больного может быть искривление носовой перегородки либо нарушение анатомических соотношений в связи с патологией челюстно- лицевой области (например, несращения верхней губы и неба, последствия ранения и операций, наличие опухоли и т. д.). За 5 мин до введения зонда производят анестезию слизистой оболочки ноздри и носоглотки закапыванием нескольких капель 1 % раствора дикаина (взрослому), конец трубки смазывают 1% дикаиновой мазью на глицерине и вводят в нос через нижний или средний носовой ход к начальному отделу глотки (у взрослого расстояние 15—17 см), после чего необходимо дать больному глоток жидкости, что способствует заглатыванию конца зонда. При акте глотания корень языка опускается кзади и книзу, а расположенный за ним надгортанник запрокидывается, прикрывает вход в гортань, зонд попадает в пищевод. Во время глотательных движений продвигают /онд в желудок, длина вводимой части зонда около 45—48 см. |

В ряде случаев зонд при введении не попадает в пищевод, а, подходя к корню языка, как бы возвращается в полость рта, располагаясь в ней. Происходит раздражение корня языка, что вызывает рвоту. В целях предупреждения данной ошибки необходим визуальный контроль через полость рта за введением зонда. ~

Длину зонда можно определить индивидуально перед введением — полиэтиленовую (хлорвиниловую) трубку укладывают вдоль кожи бокового отдела лица, начиная от края ноздри до надгрудинной вырезки и далее вдоль груди до вершины мечевидного отростка. К данной длине необходимо прибавить 20—30 см (наружная часть зонда). Наиболее удобно вводить зонд сидя, во избежание рвоты необходимо вводить зонд натощак или перед едой.

В случае попадания трубки в трахею появляется кашель, осиплость голоса, вводимая в зонд жидкость вызывает поперхивание. Если зонд находится в пищеводе, то вводимая жидкость свободно попадает в желудок, что определяется аускультативно в эпигастральной области, дыхание свободно, из зонда выделяется желудочный сок. Можно ввести зонд в пищевод во время интубации больного перед операцией через другую ноздрю — под контролем прямой ларингоскопии под во* дят к началу пищевода интубацюонную трубку № 1, которую используют в качестве проводника для введения зонда- в пищевод, а затем в желудок, используя изогнутый корнцанг, после чего проводник извлекают. Этот способ можно использовать и при бессознательном состоянии раненого. Зонд фиксируют шелковой нитью, проведенной вдоль краев ноздрей, щек, височных областей и завязанной в затылочной области. В целях профилактики пролежней от давления нити в области кожной части перегородки носа и ушных раковин на нить надевают резиновую ниппельную трубочку в качестве мягкой прокладки.

При прохождении зонда по пищеводу необходимо учитывать три физиологических сужения его. Первое находится в области глубокого сжимателя глотки, оно наиболее важно д/гя проведения зонда, т. к. из-за возможного сокращения мышц в этом отделе продвижение зонда затруднено, насильственное же введение зонда может привести к прободению пищевода. Присоединяющиеся рвотные движения делают совершенно невозможным введение зонда. Второе сужение пищевода расположено на уровне бифуркации трахеи, третье — при входе в желудок. Пища вводится через зонд ре- жимно порциями по 20—25 мл при помощи обычного инъекционного шприца либо шприца Жанэ, медленно, чтобы равномерно наполнить желудок. Введение пищи небольшими порциями стимулирует выработку пищеварительных соков, что благотворно влияет на усвояемость ее. Введение большого количества пищи может вызвать диспепсию, чувство тяжести в эпигастральной области. Рекомендуется кормить 4—6 раз в сутки. При составлении пищевого рациона необходимо использовать легкоусвояемые и качественно полноценные натуральные продукты, смесь которых по консистенции может быть введена в желудок через зонд, а также энпн- ты. В качестве дополнительного питания можно ввести через зонд в желудок элементарную смесь, включающую заменимые и незаменимые аминокислоты, белковые гидролизаты, кроме тех, которые готовят из крови (гидролизин и аминокровин нередко вызывают боль в животе, рвоту, диспепсию), жировые эмульсии (можно использовать и с просроченным сроком хранения), углеводы, микроэлементы, витамины, воду. Для введения этой смеси используют систему для переливания крови, через которую она подается в зонд со скоростью 100— 120 капель в 1 мин вместо одного из приемов пищи.

Вводимые аминокислоты и жировые эмульсии хорошо усваиваются, не требуют большой затраты энергии на всасывание, что очень важно для сохранения сил больного. Данную смесь можно добавлять и в пищу.

После кормления зонд необходимо промыть, затем закрыть пробочкой либо пережать, чтобы из него не изливался желудочный сок.

В тех случаях, когда больные не в состоянии принимать пищу либо акт приема пищи резко затруднен, что нередко бывает при челюстно-лицевых операциях или травме, бессознательном состоянии, используется парентеральное питание (Н. Т. Терехов с соавт., 1984; Р. М. Гланц, 1985). Оно бывает полным или частичным (дополнительным). Во избежание ошибок и, следовательно, осложнений при парентеральном питании помнить нужно следующее. 1.

Парентеральное питание должно быть адекватным, включать жидкость (воду), источники синтеза белка (растворы аминокислот, белковых гидролизатов), источники энергии (углеводы, жировые эмульсии, спирты, диолы, полиолы), минеральные вещества, водо- и жирорастворимые витамины, регуляторы обмена для повышения усвояемости средств парентерального питания (инсулин, анаболические гормоны), электролитные растворы.

При расчете питания необходимо «сходить из потребности организма в условиях относительного покоя (основного обмена). При инфекционных осложнениях, травмах, ожогах потребность в питательных веществах увеличивается в 2—3 раза. В 1-е сутки после операции вводят 50% расчетной дозы питательных веществ, чтобы дать организму возможность адаптироваться к парентеральному питанию. 2.

В связи с неполноценностью парентерального питания может возникнуть гипопротеинемия, гипофосфат- ппазмСия, гипомагниеплазмия, послеоперационная анемия, нарушение иммуногенеза, трофические расстройства. 3.

Возможно возникновение аллергических, токсических, пирогенных и анафилактических реакций на белковые гидролизаты и аминокислоты; в связи с метаболизмом глюкозы — глюкозурия, гипергликемия, наличие сахара и ацетона в моче, увеличение уровня глюкозы в крови, осмотического диуреза, возникновение гиперосмолярной некетоногенной комы, кетоацидоза при сахарном диабете, постинфузионной гипогликемии;

при введении жировой эмульсии—метаболического ацидоза, эмболии, а также жировой инфильтрации печени, 4.

-Несоблюдение техники проведения парентерального питания также является серьезной ошибкой — возможны септические осложнения, поэтому необходимо строго соблюдать асептику, используя стерильные одноразовые системы для переливания, менять их каждые 13 ч; при введении катетера либо иглы в вену возможно повреждение стенки сосуда, возникновение флебитов и тромбофлебитов.

Необходимо компоненты парентерального питания смешивать непосредственно перед введением в вену и строго соблюдать скорость введения — смесь белков и углеводов вначале не более 20 капель, а затем не более 60 капель в 1 мин; жировые эмульсии вводить очень медленно, не более 40 капель в 1 мин, из расчета 0,2 г на кг массы больного (не более 100 г в сутки), что исключает реакцию организма на введение препаратов и благотворно влияет на их усвоение.

Вводимые растворы имеют низкий pH, их необходимо подщелачивать, добавляя на 1 литр 100 мл 5% натрия гидрокарбоната, а также подогревать до 37° С для исключения раздражения интимы вены. Поскольку процедура внутривенного питания проводится в течение нескольких часов и больной находится в вынужденном лежачем положении, возможны явления гиподинамии и ее последствия.

Больной М., 8 лет, поступил в клинику хирургической стоматологии Киевского медицинского института 23.01.80 г. по поводу врожденного несращения твердого и мягкого неба. Под наркозом произведена радикальная ураностафилопластика. С 1-го дня послеоперационного периода получал питание парентерально внутривенно в течение 4 дней. За сутки ребенок получал 500 мл 5% глюкозы с 5 ЕД инсулина, витамины: В, —50 мг (5% раствора 1 мл), В. — 25 мг (2,5% раствора 1 мл), аскорбиновой кислоты — 200 мг (5% раствора 2 мл), АТФ — 10 мг, кокарбоксилазы — 60 мг, глюконата кальция 10% раствора 10 мл, гидролизата казеина — 800 мл, раствора Рингера—Локка— 200 мл, физиологического раствора натрия хлорида— 200 мл, гидрокортизона — 25 мг, 3% раствора гидрокарбоната натрия — 50 мл. С 5-го по 10-й день — диета № 1 по Певзнеру, с 11-го дня—стол № 15 по Певзнеру. До операции общий белок сыворотки крови — 7,3 г%, альбумины — 54,2%, cti-глобулины —

4,6%, а2-глобулины—10,8%, р-глобулины — 12%, у-глобулины— 18,4%. Альбумино-глобулиновый коэффициент—1,2, гематокрит — 41%. 1-е сутки после операции общий белок — 6,7 г%. альбумины — 51.9%, 0|-глобулины — 5,5, аг-глобулины—12,6, р-глобулины — 11,9, •у-глобулины—18,1. Альбумино-глобулиновый коэффициент— 1,1, гематокрит — 37%. На 5-е сутки общий белок — 6 г%, альбумины — 52,3%, си-глобулины — 5,9%, аа-глобулины — 13,3%, 3-глобулнны —

12,2%, у-глобулины — 18,3 %. Альбумино-глобулиновый коэффициент— 1,1, гематокрит— 40%. К Ю-м суткам послеоперационного периода общий белок сыворотки крови — 7,4 г%, альбумины —

45,1%, агглобулины — 4,8%, а2-глобулины — 10,9%, р-глобулины— 11,

9%. Y-глобулины— 13.3. Альбумино-глобулиновый коэффициент — I,

2, гематокрит — 42%.

Больной Я., 10 лет, поступил в клинику хирургической стоматологии Киевского медицинского института 03.10.81 г. по поводу врожденного одностороннего несрагцения альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Под наркозом произведена радикальная урано- стафилопластика. С 1-го дня послеоперационного периода в течение 5

дней питание проводилось через постоянный носо-пигцеводный зонд из пластмассы (диаметр 3 мм), вводились жидкие пищевые продукты, молочные и мучные смеси, аминопептид (200 мл/сут), 5% раствор глюкозы (200 мл/суг) и витамины. С 6-го для получал диету № 1, с 11-го дня — общий стол. До операции общий белок сыворотки крови — 7 г%, альбумины — 53%, агглобулины — 4,4, агглобулины— 11, Р-глобулины—12,4, у-глобулины—19,2%. Альбу- мино-глобулиновый коэффициент—1,1, гематокрит—42%. В 1-е сутки после операции общий белок — 6,1 г%. альбумины —

62,2%, «i-глобулины — 4,8, а2-глобулины—12,6, л-глобулины—12, \'-глобулины— 17,4%. Альбумино-глобулиновый коэффициент— 1,1, гематокрит — 32%. На 5-е сутки общий белок — 6,8 г%. альбумины— 52,3%, агглобулины — 4,8, аг-глобулины—12,5, 3-глобулины — II,

6, у-глобулины—17,3. Альбумино-глобулиновый коэффициент —

1,1, гематокрит — 41 %. На 10-й день послеоперационного периода общий белок — 7,2 г%, альбумины — 53,1%, агглобулины — 4,3,

а2-глобулины—11,3, р-глобулины—12,2, у-глобулины—19,1%; аль- бумино-глобулиновый коэффициент—1,1, гематокрит — 42%.

Из данных этих двух наблюдений видно, что у больных, полноценно питавшихся парентерально и через постоянный носо-пищеводный зонд "с 1-го дня послеоперационного периода, нормализация белкового спектра крови и гематокрита начинается с 5-го дня после операции.

В заключение можно сказать, что ошибки при питании стоматологических хирургических больных чаще всего возникают из-за недостаточной компетентности врача; знание особенностей проведения существующих видов питания позволит уменьшить либо полностью избежать ошибок и, следовательно, описанных выше осложнений.