Для получения объективных данных вначале используют основные виды врачебного исследования, которые не требуют сложного технического оснащения и основаны на использовании только зрения, осязания и слуха врача. Это методы физического исследования. К ним относятся осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. В чисто стоматологическом плане при обследовании больного применяют все перечисленные выше способы.
Внешний осмотр. Осмотр занимает весьма значительное место среди других методов исследования. Осмотр стоматологического больного начинают с определения конфигурации лица и состояния его наружных покровов. При этом обращают внимание на симметричность правой и левой половины лица, цвет кожных покровов, их эластичность, наличие рубцов, их характер, форму. Осмотр проводится в определенной последовательности: форма и величина губ, окраска слизистой оболочки красной каймы, наличие на ней трещин, язв, определяют размеры ротовой щели, симметричность ее углов, степень открывания рта. Установление симметричности лица, т. е. соответствия правой и левой ее половины, важно в том отношении, что выраженная асимметричность уже означает наличие патологических изменений. Лицо может быть асимметрично вследствие припухлости, деформации мягких или костных тканей. Припухлость лица чаще всего является результатом воспаления (неспецифического или специфического), травмы или опухолевого процесса.
Таким образом, внешний осмотр является одним из важнейших методов исследования больных, так как позволяет выявить ряд очень важных данных для установления диагноза. После внешнего осмотра приступают к пальпации.
Пальпация. Под пальпацией (лат. palpatio — ощупывание) понимается клинический метод исследования, позволяющий при помощи осязания определить физические свойства тканей и органов, их топографо-анатомическое расположение, чувствительность к внешним воздействиям, а также некоторые их функциональные свойства. Крайне важно определить путем пальпации состояние подбородочных, подчелюстных и шейных лимфатических узлов, так как их увеличением сопровождается ряд заболеваний челюстно-лицевой области (злокачественные новообразования, воспалительные и специфические процессы). Кроме того, безотносительно к болезням челюстно-лицевой области эти регионарные лимфатические узлы увеличиваются при заболеваниях общего характера (туберкулез, лимфогранулематоз, лимфолейкоз и др.).
Для пальпации лимфатических узлов подчелюстной области голову больного наклоняют несколько кпереди и одной рукой фиксируют ее в этом положении. Кисти второй руки придают такое положение, чтобы большой палец ее упирался в угол челюсти, а четырьмя пальцами производят пальпацию лимфатических узлов подчелюстной области. Узлы подбородочной области пальпируют указательным и средним пальцами, а большим при этом упираются в подбородок. При пальпации узлов позадичелюстной области четыре пальца располагают в этой области, а большой палец на ветви нижней челюсти. Пальпацию шейных лимфатических узлов также производят четырьмя пальцами.
В норме лимфатические узлы при пальпации обычно не определяются. Если же узлы прощупываются, то следует обратить внимание на их величину, подвижность, консистенцию, болезненность, спаянность. Получив на основании внешнего осмотра и пальпации данные об изменениях челюстно-лицевой области, переходят к исследованию ее отдельных анатомических образований.
Исследование тканей и органов полости рта. Исследование тканей и органов полости рта включает определение прикуса, состояния зубов, краевого пародонта, слизистой оболочки полости рта, альвеолярных отростков, языка и подъязычной области.
Начинают исследование с определения прикуса — соотношения зубных рядов верхней и нижней челюстей при сомкнутых зубах. Важность определения прикуса заключается в том, что многие деформации челюстно-лицевой области (про- гнатия верхней и нижней челюстей, открытый прикус и др.), а также переломы челюстей сопровождаются его нарушением.
Затем осматривают зубы и краевой пародонт. При этом устанавливают количество зубов, их расположение, цвет, наличие и локализацию кариозных поражений, отложение зубного камня, степень подвижности, наличие патологических десневых карманов и характер отделяемого из них. При необходимости определяют реакцию на температурные, электрические раздражения и механическую нагрузку.
При отсутствии того или иного зуба необходимо выяснить, был ли зуб удален или он не прорезался (ретенирован). Это важно в том отношении, что иногда ретенированные зубы являются источником возникновения ряда патологических процессов (фолликулярные кисты, невралгические боли, резорбция корней соседних зубов). При расположении вне зубной дуги зуб в некоторых случаях может нарушать акт жевания или травмировать слизистую оболочку щеки. Изменение цвета зуба (потемнение) часто обусловлено некрозом пульпы. При наличии в зубе глубокой кариозной полости следует установить, сохранилась ли пульпа или она некроти- зирована. Определить состояние пульпы можно с помощью электроодонтометрии. При появлении болей важно выяснить, какой зуб является причиной этого и в результате какого заболевания (пульпит, периодонтит, остеомиелит) возникла болевая реакция. В дифференциальной диагностике имеет значение характер болей. Для выяснения источника болей необходимо с помощью стоматологического зеркала и
зонда установить наличие кариозного поражения у того или иного зуба и детально его обследовать (при пломбированном зубе — плотность прилегания пломбы, цвет, подвижность, при открытой кариозной полости — ее глубину, болезненность во время зондирования). Важным является установление степени подвижности зубов, а также определение глубины патологических карманов. Степень подвижности зубов определяют следующим образом: наложив на коронку зуба пинцет, производят качательные движения. При движении зуба в переднезаднем (вестибулооральном) направлении —

1. степень, при движении в переднезаднем и боковых (вестибулооральном и медиально-дистальном) направлениях — П степень, а если к этим движениям добавляется движение вдоль оси зуба (в верхненижнем направлении) — III степень.

Для определения глубины десневых карманов применяют затупленный стоматологический зонд с нанесенными на нем миллиметровыми делениями. Вводя такой зонд в патологический карман, отмечают его глубину. Осматривая десны, определяют их цвет (розовый, бледный, синюшный), наличие отечности, припухлости, гипертрофии или атрофии, очагов кровоизлияния, изъязвлений, кровоточивости и др.
После исследования зубов и краевого пародонта приступают к исследованию слизистой оболочки. Осматривают слизистую оболочку губ, щек, альвеолярных отростков, твердого и мягкого неба, языка, подъязычной области. Определяют ее цвет, степень влажности, наличие высыпаний, отечности, припухлости, изъязвлений, новообразований, рубцов и др. Осматривая небо, определяют форму твердого неба (высокоизогнутое, уплощенное), подвижность мягкого неба, замыкание им носоглоточного пространства (при произношении протяжного звука “а-а”), наличие различного рода приобретенных и врожденных дефектов.
При осмотре языка обращают внимание на его форму, размеры, подвижность, цвет, состояние слизистой оболочки выраженность сосочков, наличие деформаций (рубцовые изменения, сращения с подлежащими тканями, отсутствие ча
сти языка, разлитая или ограниченная опухоль или припухлость) и другие его изменения.
Не менее важное значение, чем осмотр полости рта, имеет пальпаторное обследование, производимое для определения инфильтратов, новообразований в толще мягких тканей, деформаций и новообразований в области альвеолярных отростков и твердого неба.
Пальпацию мягких тканей лучше всего производить двумя руками: указательным пальцем одной руки пальпируют со стороны слизистой оболочки полости рта, а одним или несколькими пальцами другой руки осуществляют пальпацию снаружи, со стороны кожи. Для пальпаторного исследования языка просят больного высунуть его наружу, затем большим и указательным пальцами левой руки с помощью марлевой салфетки берут за кончик и фиксируют в таком положении. Пальпацию производят пальцами правой руки. Эти способы пальпации дают возможность установить характер процесса (опухолевой, воспалительный), при опухолевом процессе — определить границу опухоли, консистенцию, глубину залегания, подвижность ее и покрывающих мягких тканей.