Пломбирование с использованием композита коренным образом отличается от общепринятых методик, применяемых при использовании амальгамы и цемента. Пломбирование композитом — этокомплексныйпроцесссиспользованиемрядасложныхтехнологий. Слагаемые у спеха пломбирования (реставрации) складываются из правильного препарирования полости, выбора пломбировочного материалаистрогогособлюдениятехнологииегоприменениясуче- том локализации, формы иразмера кариозной полости.
Успешное восстановление формы и функции зуба композитами предусматривает строгое соблюдение ряда этапов, среди которых различают:

• подготовка пациента к реставрации;
• подготовка зуба к реставрациии;
• препарирование кариозной полости.

Подготовка пациента к реставрации. В первую очередь необходимо решить возможность проведения реставрации, т. е. оценить степень разрушения зуба, состояние периапикальных тканей, функциональную нагрузку, необходимость использования внут- риканального штифта и т. д. Важное значение имеет определение состояния десневого края, так как возникающая кровоточивость десневых сосочков при введении матрицы и клина не позволяет выполнить запланированную работу.
В случае умеренного отека слизистой оболочки десневого края, наличия зубного налета и легкой кровоточивости достаточно обучить пациента чистке зубов и через 7—10 дней можно проводить реставрацию. При этом не следует применять фторсодержащие пасты, так как повышенное содержание фтора в эмали затрудняет травление кислотой, что влияет на качество адгезии.
Если же у пациента, помимо отека и гиперемии, имеются зубные отложения и пародонтальные карманы, то кроме тщательной чистки зубов и удаления зубных отложений в некоторых случаях производят открытый юоретаж или лоскутную операцию. После прекращения кровоточивости, обычно через 3—4 нед, проводят реставрацию с гарантией успеха лечения.
Подготовка зуба к реставрации состоит в выполнении ряда манипуляций, п ер во й и з котор ы хя вл я ется подборцвстареставрации. Это непростой процесс и требует опыта и внимания. Подбор цвета производится в естественных условиях и при увлажненном состоянии эмали. При затруднении выбора решающей является методика проб, предусматривающая нанесение на поверхность эмали образцов, которые наиболее близки по цвету при визуальном осмотре. Тот образец, который после отсвечивания наиболее соответствует цвету эмали, и следует использовать при реставрации. Количество оттенков в наборе различных фирм колеблется от 5—7 до 30. Следует отметить, что обилие оттенков не облегчает выбор цвета.
В зависимости от прозрачности реставрационные материалы выпускают в трех вариантах: цвет эмали, цвет дентина (опак), цвет режущего края (прозрачный). Следует отметить, что указанные наборы при определенном навыке позволяют успешно подобрать необходимый оттенок.
При подготовке зуба к реставрации важным является удаление назубных образований — пелликулы и зубного налета, которые исключают прямой контакт композита с эмалью, что ухудшает адгезию. Их удаляют механическим путем — щетками, фиксируемыми в наконечнике. Также могут быть использованы безмасляные пасты.
Препарирование кариозной полости. Принципы препарирования рассмотрены выше. Однако в каждом конкретном случае определяют окончательную форму полости, производят выбор пломбировочного материала с учетом условий его макромеханической (использование внутриканального штифта, пунктов удержания) и микромеханической фиксации.
При этом учитывают факторы полости рта: функциональную нагрузку на зуб (будущую реставрацию), высоту прикуса, возможность реставрации режущего края, бугров жевательной поверхности. Важное значение имеют устранение возможной кровоточивости десневого сосочка, необходимость коррекции десневого края.
Раскрытиеэмалевыхпризм при препарировании полости п одра - зумевает снятие поверхностного бесструктурного слоя эмали, ко-
торым покрыты концы пучков призм, выходящих на поверхность. Считается, что после снятия бесструктурного слоя протравливание создает более глубокие поры, обеспечивающие микромеха- ническую адгезию композита к эмали.
Изоляция зуба от слюны — чрезвычайно важный этап, так как попадание слюны требует повторного проведения всех манипуляций. Идеальные условия для работы создаются при пользовании кофердамом. К сожалению, пока он нечасто применяется в нашей практике по ряду причин, основная из которых — неумение пользоваться им. Чаще изоляция производится с помощью ватных валиков. Следует отметить, что значительно помогает в работе применение специального слюноотсоса, выполняющего одновременно роль языкодержателя.
Высушивание полости производят воздушной струей после промывания водой. Важно, чтобы воздух был без примеси следов масла (речь идет о применении безмаслянного компрессора, которым ос- нащенаустановка). Спиртиэфирдлявысушиваниянеприменяют.
Наложениелечебнойпрокладки—необязательныйэтап. В настоящее время отношение к лечебной прокладке из гидроксида кальция изменилось. При кариесе, в том числе и глубоком, если есть уверенность в диагнозе, лечебную прокладку не применяют.
Е. Иоффе (2000) указывает, что любая прокладка, включая и прокладку из иономерного цемента, ослабляет реставрацию. Но, по его мнению, наиболее оптимальной техникой является использование адгезива с образованием гибридного слоя. Для этого протравливают всю поверхность полости и наносят только адгезив, даже при тонком слое дентина, с последующим послойным восстановлением зуба.
В свете современных представлений (Иоффе, 2000) покрытие вскрытой пульпы зуба не требует наложения гидроксида кальция. Однако при этом следует исходить из конкретной обстановки. Известно, что вскрытие может быть результатом развития кариозного процесса или травмы (случайное). В первом случае пульпа инфицирована (хотя клинически это может и не проявляться) и бесспорно имеет признаки воспаления. В таком случае трудно гарантировать ее жизнеспособность, особенно при наличии болевых симптомов, и методом выбора будет эндодонтическое лечение.
Если же пульпа вскрыта случайно, то тактика может быть иной. Производят полное удаление измененного дентина с использованием мкариестестам и определение интенсивности кровоточи-
вости. Еслипринезна чител ъной кровоточивости вероятност ъсо- храненияпулъпывелика,топриобилънойкровоточивостионаоченъ низкая,таккаккровоточивостъуказываетнаналичиевыраженного воспаления. После нанесения на участок перфорации кровоостанавливающей жидкости (по показаниям) полость обрабатывают в течение 10 с кондиционером, промывают водой, высушивают, наносят последовательно 2—4 слоя адгезива и производят полимеризацию. Затем полость заполняют самополимеризующимся композитом (при глубокой полости на 2/3) с последующим нанесением композита светополимеризующегося. В обязательном порядкенеобходимодинамическоенаблюдениезасостояниемпуль- пы каждые 4— бмес.
При подозрении на гиперемию пульпы или обратимый (очаговый) пульпит на наиболее глубокий участок дна полости зондом накладывают гидроксид кальция (типа Dycal), который после отверждения покрывают адгезивом, полимеризуют и пломбируют. Зубы после наложения лечебной прокладки (прямым, непрямым покрытием) находятся под постоянным контролем для определения состояния пульпы.
Адгезивные системы при пломбировании композитами. Различают два вида адгезии: микромеханическую и химическую (химическая связь материала с дентином). Одно из условий механического сцепления композита с эмалью — кислотное протравливание (кондиционирование) ее поверхности. В результате действия 35—37 % раствора фосфорной кислоты часть структурных образований эмали растворяется до глубины 5—25 мкм, образуя после промывания и высушивания микропоры. Эмалевые адгезивы, хорошо проникая в образовавшиеся микропоры, обеспечивают микромеханическую адгезию.
Значительные затруднения возникли при разработке адгезивной системы для дентина, что связано с двумя морфофункциональными особенностями кариозного дентина. Во-первых, поверхность дентина всегда увлажнена вследствие поступления дентинной жидкости. Во-вторых, стенки препарируемого дентина покрыты смазанным слоем. Он образуется в процессе препарирования и состоит из частиц гидроксилапатитов, разрушенных остатков одонтоблас- тов и денатурированных коллагеновых волокон. Этот слой, составляющий примерно 0,5 мм, покрывает всю поверхность дентина и закупоривает дентинные канальцы. Единственный способ удаления смазанного слоя заключается в воздействии кислотой.
В настоящее время считается общепризнанным, что 15-секундное воздействие25—37% фосфорной кислоты вызывает полноеудале- ниесмазанногослояучтосопровождаетсяраскрытиемдентинных канальцевидеминерализациейповерхностногослоядентина.
Завершающим этапом дентинной адгезии является создание гибридного слоя. Он состоит из влагоустойчивого адгезивного вещества, которое пропитывает колагеновые волокна деминерализованного дентина и частично заполняет дентинные канальцы. После полимеризации этот слой обладает большой силой сцепления с дентином. Прочное соединение гибридного слоя с композитом обеспечивает надежную фиксацию реставрации. Следует отметить, что роль гибридного слоя не ограничивается надежной центттойamp;цгежей.Гибридныйслойполностьюисключаетподте- каниедентиннойжидкостиивозможностьпроникновениямикро- организмоввдентинныеканальцы.
Следует отметить, что выпускаемые в настоящее время адгезивные системы 5 поколения представляют собой довольно совершенный материал, обеспечивающий гарантированный успех в работе. А. И. Николаев, Л. М. Цепов (1999) указывают на следующие адгезивы 5 поколения.

Современные адгезивные системы предусматривают двухэтапную технику клинического применения. Протравливание проводится по общепринятой методике. Оно предусматривает воздействие
направление облучения              Рис. 3—23. Пломбирование
светоотверждаемым композитом:
1—5 — последовательность наложения слоев композита и соответствующие этому направления отсвечивания.
в течение 15 с, причем для эмали продлениесрокатравленияло30 с не имеет особого значения, а для дентинакрайненежелательно9 так как может привести к снижению адгезии. Промывание проводят в течение 10—15 с, после чего следует высушивание. При этом важна одна деталь: эмаль дол- жнабытъвысушенадоматовогооттенка,лдентинпересушиватъ нельзя. Наличие определенной увлажненности гарантирует оптимальную адгезию и прочную связь гибридного слоя с дентином.
Нанесение адгезива. Адгезивом покрывают эмаль и всю поверхность дентина. Важно, чтобы покрытие дентина было обильным.
Е. Иоффе (2000) указывает на необходимость двукратного покрытия стенокадгетъом.Длядостиженияполногопропитыванияколлагено- выхволоконипроникновенияадгезивавдентинныеканальцынеобхо- димо сделать паузу неменее30с. Затем адгезив равномерно распределяют слабой струей воздуха и полимеризуют путем отсвечивания. Важно, чтобы технология наложения адгезива строго соответствовала заводской инструкции, что гарантирует успех реставрации.
Внесениекомпозитногоматериалавполостьосущеетвляетеяс учетом полимеризационной усадки. Так, композиты химического отверждения, не имеющие направленной усадки, обеспечивают надежнуюфиксациюпломба—дентин. Поэтому они вносятся равномерно на всю глубину.
При пломбировании универсальными светоотверждающими материалами, которые имеют значительную полимеризационную усадку, направленную в сторону источника света, композит вносят косыми слоями, а отсвечивание производят поочередно со щечной и язычной поверхностей (направленная полимеризация)
(рис. 3—23).
При пломбировании пакуемыми материалами с малой полимеризационной усадкой наложение материала может быть произведено равномерными слоями толщиной до 5 мм, хотя оптимальный слой — 2,5—3 мм.
В настоящее время установлено, что в процессе полимеризации поверхностный слой реставрации напоминает ненаполненную адгезивную систему. Он получил название слой, ингибированный кислородом. Это покрытие создает условия для соединения отвержденного слоя с новой порцией пломбировочного материала. Однако важно, чтобы при нанесении новой порции ингибированный слой ’вытеснялся” материалом. Только при таком условии создаетсямонолитнаяпломба. Еслипринанесенииновогослоя пломбировочногоматериалаконденсациябыланедостаточной,то склеивание не наступает. Клинически это проявляется в виде белесоватых полос в глубине реставрации.
Следует помнить, что слой, ингибированный кислородом, легко повреждается. Он проницаем для красителей, что указывает на необходимость его удаления (сошлифовывания) после завершения реставрации.
Некоторое время назад при моделировании поверхности реставрации широко использовали прозрачные колпачки. Существовали наборы колпачков для всех зубов различных размеров. Достоинство метода состояло в том, что вся поверхность реставрации моделировалась сразу, полимеризуясь под колпачком и образуя гладкую глянцевую поверхность.
Дальнейшие наблюдения показали, что работа с колпачком не позволяет одномоментно восстановить коронку в силу ее анатомического строения (шейка уже, чем экватор). При такой технике на границе ткани зуба с композитом могут образовываться поры, которые ослабляют адгезию материала. Кроме того, было высказано мнение, что "глянцевый слой "реставрации имеет пониженное количествонаполнителяувсилучегоустойчивостьегоквнешним воздействиям снижена. По этой причине блестящая поверхность реставрации подлежит сошлифовыванию и полированию.
Наряду с этим необходимо отметить, что наборы прозрачных колпачков фронтальных зубов производятся и имеются в продаже. В некоторых случаях при моделировании углов и контактных поверхностей резцов и клыков они могут успешно применяться.
Моделирование пломбы. Этот этап объединяет, по меньшей мере, три операции: коррекцию окклюзии, шлифование и полирование пломбы. Коррекция окклюзии предусматривает снятие участков раннего контакта, выявляемых копировальной бумагой. Для этого используют боры с алмазным покрытием различной формы. В процессе удаления избытка материала важно осуществлять
восстановление контуров жевательной поверхности. По нашим данным, у 45—48 % реставраций I класса и 25 % реставраций II класса форма жевательной поверхности была не восстановлена.
В обязательном порядке необходимо снять нависающий край на переходе контактной поверхности в щечную или язычную, который часто образуется в силу неплотного прилегания матрицы. Особое внимание следует уделять контролю состояния губной поверхности на границе с десной или на участке 0,5—1 мм под десной. Наличие нависающего края — явление нередкое. На вестибулярной поверхности он часто служит причиной возникновения гингивита и связанных с этим осложнений.
Критериемкачественносозданнойреставрациислужитсоблю- дение формы зуба, отсутствие нависающихкраев пломбы, переход пломба—тканьзубабеззаметной границы призондировании.
После завершения моделирования приступают к шлифованию и полированию поверхности реставрации. Это важный и крайне необходимый этап, так как кроме создания блеска реставрации, что важно для эстетики, он уменьшает возможность образования зубной бляшки на поверхности, играющей важную роль в возникновении вторичного кариеса и воспаления десны.
Моделирование пломбы, ее шлифование и полирование — процесс длительный и занимает иногда не меньше времени, чем пломбирование.
Финишное отсвечивание — это завершающий этап восстановления разрушенного зуба. Его цель — достичь максимума полимеризации материала. Это имеет важное значение для сохранения цвета реставрации в результате достижения наибольшей степени полимеризации ее наружного слоя.
Неполная полимеризация композита или адгезива не только ослабляет реставрацию и приводит к вторичному кариесу, но и обусловливает раздражение пульпы. Мощность лампы следует постоянно контролировать, а продолжительность светового воздействия должна соответствовать инструкции производителя.