Болезни, связанные с урбанизацией

Одним из наиболее существенных социаль­ных проявлений современного процесса глоба­лизации, происходящего на уровне современной глобальной соцэкосистемы, является урбанизация. Не случайно проблема инфекционной патологии в связи с урбанизацией переросла в международ­ную, и ВОЗ ставит задачу изучения тех факторов внешней среды в условиях современной гиперур­банизации, которые вредят здоровью человека, в частности способствуя поддержанию высокого эпидемиологического потенциала в городах.
Урбанизация (от лат. игЬапш — город­ской) — это исторический процесс повышения роли городов в развитии общества. Урбанизация охватывает социально-профессиональную и демо­графическую структуру населения, его образ жиз­ни, культуру, размещение производительных сил, расселение. Для урбанизации характерны приток в города сельского населения и возрастающее «маят­никовое» движение из сельского окружения и бли­жайших мелких городов в крупные (на работу, по культурно-бытовым надобностям и др.). Урбаниза­ция означает изменение соотношения городских и сельских жителей, формирование городских соци­альных отношений и структур, городского образа жизни.
Предпосылки урбанизации:
— концентрация промышленности в городах;
— развитие культурных и политических функций городов;
— углубление территориального разделения труда.
Современный процесс урбанизации харак­теризуется:
— быстрым ростом численности городского насе­ления;
— увеличением числа больших городов и их разме­ров;
— формированием все более усложняющихся го­родских систем;
— повышением роли городов в социальной жизни и развитии общества (распространение город­ской культуры, городского образа жизни и форм населения, концентрация деятельности и обще­ния).
Основные пути урбанизации можно сфор­мулировать следующим образом:
— развитие старых и создание новых городских поселений;
— перерастание сельских населенных пунктов сначала в поселки городского типа, а затем в го­рода;
— включение пригородных сельских населенных пунктов в пределы городской черты;
— приток в города сельского населения;
— концентрация населения в крупных городах;
— возрастающая «маятниковая» миграция населе­ния;
— возникновение городских агломераций и мега­полисов.
Несмотря на распространенность городов в некоторых регионах Древнего мира, начало урба­низации как мирового процесса относят к концу XVIII — началу XIX в., когда в городах сосредоточи­вались важнейшие средства производства, концен­трировалось население и города превращались в устойчивые экономические, политические и куль­турные центры, преобразующие структуру произ­водства и социальные отношения в сельских посе­лениях. Только с начала XIX в. в связи с процессами индустриализации начинается заметный и устой­чивый рост концентрации населения в городах (Э.С. Демиденко, 1980).
Вместе с тем в начале XIX в. в городах прожи­вало только 3% населения Земли, а к 1990 г. их чис­ло достигло 13,6%.
204
Темпы урбанизации во второй половине XX в. называют «городской революцией». Начиная с 1950-х годов каждые 20 лет численность горожан удваивалась, а их удельный вес во всем населении мира увеличивался в среднем на 7%. Всего же в 1950-1990 гг. численность городского населения мира выросла почти в ЗД раза и в начале XXI в. со­хранила тенденцию к дальнейшему значительно­му росту. Происходит стремительное образование единого и, в то же время, дифференцированного городского мира, который возник прежде всего в развитых странах (с 1950-х годов), а в начале XXI в. становится преобладающим и в развивающихся странах (табл. 11).
Урбанизация различных регионов мира весьма неоднородна. С одной стороны, в 2/5 всех го­сударств мира пока преобладает сельское населе­ние (страны Африки и Азии), тогда как в 52 государ­ствах (чуть меньше доля горожан превышает 75 % (страны Европы, Северной и Латинской Америки). Однако основной прирост городского населения происходит именно за счет развивающихся стран, особенно азиатского региона (более 55 %), которые во многом определяют современный мировой про­цесс урбанизации. Наибольшей городской массой с высокими темпами ее прироста обладают Китай, Индия, Бразилия, Мексика, Индонезия, Турция, Иран. Ожидается, что по темпам и масштабам урба­низации на 2-е место выйдет Африка.
С середины XX в. в мире быстро растут круп­нейшие города и агломерации с населением более 1 млн жителей; по данным ООН, их количество уве­личилось в 1950-2000 гг. с 77 до 272, а суммарная численность населения — соответственно со 187 до 800 млн человек. В конце XX — начале XXI в. на­чался этап сверхкрупногородской урбанизации с формированием очень больших агломераций (городов-миллионеров).
205
За последние 50 лет в развитых государствах насе­ление городов, в т.ч. и круп­ных, практически удвоилось, а в развивающихся странах б-кратное увеличение общего количества горожан сопрово­ждалось 10-кратным ростом населения в крупных городах. На долю Восточной и Юго­Восточной Азии уже прихо­дится более У3 всех городов- миллионеров мира, еще '/3 — в Северной Америке и Европе.
По прогнозам, к 2010 г. среди 30 крупнейших город­ских образований останутся только б городов из развитых стран (Токио, Нью-Йорк, Лос- Анджелес, Осака, Париж, Мо­сква), а 20 будут представлены сверхгородами Азии (прежде всего, Китай и Индия).
Город — это социаль­ный организм, характери­зующийся специфическим комплексом особенностей, качественно отличающих его от иной окружающей челове­ка среды. Урбанизированная соцэкосистема формируется социальными (обществен­ная организация населения, в т.ч. производственные и культурно-бытовые условия), техногенными (транспортные з магистрали, здания и другие о сооружения), природными ^ абиотическими (климат, ги-
206
дрография, рельеф, почва) и биотическими (расти­тельность, животные) компонентами.
Город предоставляет благоприятные воз­можности для предпринимательства, творческой деятельности, накопления богатства, образования, здравоохранения и социальных услуг. В целом ур­банизация рассматривается как позитивная тенден­ция развития мира, как некий объективный про­цесс, связанный с обеспечением все большего числа жителей планеты условиями для более полного раз­вития способностей, более удобной и комфорта­бельной, более защищенной и здоровой жизни.
В западной общественной мысли существу­ют две противоположные позиции в оценке про­цесса урбанизации: урбанизм — оптимистический взгляд на городскую культуру как высшее проявле­ние человеческой цивилизации и антиурбанизм — тотальное отрицание городской цивилизации как противоестественного, искусственного образова­ния.
Отрицательные последствия урбанизации характерны в основном для развивающихся стран. В большинстве из них из-за чрезмерного притока населении в городах часто живет значительно боль­ше населения, чем они в состоянии ассимилиро­вать. Развитие городов сопровождается увеличени­ем разрыва между ростом численности городского населения и его реальным включением в городской образ жизни (по характеру занятости, уровню обра­зования, культуры и т.д.). Рост населения в городах, значительно опережая спрос на рабочую силу в со­временных отраслях, сопровождается расширени­ем тех слоев, которые не участвуют ни в современ­ном производстве, ни в современном потреблении. Формируется явление, обозначаемое как «ложная урбанизация» («трущобная урбанизация»),
«Ложная урбанизация» в развивающихся странах — это стремительный рост численности городского населения, не сопровождаемый доста-
точным ростом числа рабочих мест. Прибывающее в города сельское население пополняет армию без­работных, а недостаток жилья вызывает появление неблагоустроенных городских окраин с антисани­тарными условиями жизни, т. е. трущоб.
Трущобы известны под различными назва­ниями: фавелы, кампунги, бидонвили, тугурио, гечеконду. Однако значение каждого слова являет­ся повсюду одним и тем же — ужасающие условия существования. Трущобы лишены элементарных коммунальных услуг, таких как водоснабжение, са­нитария, удаление отбросов и отвод ливневых вод.
Как правило, поблизости нет ни школ, ни больниц, в них нет ни мест для взаимного общения, ни безо­пасных мест для детских игр. Жители трущоб жи­вут и работают в условиях постоянной опасности, подвержены болезням, преступности и неблаго­приятным воздействиям.
Среди факторов, определяющих отрица­тельное качество жизни в городах развивающихся стран, наиболее важны:
— неупорядоченная и неконтролируемая урбани­зация в условиях слабой хозяйственной разви­тости;
— «городской взрыв», выражающийся, прежде все­го, в опережающих темпах роста крупнейших и крупных центров;
— отсутствие необходимых финансовых и техни­ческих средств для благоустройства;
— недостаточный уровень общей образованности основной массы населения;
— отсутствие рациональной политики городского развития;
— ограниченность экологического законодатель­ства;
— хаотичность городской застройки, перенаселен­ность и скученность населения как в централь­ных, так и периферийных частях городов;
— формирование «кварталов бедноты»;
208
— ограниченность комплексного городского пла­нирования и законодательного регулирования (что присуще большинству развивающихся стран);
— частые случаи непосредственного соседства гу­стонаселенных жилых районов и промышлен­ных предприятий с устаревшей технологией и без очистных сооружений, что еще более ухуд­шает состояние окружающей среды в городах:
— загрязнение воздушного бассейна и открытых городских водоемов из-за отсталой технологии развития промышленности и автомобильного транспорта;
— повышенная преступность.
Большие города представляют собой особую,
искусственно поддерживаемую среду обитания. Поток средств существования, включая чистый воздух и воду, приходит в города извне, а внутри об­разуется мощный поток отходов. Резко изменяются все естественные экосистемы, идут процессы нако­пления вредных веществ в почвах, воде, подземной среде, биоте. Возрастает заболеваемость, смерт­ность, рождение детей с различными аномалиями.
Урбанизация является фактором риска за­носа и укоренения в городах возбудителей многих инфекционных болезней.
Наблюдаемый характер и тенденции эволю­ции человеческого сообщества, с одной стороны, и эволюции эпидемиологии инфекционных болез­ней — с другой, дают основание говорить о станов­лении специфического эпидемического процес­са, сформированного урбанизированной средой и свойственного человеческому сообществу этой среды. Таким образом, можно вычленить группу инфекций, которые оправданно называть «болез­нями урбанизации», или «урбаническими инфекциями».
Группа таких инфекций может быть подраз­делена на две подгруппы.
209
Первая подгруппа — это те инфекционные бо­лезни, возбудители которых некогда или в настоя­щее время из мест своего эндемического обитания в дикой природе были занесены в урбанизирован­ную среду, обрели в ней благоприятные условия для постоянного обитания, что и обусловило эпи­демиологическую значимость вызываемых ими инфекций. К ним могут быть отнесены городская форма желтой лихорадки, городской лейшмани­оз и др. Переносу возбудителей этих инфекций на урбанизированные территории способствовала активация международной миграции населения и торговли, а укоренению их на новых территори­ях — процессы урбанизации.
Вторая подгруппа — это те инфекционные болезни, возбудители которых постоянно оби­тали в городских поселениях человека, но лишь в результате становления специфических, свой­ственных только современным условиям жизни городского населения вызываемые ими инфек­ции обрели эпидемиологическую значимость. К ним могут быть отнесены легионеллез, псевдоту­беркулез и др.
Следствием урбанизации является ряд эпи­демиологически значимых феноменов, основными из которых являются:
1) становление новых, ранее не существовавших в природе нозологических форм инфекционных болезней (например, легионеллез и др.);
2) формирование городской формы природно­очаговых инфекций (например, желтая лихо­радка, лихорадка денге, зоонозный кожный лейшманиоз и др.);
3) возвращение эпидемиологической значимости известных инфекционных болезней, в борьбе с которыми ранее были достигнуты значитель­ные успехи (туберкулез, сифилис и другие ин­фекции, возбудители которых передаются поло­вым путем, И др.);
210
4) формирование внутри- и внебольничных оп­портунистических инфекций.
Урбанизация создает для возбудителей ин­фекционных болезней новые экологические ниши, новые места обитания, причем в непосредственном окружении человека — в системах водоснабжения, кондиционирования воздуха, централизованного хранения продуктов питания, медицинских ста­ционарах и др.
Эпидемический процесс при инфекционных болезнях в условиях урбанизации характеризуется качественным своеобразием. Связанные с урбани­зацией изменения среды и условий обитания обу­словили современную эволюцию эпидемического процесса при инфекционных болезнях в резуль­тате воздействия на все компоненты эпидемиоло­гической экосистемы — популяции возбудителей инфекций, механизмы их передачи и восприимчи­вость населения. Наиболее значимыми результата­ми воздействия являются:
— искусственно обусловленная эволюция возбудителей болезней под влиянием химических, физических и биологических факторов научно­технического развития общества. Примером мо­жет, в частности, служить повышение частоты выделения антибиотикоустойчивых штаммов воз­будителей (включая и одновременную устойчи­вость к нескольким препаратам, т.е. множествен­ную резистентность) под влиянием избыточного потребления медикаментозных средств жителями городов, а также появление штаммов с повышенной устойчивостью к неблагоприятным воздействиям факторов внешней среды, учащение циркуляции атипичных вариантов, в т.ч. штаммов со снижен­ной вирулентностью и т. п.;
— снижение естественной сопротивляе­мости человеческого организма возбудителям заразных болезней под влиянием различных хи­мических соединений, физических факторов, ле-
карственных препаратов, психоэмоциональной напряженности и т.п.;
— активация механизмов передачи возбуди­телей инфекций в результате меняющихся в связи с урбанизацией условий жизни населения.
Анализируя эти положения, прежде всего не­обходимо иметь в виду, что в условиях урбанизации заболеваемость населения инфекционными (па­разитарными) болезнями определяется социаль­ными и социально опосредованными природно­географическими факторами региональных социально-экологических систем, какими являют­ся города.
Круг социальных факторов, наиболее зна­чимых в качестве регуляторов эпидемического процесса при той или иной инфекции, селекцио­нируется («фильтруется») спецификой механизма передачи ее возбудителя. Этим определяются и различия значимости разных социальных факто­ров при отдельных инфекциях.
В качестве иллюстрации рассмотрим влия­ние факторов урбанизации на эпидемический про­цесс при инфекциях, возбудители которых переда­ются разными механизмами.
При инфекциях дыхательных пу­тей из факторов социально-экологической си­стемы в экономически развитых странах наиболее значимым оказывается создание крупных город­ских поселений.
Последствиями урбанизации являются:
— изменение естественных демографических про­цессов;
— формирование крупных постоянных (производ­ственных, детских) и временных (рекреацион­ных) коллективов;
— развитие городского моторного транспорта;
— удлинение внутригородских магистралей обще­ственного транспорта;
212
— увеличение объема внутригородских пассажир­ских перевозок;
— интенсификация «маятниковой» миграции на­селения;
— интенсификация трудовой и рекреационной миграции внутри страны и ускорение межго­родского передвижения населения за счет раз­вития скоростных транспортных средств.
Последствиями реализации этих факторов, в свою очередь, являются:
— увеличение численности и плотности населения в городских населенных пунктах;
— сокращение рождаемости и сдвиг возрастной структуры населения на более старшие группы;
— концентрация значительных контингентов на­селения в закрытых помещениях;
— интенсификация внутри- и межгородского «пе­ремешивания» населения;
— загрязнение воздушного бассейна городов.
Эти процессы последовательно сказываются на экосистемном уровне эпидемического процесса в виде:
— активации аспирационного механизма пере­дачи за счет возрастания вероятности встречи источников возбудителя инфекции и восприим­чивых к ней лиц;
— интенсификации обмена возбудителями между жителями как различных районов города, так и разных населенных пунктов;
— снижения неспецифической иммунологической защищенности городского населения к инфек­циям.
Обратным следствием всех этих процессов на соцэкосистемном уровне являются:
— сокращение интервала между периодическими подъемами заболеваемости;
— сдвиг заболеваемости на группы старшего воз­раста;
213
— взаимосвязанность эпидемического процесса в крупных городах и прилегающих мелких насе­ленных пунктах;
— возникновение локальных вспышек в коллекти­вах (рис. 7).

При инфекциях дыхательных путей числен­ность и плотность населения определяют вероят-
214
ную частоту контактов восприимчивых лиц с ис­точниками возбудителей инфекции и тем самым обусловливают интенсивность реализации аспи­рационного механизма передачи возбудителей.
Фактором, способным влиять на распростра­нение инфекций дыхательных путей, является кон­центрация людей в организованных коллективах (производственных, детских и др.). При заносе воз­будителя инфекции, благодаря тесному взаимному общению людей, в коллективе сразу же заболевает большая часть его членов, не обладающих иммуни­тетом, от них заражается новая группа, которая не была охвачена предыдущей волной заболеваний, и т.д. Вспышка быстро охватывает всех восприим­чивых лиц. Не случайно, например, после летних каникул, с началом занятий в школах повышается заболеваемость детей гриппом, ОРВИ, ветряной оспой и другими инфекциями, возбудители кото­рых передаются воздушно-капельным путем и в отношении которых отсутствуют эффективные средства специфической профилактики.
Распространению инфекций дыхательных путей способствует любое характерное для совре­менного большого города временное скопление людей (временные коллективы), оказавшихся вос­приимчивыми (в общественных местах, таких как кинотеатры, концертные залы, рынки, железнодо­рожные вокзалы, аэропорты и т.п.).
Частота и длительность контактов опреде­ляются также развитостью внутригородского пассажирского транспорта и ростом пассажиро­оборотов, обусловливающих интенсивное «пере­мешивание» людей, т.е. источников возбудителей инфекций и восприимчивых к этим инфекциям лиц в пределах города.
Так, выявлена зависимость уровня заболе­ваемости гриппом от интенсивности внутриго­родского пассажирооборота: заболеваемость лиц, пользующихся для поездки на работу тремя видами
215
транспорта, в межэпидемический период в 1,5 раза выше по сравнению с лицами, не пользующимися транспортом, а во время эпидемии — в 1,2 раза. При этом, чем больше времени затрачено в пути на ра­боту и с работы, тем выше показатель заболеваемо­сти (И. Г. Маринич, 1977).
Следовательно, степень «перемешивания» городского населения, определяемая такими инте­гральными демографическими показателями, как численность и плотность, а также интенсивность его внутригородских миграций, оказывает решаю­щее влияние на заболеваемость ОРВИ.
Процесс урбанизации сказывается на эко­логической подсистеме эпидемического про­цесса, определяя также условия существования популяции паразитических микроорганизмов. В.Н. Беклемишев (19б0) предложил различать (по способу их существования) независимые, по­лузависимые и зависимые популяции паразитов. Независимая популяция возбудителей инфекций дыхательных путей, непрерывность существо­вания которой обеспечивается собственным самовоспроизводством в ограниченные сроки, способна существовать лишь в крупных горо­дах, численность населения которых превыша­ет десятки тысяч человек; полузависимая — также способна к самостоятельному непрерывному су­ществованию, однако в поддержании численности ее большое значение имеет приток особей извне; такие популяции существуют в более мелких горо­дах, находящихся в окружении крупных городских поселений; наконец, зависимые популяции, не спо­собные к самостоятельному существованию без притока особей извне, характерны для сельских населенных пунктов, где наблюдаются отдельные вспышки инфекции, связанные с формированием временных популяций возбудителя.
Развитие урбанизации сопровождается ро­стом приливно-отливной («маятниковой») мигра-
216
ции населения, представляющей собой регулярное массовое межпоселенное перемещение населения между местом жительства и работы.
Внутригородская и «маятниковая» миграция способствуют формированию взаимосвязанной и взаимообусловленной эпидемиологической ситуа­ции в крупном городе и окружающих его населен­ных пунктах.
Урбанизация оказывает разностороннее влияние на демографические процессы в экономи­чески развитых странах, снижая уровень рождае­мости и средний размер семьи, вызывая «старение» населения и т.п. Структура населения в городах та­ких стран иная, чем в сельской местности: меньше доля детей до 15 лет и лиц в возрасте 65 лет и стар­ше и многочисленнее возрастная группа 20-35 лет; женщины преобладают во всех возрастных груп­пах старше 20 лет 0.-]М. ВпаЬеп, 1975).
Связанные с урбанизацией изменения есте­ственных демографических процессов (сокраще­ние рождаемости и сдвиг возрастной структуры населения на более старший возраст) обусловли­вают замедление темпов естественного прироста населения, удлинение интервала между периоди­ческими подъемами заболеваемости капельными инфекциями.
Химическое загрязнение воздушного бас­сейна населенных мест следует признать новым экологическим фактором, который может способ­ствовать повышению заболеваемости гриппом и другими ОРВИ, вызывая иммунодефицитные со­стояния населения.
Специфические условия жизни человека в урбанизированной среде могут являться фактором активации аспирационного механизма передачи и становления патогенности тех микроорганизмов, которые в иных социально-экологических усло­виях представляли собой сапрофитические или условно-патогенные виды. Примером становле-
217
ния новой нозологической формы инфекционной болезни в современных условиях может служить легионеллез, передача возбудителя которого аспирационным путем обусловлена специфиче­скими обстоятельствами жизни человека в услови­ях урбанизированной среды.
В июле 1976 г. в Филадельфии (штат Пен­сильвания, США) в течение месяца после конгресса организации «Американский легион» и ветеранов войны, состоявшегося 21—28 июля в отеле «Белью- Стратфорд», из 4400 его участников, а также лиц, останавливавшихся в том же отеле или посещав­ших его, 221 человек заболел неизвестной грип­поподобной болезнью, преимущественно с сим­птомами поражения легких, из которых 34 (15,4%) умерло.
Полагают, что в США ежегодно заболевают этой инфекций около 25 тыс. человек (Е. Dournon, 1984). Помимо США спорадические случаи и вспышки болезни легионеров были выявлены и описаны в Канаде, Австралии, ЮАР, Великобри­тании, Швеции, Норвегии, ФРГ, Швейцарии, Испа­нии, Греции, Югославии и других странах. В 1980 г. первый случай этого заболевания был описан на территории бывшего Советского Союза (С. В. Про­зоровский и др., 1984).
Хотя в целом уровень заболеваемости этой инфекцией невелик, спорадические случаи и де­сятки эпидемических вспышек ежегодно выяв­ляются в различных странах (J.F. Plauf et al., 2000). Типичный пример — крупная эпидемия среди по­сетителей аукциона цветов в Голландии (1999), во время которой заболело 188 человек, из них 16 (8,5 %) умерло (J. W. Den Boer et al., 2000), в Бельгии в 2000 г. (89 заболевших), в дельфинарии в Австралии в 2000 г. (98 заболевших), гостиничном комплексе в Норвегии в 2001 г. (28 заболевших), общественных зданиях в Великобритании в 2002 г. (140 заболев­ших), в Испании в 2002 г. (470 человек), на промыш-
218
ленном предприятии во Франции в 2003 г. (42 забо­левших) и др.
Новая болезнь еще до установления ее ин­фекционной природы получила название «болезнь легионеров», или легионеллез.
Выделенный J. McDade (1977) из легочной ткани умерших возбудитель (неописанная ранее грамотрицательная бактерия) был назван Legionella pneumophila.
Возбудитель легионеллеза относится к роду Legionella, семейство Legionellacea. Известно 11 серо- варов его, однако все штаммы имеют гомологич­ную ДНК.
Легионелла — естественный обитатель пре­сных водоемов, где она ведет сапрофитический образ существования. Она размножается в симбио­зе с сине-зелеными водорослями (поставщиками энергии и углерода), а также в организмах амеб, инфузорий и других простейших обитателей во­доемов. Заносимые с потоком воздуха, легионеллы успешно колонизируют различные искусственные бытовые, промышленные и медицинские водные инженерно-технические системы, такие как душе­вые установки, плавательные бассейны, водопрово­ды (особенно их резиновые части), сбрасываемые электростанциями теплые воды, оборудование для искусственной вентиляции легких и др. В этих со­оружениях микробы формируют так называемые защитные биостенки, успешно размножаются и накапливаются и затем распространяются в окру­жающее воздушное пространство.
Особенно благоприятными для легионелл оказались охлаждающие башни и испарительные кондиционеры рециркуляторного типа, куда они попадают с потоками наружного воздуха из почвы и водоемов, здесь они активно размножаются и на­капливаются в условиях повышенной температуры, высокой влажности и обилия засасываемых извне органических веществ.
219
Сочетание высокой концентрации легио- нелл в зараженной водной среде с формированием мелкодисперсного аэрозоля создает возможность эффективной реализации аспирационного меха­низма передачи и попадания легионелл в нижние отделы легких, где происходит контакт с альвео­лярными макрофагами, в которых вирулентные штаммы активно размножаются. В то же время от­сутствие рецепторов, позволяющих легионеллам закрепиться в клетках мерцательного эпителия слизистой оболочки дыхательных путей, частично объясняет фактическое отсутствие передачи леги­онелл от человека к человеку.
При спорадическом легионеллезе и нозо­комиальных вспышках заражение возможно при аспирации воды, контаминированной легионелла- ми, без образования аэрозоля. Это обусловлено по­вышенной восприимчивостью к легионеллезу лиц со сниженной иммунной реактивностью, на фоне сопутствующих заболеваний, иммуносупрессив­ной терапии и др. Клинически выраженное забо­левание (легионеллезная пневмония) развивается только у 5-10% лиц, находившихся в зоне контами- нированного легионеллами аэрозоля.
Спорадический легионеллез выявляют, как правило, у лиц среднего и пожилого возраста на фоне воздействия таких факторов риска, как куре­ние, сопутствующие заболевания, иммуносупрес­сивная терапия, первичные и вторичные иммуно­дефициты.
В связи с этим, например, риск возникнове­ния нозокомиального (внутрибольничного) ле­гионеллеза определяется не только возможностью контаминации легионеллами систем водоснаб­жения, кондиционирования, медицинского обо­рудования, но и наличием большого числа высоко восприимчивых к инфекции лиц с нарушениями иммунного статуса. В отделениях онкологии или трансплантологии при контаминации легионелла-
220
ми водных система частота легионеллеза в этиоло­гической структуре нозокомиальных пневмоний составляет 15-20%, а летальность — 30-40%. По­мимо L .pneumophila внутрибольничную инфекцию нижних дыхательных путей нередко вызывает L. micdadei (И. С. Тартаковский, 2005).
Можно назвать возбудителя еще одного ли­хорадочного заболевания, распространение ко­торого связано с использованием кондиционеров: W.F. Parott и W. Blyth (1980) описали вспышку грип­поподобного заболевания, в ходе которой заболело 7 из 26 рабочих типографии. Из фильтров увлаж­нителя воздуха в системе кондиционера был вы­делен Вас. subtilis. Сыворотки крови больных давали положительную реакцию преципитации с данным микроорганизмом.
Системы кондиционирования оказывают­ся благоприятной средой для обитания и даже размножения таких условно-патогенных микро­организмов, как актиномицеты, особенно Thermo- actinomycetes vulgaris, амебы Acanthamoeba и Naegleria. Исследования подтвердили связь между аллергией, именуемой мокрой лихорадкой (т.е. сверхчувстви­тельность к вдыхаемым компонентам воздуха ми­кробиологического происхождения), и наличием в помещениях систем вентиляции и кондициониро­вания воздуха (В.Р. AgerJ.A. Tickner, 1983).
Таким образом, в условиях урбанизации инженерные системы, создающие искусственный климат в городских помещениях (водная и воздуш­ная среда в этих системах), в определенных случаях могут способствовать реализации аспирационно­го механизма передачи возбудителя инфекции, ко­торый обусловливает отбор штаммов возбудителя, наиболее приспособленных к данному механизму, и становления новой инфекции.
При кишечных инфекциях из соци­альных факторов урбанизации в экономически развитых странах наиболее значимы:
221
— централизация водоснабжения и питания;
— общее благоустройство населенных мест, в т.ч. централизованное удаление нечистот;
— повышение материального благосостояния, а также общей и санитарной культуры населения;
— увеличение объема сточных вод и изменение их химического состава;
— активация рекреационных процессов.
Последствиями реализации этих факторов являются:
— общее улучшение микробиологического каче­ства питьевой воды и пищевых продуктов;
— возможность аварии водопроводной сети или нарушений режима ее эксплуатации, а также централизованного инфицирования пищевых продуктов;
— ликвидация мест выплода мух, повышение сани­тарного уровня быта;
— учащение контактов населения в рекреацион­ных целях с водоемами, загрязненными недо­статочно очищенными сточными водами.
Эти противоречивые процессы, в свою оче­редь, сказываются на биолого-экологической подсистеме эпидемического процесса, снижая значимость водного, пищевого и бытового путей передачи возбудителей инфекций при возможно­сти локальной активации составляющих их факто­ров.
Ответной реакцией биолого-экологической подсистемы, отражающейся в социально­экологической подсистеме, является появление ло­кальных эпидемических вспышек на фоне общего снижения показателей социально-экономической значимости кишечных инфекций (рис. 8).
За сравнительно небольшой период улуч­шение водоснабжения и канализации городов ин­тенсификация жилищного строительства, с одной стороны, и повышение уровня централизации пи­тания в сочетании со значительными демографи- __________

222
ческими сдвигами (в частности, темпы прироста населения) — с другой, привели к существенному изменению эпидемиологических особенностей кишечных инфекций в городских условиях эконо­мических развитых стран.
К основным показателям современного эта­па эволюции эпидемического процесса кишечных инфекций следует отнести (Е.П. Ковалева и др., 1981):
— изменение нозологического профиля за­болеваемости (снижение заболеваемости брюш­ным тифом и паратифами со стабилизацией ее на
223
низком уровне, рост заболеваемости вирусными кишечными инфекциями, особенно гепатитами, увеличение удельного веса дизентерии Зонне при снижении доли заболеваний дизентерией Флек- снера);
— увеличение числа циркулирующих вари­антов сальмонелл, рост удельного веса сальмонел­лезов, вызванных биологическими разновидно­стями некоторых сероваров сальмонелл, все более адаптирующихся к организму человека, таких как 5.1урЫтипит, 5. петроП, 5. еМегШШз и др.;
— снижение значимости водного при неко­тором возрастании роли пищевого пути передачи возбудителей;
— возникновение полиэтиологических вспышек острых кишечных инфекций, связан­ных как с водным, так и пищевым фактором и обу­словленных сочетанием сальмонелл, эшерихий, протея и других условно-патогенных энтеробак­терий, а также вирусами (рота-, астра-, калициви- русы и др.).
Урбанизация обусловила актуальность двух эпидемиологических проблем, связанных с водой: охрана чистоты открытых водоемов и обеспечение качества водопроводной воды.
При постоянном массированном сбросе в открытые водоемы бытовых, хозяйственных и про­мышленных сточных вод, особенно содержащих органические остатки, фосфор и азот, процесс их естественного обезвреживания сопровождается связыванием растворенного в воде кислорода. При перегрузке водоема загрязнением утрачивается способность восстановления кислорода и начи­нают преобладать окислительные процессы. В ре­зультате гибнут микроорганизмы, принимающие участие в самоочищении водоема, и водоем пере­стает быть «живым».
Влияние изменений абиотических факто­ров урбанизированной среды на экологию внеор-
224
ганизменной части популяции паразита хорошо иллюстрируется на примере вибриона Эль-Тор.
Как известно, в 60-70-х годах XX в. вспых­нула пандемия холеры, вызванная вибрионом Эль-Тор, отличающимся от возбудителя классиче­ской холеры меньшей вирулентностью и большей устойчивостью во внешней среде. Как установлено многими авторами, вибрион Эль-Тор, в отличие от классического холерного вибриона, не только дли­тельно (более 1 года) сохраняется в водоемах, но и способен размножаться в водах, богатых органиче­скими остатками. По мнению П. Н. Бургасова (1976), значение для укоренения холеры на определенных территориях имеет внешняя среда, определяю­щая возможность независимого от человека суще­ствования, размножения и накопления вибрионов Эль-Тор в открытых водоемах. Допускается воз­можность участия различных гидробионтов в биологическом цикле этого возбудителя холеры, протекающем вне организма человека. При этом способность вибриона Эль-Тор выжить в водоеме зависит от обсемененности воды в нем другой ми­крофлорой, концентрации в ней солей, углеводов и органических веществ, а также от температуры и pH среды.
Можно полагать, что ряд факторов урбани­зации обусловил селективное преимущество для вибриона Эль-Тор по сравнению с возбудителем классической холеры (О. В. Бароян, Д.Р. Портер, 1975; А. С. Марамович, А.Ф. Пинигин, 1983), о чем свидетельствуют следующий данные:
— существует четкая связь между выявляе- мостью вибрионов Эль-Тор и сбросами в водоемы хозяйственно-бытовых и теплых производствен­ных сточных вод, а также загрязнениями, посту­пающими с прибрежных территорий населенных пунктов, не имеющих канализации, а в водах, про­шедших очистку, далеко не всегда удается ликвиди­ровать микробное загрязнение;
225
— увеличение водопотребления из загряз­ненных водоемов обусловило повышение инфи­цированное™ людей вибрионом Эль-Тор с после­дующим повторным массированным загрязнением сточных вод, а через них — воды в открытых водо­емах:
— зарегулирование стока рек ведет к замед­лению скорости течения воды в них, изменению гидробиологического режима и торможению про­цессов самоочищения. В результате изменяются физико-химические показатели воды, обеспечивая длительное сохранение микробного загрязнения. Связанное с указанными процессами интенсивное илообразование также способствует продолжи­тельному сохранению холерных вибрионов в ило­вых отложениях и вторичному загрязнению ими поверхностных слоев воды в водоемах.
По-видимому, в данном случае изменение условий обитания внеорганизменной части по­пуляции паразита сопровождалось селекцией и последующим размножением осо

Источник: Черкасский Б. Л., «Глобальная эпидемиология.» 2008

А так же в разделе «Болезни, связанные с урбанизацией »