Факторы, определяющие кариесогенную ситуацию.
Любые общие факторы, приводящие к изменению состояния организма, функциональным нарушениям органов и систем, заболеваниям, а также внешние физические воздействия на организм, в той или иной степени оказывают влияние на ротовую жидкость и зубные ткани и тем самым влияют на восприимчивость зубов к кариесу (рис. 23).
Особое значение в формировании восприимчивости к кариесу придается углеводам.
Механизм кариесогенного действия углеводистой диеты, вероятно, заключается прежде всего в изменениях ротовой жидкости и биохимического состава зубного налета.
Наиболее вероятный механизм выработки кариесвоспри- имчивости под влиянием общих факторов — это неполноценное развитие и минерализация или созревание зуба, нарушение свойств и состава слюны и ротовой жидкости.
Как нарушение диеты, так и общие заболевания организма нарушают нормальные условия для поддержания гомеостаза твердых тканей зубов. Вследствие происходящих сдвигов в составе слюны в конечном итоге зубы становятся кари- есвосприимчивьми.

УГЛЕВОДЫ

АМИНОКИСЛОТЫ

МУЦИН

БЕЛКИ
ГИПОСАЛИВАЦИЯ
ФТОР
МАГНИЙ

1 ФОСФОР
1 КАЛЬЦИЙ

МИКРООРГАНИЗМЫ
ФАКТОР ПРОНИЦАЕМОСТИ
БАКТЕРИЦИДНОСТЬ
КОНЦЕНТРАЦИЯ ИОНОВ ВОДОРОДА
РЕМИНЕРАЛИЗИРУЮЩИЙ ПОТЕНЦИАЛ
ВЯЗКОСТЬ
СКОРОСТЬ СЛЮНООТДЕЛЕНИЯ
КАРИЕСВОСЛРИИМЧИВОСТЬ
КАРИЕСРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
Рис. 23. Влияние факторов слюны на кариесвосприимчивость и на кариесрезистентность
Исследования физиологии твердых тканей зубов показали, что эмаль зуба по природе инертна, ей не присуща реактивность, поэтому кариесрезистентность не является специфическим для нее свойством: антикариесогенные защитные механизмы неспецифичны для эмали, а зависят от условий “внешней среды”, т.е. от характеристик ротовой жидкости.
Одно из наиболее важных свойств эмали — проницаемость зависит от степени ее минерализации, особенностей химического состава, поверхностных образований зуба и, что особенно важно, от свойств и состава слюны. Степень кариесогенного влияния зубного налета, в свою очередь, зависит от состава и свойств слюны, от характера микрофлоры полости рта.
До настоящего времени не установлено, какие изменения слюны или какие стороны трофического влияния слюны выпадают у людей, зубы которых становятся кариесвосприим- чивы, так как соотношение между концентрацией ряда химических компонентов слюны меняется в течение суток и жизни человека, зависит от диеты и состояния организма.
Однако имеются ряд факторов слюны, которые в сочетании с другими могут создавать так называемую кариесогенную ситуацию.
Минерализующий (реминерализующий) потенциал ротовой жидкости.
Поверхностный слой эмали зубов со временем приобретает резистентность к растворению в кислотах благодаря образованию слоя Дарлинга. Более того, составные части слюны могут откладываться в эмали, предварительно размягченной кислотой или пораженной кариесом на стадии белого пятна, что ведет к приостановлению процесса деминерализации. Реминерализация происходит более интенсивно в слюне, взятой у людей, зубы которых устойчивы к кариесу, по сравнению с кариесвосприимчивыми. Это указывает на тесную взаимосвязь кариесрезистентности и минерализующего (реминерализующего) потенциала. Клинически очевидный факт возникновения и развития кариеса указывает на то, что ре
минерализующий потенциал слюны при создавшейся кариесогенной ситуации не может противостоять патологическому процессу.
К минерализующему потенциалу слюны имеет отношение ряд микроэлементов и, в особенности, фтор, молибден, ванадий. Повышение кариесрезистентности зубов связано с дополнительным введением этих элементов в организм с питьевой водой и пищей. Механизм их кариесингибирующего действия связан с уменьшением растворимости эмали зубов. Genkins (1968) указывал на выраженное влияние молибдена на зубы во время их формирования, и даже после прорезывания молибден слюны способствует повышению резистентности к кариесу. Восприимчивость к кариесу уменьшается, если в слюне большое количество аммония, а при небольшом количестве этого вещества в слюне отмечена тенденция к увеличению восприимчивости зубов к кариесу.
Весьма показательна взаимосвязь фтора с кариесрезис- тентностью зубов. Несмотря на то, что в слюне содержание фтора практически не меняется при любых количествах его употребления с водой и с пищей, чем больше фтора (до известных оптимальных пределов) вводится в организм, тем его зубы больше резистентны к кариесу. При низком содержании фтора в пищевых продуктах и в воде восприимчивость зубов к кариесу увеличивается.
При общей оценке значения слюны в физиологии зубов и развитии кариеса прежде всего следует учитывать, что секрет слюнных желез, подобно другим биологическим жидкостям, по составу и свойствам отражает функциональное состояние всего организма. Если имеются какие-либо нарушения в деятельности систем и органов, то это всегда вызывает определенную реакцию на них со стороны слюнной системы.
К сожалению, к настоящему времени мы располагаем весьма немногочисленными фактами о сдвигах в функции слюнных желез и нарушении состава слюны при кариесе. Причем эти факты интерпретируются авторами по-разному. Так, у детей с множественным кариесом в слюне обнаружено
относительно большое количество сахара и молочной кислоты. И эти сдвиги в составе ротовой жидкости, бесспорно, являются патогенетическим звеном в развитии кариеса, однако не вполне ясно, предшествуют ли они развитию патологии зубов, или это результат вторичных изменений, связанных с кариесом. Содержание сахара в ротовой жидкости у взрослых при кариесе не нарушено, поэтому можно считать, что этот фактор не является необходимым в развитии кариеса, а является всего лишь кариесогенным фактором в числе других. Определение сахара в крови и слюне детей с множественным кариесом не обнаружило отклонения от его содержания у здоровых детей.
Очень важное значение в патогенезе кариеса имеет уровень концентрации ионов водорода (pH) в участках длительной ретенции зубного налета, т. к. именно кислая среда является основным фактором, обеспечивающим прогрессирующую деминерализацию твердых тканей зуба. Однако попытки установить какие-либо закономерности взаимосвязи кариеса и закисления слюны не увенчались успехами.
Предприняты многочисленные исследования по изучению деминерализующего потенциала слюны (in vitro) людей, имеющих кариес и свободных от кариеса. Некоторые работы указывают на положительную корреляцию деминерализующего потенциала слюны и активности кариозного процесса. При этом остается неизвестным, какой удельный вес имеют вторичные (посткариозные) факторы в возможных изменениях свойств и состава слюны. Исследования были бы убедительными, если бы был обнаружен высокий деминерализующий потенциал ротовой жидкости у людей, свободных от кариеса, и через некоторое время у них возникли бы кариозные поражения.
Как мы уже указывали, слюна имеет тенденцию минерализовать зуб, способствовать его созреванию. Известно, что развившееся белое кариозное пятно может приостановить прогрессирование и реминерализоваться, если его поверхность очищается и омывается слюной.
Наиболее убедительными являются исследования о локальном понижении pH в области потенциального или возникшего очага деминерализации. Однако эти работы не дают данных о свойствах и составе слюны, без чего трудно понять механизм деминерализации, т. к. значительное падение pH зубного налета, как известно, предотвращается буферными свойствами ротовой жидкости.
При исследовании минерального и органического состава слюны у людей с множественным кариесом не обнаружено четких изменений в содержании кальция и фосфора. Установленные некоторые отклонения от средних величин в содержании кальция, магния и др. элементов, как правило, можно связать с составом диеты, наличием некоторых общих заболеваний, беременностью и др. факторами. В клинике известна высокая поражаемость кариесом больных с нервными и эндокринными заболеваниями. Но трудно предположить, что снижение уровня кальция и магния в слюне является необходимым патогенетическим звеном у этих больных, т. к. у здоровых тоже возможны кариозные поражения.
Представляют интерес работы, в результате которых установлено относительно высокое содержание кальция у людей, имеющих повышенное камнеобразование на зубах. При этом не выявлено каких-либо корреляций этих свойств с кариесом. Значит, высокий или низкий уровень кальция слюны также не имеет отношения к возникновению патологического процесса.
При кариесе также нехарактерны изменения активности ферментов, таких как щелочная фосфатаза, лактатдегидроге- наза, хотя данные по ферментному составу слюны при кариесе и без него весьма противоречивы и оценивать их трудно, т. к. надо учитывать органический состав слюны, pH, вязкость и др. Бесспорным, достоверным фактором слюны, который можно связать с патогенезом кариеса, является уменьшение количества секрета — гипосекреция или ксерос- томия. В клинике известны факты множественных кариозных поражений при гипосекреции и ксеростомии, вызванной
облучением. В экспериментах на крысах получен кариес при десаливации животных.
Однако нельзя абсолютизировать этот фактор или считать его причиной кариеса, т.к. кариес бывает при нормальном или даже повышенном слюноотделении. Следовательно, гипосаливацию следует рассматривать во взаимосвязи с другими кариесогенными факторами и условиями. Таким образом, все известные физиологические процессы и патология твердых тканей зубов после прорезывания протекают в тесном взаимоотношении их с жидкой средой полости рта (рис. 23). При более углубленном исследовании этих взаимоотношений слюны и зубов при кариесе будут открыты самые существенные и до сих пор неизвестные стороны его патогенеза.