ликвидация инфекционных (паразитарных) болезней — давняя мечта человечества. Бо­лее 100 лет назад, в 1875 г., выдающийся русский ги­гиенист Ф.Ф. Эрисман писал: «История дает нам на­дежду, что благодаря всеобщему распространению образования, улучшению социальных условий и развитию науки удастся все более и более оттес­нить на задний план и наши господствующие эпи­демические болезни, а может быть, и вовсе освобо­дить от них род человеческий».
В этой связи следует напомнить 19б0-1970-е годы, когда проблема ликвидации инфекции в быв­шем Советском Союзе стала не только актуальной, но и модной. Советское здравоохранение было го­тово провозгласить идею ликвидации едва ли не всех существующих в природе инфекционных бо­лезней, порой без достаточного научного обосно­вания реальности этой акции.
В качестве примера стоит назвать дифте­рию. Когда медицинские власти в начале 60-х годов XX в. объявили кампанию по ликвидации этой инфекции, одним из немногих, кто стал пу­блично разоблачать научную обоснованность этой акции, был Л. В. Громашевский. Он заявил, что это необоснованно теоретически и нереаль-
404
но практически, поскольку не учитывает истин­ное воздействие вакцинации на носительство. «Единственный способ ликвидировать дифте­рию, — саркастично заявил он тогда, — это переи­меновать ее в ангину». И действительно, массовы­ми стали диагнозы «ангина + ВЬ>. Справедливости ради следует сказать, что эта кампания, хотя и не привела к ликвидации заболеваемости, однако она обеспечила снижение ее до 500-600 случа­ев в год, за счет массового охвата населения вак­цинацией, оперативного выявления и изоляции заболевших и носителей и т.д. Вместе с тем эпи­демия дифтерии в 1980-1990 годах показала, что снижение внимания к этой инфекции, ослабле­ние мер ее профилактики способны нарушить эффективность системы ее сдерживания и ведет к эпидемическому взрыву.
Эпидемиология вправе гордиться глобаль­ной ликвидацией натуральной оспы, достигну­той во второй половине XX в. Это явилось одной из самых славных страниц истории человечества. На протяжении многих столетий эта тяжелая инфек­ция была бичом цивилизации, парализуя жизнь целых государств и замедляя рост населения. Ее назвали «черной смертью». Во время отдельных пандемий количество больных только в Европе превышало 10 млн человек, при этом летальность достигала 25-40%. Неисчислимое число людей в результате заболевания теряли зрение. Наши пред­ки считали оспу наказанием божьим и говорили: «Любовь и оспа минуют лишь немногих». Тем не ме­нее именно натуральная оспа стала первой инфек­ционной болезнью, против которой была создана эффективная вакцина.
В 1958 г. на XI сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) делегация бывшего Совет­ского Союза во главе с В.М. Ждановым выступила с предложением о глобальной ликвидации нату­ральной оспы, которое было одобрено и принято
405
мировой медицинской общественностью. С этого момента десятки тысяч медицинских работников и общественных активистов включились в гло­бальную кампанию по выявлению эпидемических очагов натуральной оспы и осуществлению широ­комасштабной вакцинации против этой инфек­ции. Из 2,4 млрд доз вакцины, использованных для ликвидации оспы, 1,5 млрд были предоставлены бывшим Советским Союзом.
В результате колоссального напряжения че­ловеческих усилий к 1971 г. натуральная оспа была ликвидирована в Южной Америке, к 1975 г. — в Азии. Последний случай натуральной оспы в Африке был зарегистрирован 26 октября 1977 г. в Сомали. Этот случай стал последним на планете. Через 2 года Глобальная комиссия по сертификации ликвида­ции оспы подтвердила факт полной ликвидации этой болезни. И наконец, в 1980 г. на XXXIII сессии ВАЗ было сделано официальное заявление-, одна из древнейших и опаснейших болезней — натураль­ная оспа — на планете ликвидирована полностью и навсегда, поскольку в дикой природе этот вирус не существует. Мечта человечества о прекращении опустошительных нашествий «черной смерти« была наконец достигнута.
Вместе с тем обнаруживается целый ряд обстоятельств, оправдывающих необходимость противоэпидемической настороженности в отно­шении натуральной оспы в постликвидационный период. Основные из них следующие:
— опасность использования вируса натуральной оспы, нелегально хранящегося в неизвестных лабораториях, в биотеррористических целях, а также потенциальная возможность сохранения жизнеспособного вируса натуральной оспы в особых природных условиях, например в тру­пах умерших от оспы людей, особенно захоро­ненных в зоне вечной мерзлоты, и др.;
—
существенное увеличение прослойки населения Земли, не имеющей иммунитета к натуральной оспе;
— широкая циркуляция зоонозных ортопоксви- русов в природе, в т.ч. возникновение вспышек оспы обезьян среди людей.
Целесообразно рассмотреть значимость каждого из этих обстоятельств.
Во-первых, согласно принятому ВОЗ посту­лату, глобальная ликвидация оспы означает пре­кращение заболеваний населения натуральной оспой, разрыв механизма передачи возбудителя инфекции на всей территории и ликвидацию воз­будителя в природе как биологического вида.
Между тем до сих пор сохраняются и с раз­решения ВОЗ используются для научных целей коллекции штаммов возбудителя этой инфекции. Они сконцентрированы в двух официально на­значенных крупных специализированных вирусо­логических центрах ВОЗ (Государственный науч­ный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор», Кольцово, Россия, и Центр по борьбе и профилак­тике болезней, шт. Джорджия, Атланта, США). Аме­риканские эксперты, однако, полагают, что во­преки международным договоренностям помимо упомянутых официальных лабораторий возбуди­тель натуральной оспы сохраняется в некоторых странах нелегально. Хотя точно не известно ни их территориальное расположение, ни условия со­держания вируса, но сам факт нелегитимного (без разрешения ВОЗ) сохранения вируса вынуждает думать о возможности его использования в биотер­рористических целях.
По-видимому, вероятность утечки виру­са оспы из двух сохраняющихся в профильных, сотрудничающих с ВОЗ центрах России и США практически равна нулю (С. С. Маренникова, 2003). Между тем судьба этих коллекций стала предметом международной дискуссии о целесообразности их
407
сохранения. Противники сохранения вируса ука­зывают на огромную глобальную эпидемиологиче­скую опасность утечки вируса из сохраняющихся коллекций. Сторонники полагают, что уничтоже­ние этого уникального биологического объекта может необратимо лишить науку потенциальных возможностей, которые в настоящее время не мо­гут быть даже оценены в полной мере. Из-за отсут­ствия согласия по этому вопросу несколько раз откладывалась намечавшаяся дата уничтожения запасов вируса. Имелось решение ВОЗ об уничто­жении коллекции вируса оспы не позднее 2002 г. Однако впоследствии было решено воздержаться от выполнения этого решения.
Во-вторых, как известно, после объявления планеты Земля свободной от натуральной оспы ВОЗ рекомендовала прекратить иммунизации про­тив этой инфекции, что и было сделано в 155 стра­нах мира начиная с 1983 г. При этом были отмене­ны как первичная вакцинация в младшем возрасте, так и ревакцинация взрослых. В результате все по­коление людей, родившихся после 1983 г., совер­шенно не обладает специфическим иммунитетом против натуральной оспы, лица же более старшего возраста, по-видимому, относительно защищены от вируса, однако степень этой защиты не извест­на, поскольку ревакцинация их в декретированные сроки не проводилась.
Эта проблема имеет и некоторые негатив­ные аспекты. Прежде всего следует напомнить, что в последние годы XX — начале XXI в., когда напуганные «почтовым терроризмом» с исполь­зованием в качестве оружия Вас. апЛгаЫз в октябре — ноябре 2001 г. власти США решили начать мас­совую вакцинацию армии против натуральной оспы, они столкнулись с проблемой повышенной реактогенности имеющейся противооспенной вакцины. Вследствие этого постликвидационный период США почувствовали себя беззащитными
408
против возможных террористических актов с ис­пользованием в качестве оружия вируса натураль­ной оспы. Впрочем, очевидно, что это проблема не только США. Остро встала задача разработки оспенных вакцин нового поколения, сочетающих достаточную эффективность с высокой безопас­ностью, а также специфических диагностикумов, иммуноглобулинов, активных в отношении оспы химиопрепаратов и т.п.
Необходимо также отметить как негативное явление повсеместное отсутствие настороженно­сти по отношению к натуральной оспе со стороны медицинского персонала, утерю ими соответству­ющих навыков и т.д.
В-третьих, фактором, заставляющим сохра­нять настороженность в отношении оспы, являет­ся относительно широкое распространение в при­роде родственных ортопоксвирусов животных, отдельные представители которых (например, ви­русы африканских песчанок и оспы верблюдов), будучи апатогенными для человека, по структуре некоторых частей генома и биологическим свой­ствам очень близки к вирусу натуральной оспы (С. С. Маренникова, Щелкунов, 1998; Douglass, Dumbell, 1994).
К этому непосредственно примыкает про­блема потенциальной опасности так называемой оспы обезьян.
В августе 1970 г. на территории Демократи­ческой Республики Конго (бывшего Заира) откры­та ранее неизвестная болезнь человека, вызванная вирусом оспы обезьян и протекающее клини­чески сходно с натуральной оспой.
Возбудителем оспы обезьян является вирус Monkeypox, относящийся к семейству поксвирусов (Poxviridae), подсемейству поксвирусов позвоноч­ных (IChordopoxvirinae), роду ДНК-содержащих орто­поксвирусов (Orthopoxvirus). В отличие от вируса натуральной оспы, вирус оспы обезьян не развива-
409
ется в культуре почечной ткани эмбрионов свиней, что позволяет различать эти вирусы.
Вирус оспы обезьян впервые был выделен в 1958 г. от обезьян с пустулезной сыпью, вид и лока­лизация которой напоминали соответствующие признаки при натуральной оспе у людей.
Первое достоверное сообщение о выделении вируса оспенной группы от орангутангов относит­ся к 1949 г.: болезнь наблюдалась в зоологическом саду Джакарты во время вспышки натуральной оспы в городе. Поскольку в момент выделения этого вируса еще не существовало методов дифференци­рования вирусов оспенной группы, а выделенный штамм не сохранился, нет убедительных данных о том, каким из вирусов была вызвана эта вспыш­ка среди приматов — вирусом натуральной оспы, оспы обезьян или каким-либо другим вирусом этой группы.
До 1970 г. в Европе (Дания, Франция, Нидер­ланды) и США было отмечено, по крайней мере, 10 вспышек этого заболевания среди лаборатор­ных обезьян, завезенных из Индии, Сингапура, Ма­лайзии и Филиппин.
За период, прошедший с момента регистра­ции первого случая заболевания человека, при­чиной которого явился вирус обезьяньей оспы, не удалось выявить заболеваний оспой у обезьян, жи­вущих в естественных условиях. В лесах Западной и Центральной Африки вблизи от тех населенных пунктов, где были зарегистрированы заболевания людей, вызванные вирусом оспы обезьян, были отловлены и исследованы сотни обезьян. Резуль­таты серологических исследований показали, что в этом районе ортопоксвирусные инфекции цир­кулируют среди различных видов животных, осо­бенно у СегсорНЬесия, а также других видов обезьян, грызунов, кроликов, птиц. Антитела к специфиче­скому антигену обезьяньей оспы обнаружены в сы­воротках нескольких обезьян, однако вирус оспы
410
обезьян не был обнаружен ни в одном из образцов материала, подобно человеку, заражаются лишь случайно. Истинным же резервуаром вируса в при­роде признаны африканские белки Ритъсшгиз фр., НеИоьсшгш 5рр.
С 1970 по 1981 г. в зоне влажных тропических лесов Западной и Центральной Африки (Конго, Ли­берия, Нигерия, Кот-д’Ивуар, Сьерра-Леоне) был ди­агностирован 51 случай оспы обезьян у человека. Вспышки оспы обезьян в Конго отмечались среди сельских жителей также в 1981-1986 гг. (219 случа­ев) и 1996-1997 гг. (151 случай), спорадические же случаи отмечаются ежегодно. В ряде случаев был обнаружен вирус — возбудитель заболевания, в других случаях диагноз ставили на основании се­рологических данных.
Клиника обезьяньей оспы по виду и локали­зации сыпи, особенностям ее развития и другим проявлениям весьма сходна с таковой при нату­ральной оспе. Разнообразие клинических форм связано, по всей вероятности, со степенью имму­нитета и другими индивидуальными особенно­стями организма больного. Как и при натуральной оспе, клинические формы обезьяньей оспы по тя­жести течения болезни могут быть разделены на три группы: тяжелые, средней тяжести и легкие (в зависимости от характера высыпаний, степени по­ражения кожных покровов, интоксикации и дру­гих проявлений болезни).
Заболевание начинается остро с появления озноба и нарастания температуры тела до 39-40 °С. Из ранних симптомов отмечается слабость, боль в пояснице, головная боль, головокружение, иногда рвота, потеря аппетита. Начиная с 3-4-го дня при некотором снижении температуры тела появляет­ся сыпь, вначале на голове, лице и кистях рук, ко­торая в последующем распространяется на тулови­ще. Одной из характерных особенностей сыпи при обезьяньей оспе является ее центробежная (как и
411
при натуральной оспе) распространенность и сим­метричность, с высыпаниями на коже ладоней и стоп. Сыпь на теле больного проходит следующие стадии: макула — папула — везикула — пустула — язва — корочка — рубец (менее выраженный, чем при натуральной оспе). В 90% случаев болезнь про­текает в легкой форме, однако, по данным Центра по контролю заболеваемости (США), летальность может доходить до 10%, что лишь в 3 раза меньше показателей натуральной оспы.
Особенностью обезьяньей оспы у человека в прошлом являлось то чрезвычайно важное об­стоятельство, что даже среди тесно общавшихся с больными людьми лиц болезнь, как правило, не распространялась. Лишь в 4 случаях были описа­ны повторные заболевания в семьях в промежутке между 9-м и 17-м днем после первого заболевания.
В 1985 г. в нашей монографии «Эпидемиоло­гические аспекты международной миграции на­селения» говорилось о наличии потенциальной возможности увеличения эпидемиологической значимости оспы обезьян, заболевания людей кото­рой в то время носили локальный и спорадический характер. Но вот спустя почти 20 лет после этого, в мае 2003 г. в 8 штатах Среднего Запада США возник­ла вспышка оспы обезьян, охватившая около 20 че­ловек. Вирус был завезен с экзотическими гамбий­скими, или хомяковыми, крысами из Африки. От них заразились американские грызуны — луговые собачки, или собаки прерий, распространенные в США в качестве декоративных животных. Они-то и стали источниками возбудителя инфекции для лю­дей. Настораживает тот факт, что были отмечены эпидемические цепочки, насчитывавшие 4,5 по­следовательности передачи вируса и более.
Следует, однако, указать, что в Научном центре вирусологии и биотехнологии «Вектор» (Кольцово, Новосибирск) была проведена полная расшифровка генома обезьяньего вируса и уста-
412
новлено, что он не является предшественником оспы человека. Однако геном ортопоксвирусов характеризуется гипермутабельностью, поэтому нельзя исключать возможность повторения эволю­ционного пути, который когда-то уже был пройден этими вирусами при формировании возбудителя натуральной оспы. В связи с этим приходится с тревогой следить за ранее не бывшей очевидной, но становящейся все более реальной возможно­стью адаптации вируса оспы обезьян к механизму передачи от человека к человеку.
Поскольку возбудители оспы обезьян и на­туральной оспы родственны, противооспенная вакцина, прививка которой до 1977 г. была обяза­тельной, по-видимому, надежно защищала от всех вирусов этой группы. После отмены вакцинации лица до 30 лет не обладают иммунитетом ни про­тив натуральной оспы, ни против оспы обезьян (возможно, лишь за исключением эндемичных районов, где местное население может обладать природным иммунитетом против циркулирующе­го там вируса оспы обезьян).
В силу этих обстоятельств возможные эво­люционные изменения упомянутых вирусов, в частности появление или усиление их патогенно­сти для человека, приближающие их к вирусу нату­ральной оспы, должны быть объектом системати­ческого эпидемиологического мониторинга.
Объективности ради можно также приве­сти (не бесспорное) мнение М.В. Супотницкого (2000), согласно которому ВИЧ-инфекция, так же как и натуральная оспа, всегда была эндемической в Африке южнее Сахары. При этом высокая смерт­ность от оспы, приводившая к массовой гибели ВИЧ-инфицированных, препятствовала распро­странению ВИЧ. Противооспенная же иммунопро­филактика, а затем и ликвидация оспы обусловили выживание ВИЧ-инфицированных и последую­щую активацию распространения ВИЧ в эндемич-
Глобальная эпидемиология ~
413
ном регионе, а международные миграционные процессы затем привели к развитию пандемии ВИЧ-инфекции.
Таким образом, 30 лет спустя после ликви­дации натуральной оспы современная эпидемио­логическая ситуация характеризуется, с одной стороны, отсутствием в мире оспы, но с другой — сохранением угрозы ее возврата в том или ином ва­рианте. В этих условиях возникает необходимость быть готовыми к возможному внезапному возвра­щению этой особо опасной инфекции.
Такая ситуация диктует необходимость наличия четкой системы эпидемиологического надзора, способной обеспечить наиболее раннее распознавание первых случаев заболеваний с ла­бораторной верификацией диагноза, оперативное оповещение о них, немедленное развертывание противоэпидемических мероприятий. В качестве превентивной меры должно быть рассмотрено проведение экстренной селективной вакцинации населения из групп повышенного риска зараже­ния, не имеющего противопоказаний к иммуни­зации.
Блестящая победа над натуральной оспой позволила сосредоточить внимание мировой ме­дицинской общественности на полиомиелите.
В 1985 г. Панамериканская организация здравоохранения (ПАОЗ) выступила с инициати­вой ликвидировать полиомиелит на американском континенте к 1990 г.
В мае 1988 г. 41-я сессия ВАЗ поставила цель глобальной ликвидации полиомиелита — вто­рой после ликвидации натуральной оспы инфек­ции. В этом году в мире было зарегистрирова­но 352 510 случаев заболеваний полиомиелитом (В.М. Болотовский, 1993; Г.П. Облапенко, 1995, 2001;
В. А. Грачев, 2001, 2003; и др.).
Основными предпосылками провозглаше­ния программы Глобальной ликвидации полно-
414
миелита (как и других инфекций, управляемых средствами иммунопрофилактики) явились осо­бенности эпидемиологии этой инфекции и нали­чие определенных организационных и научно­технических предпосылок:
— полиомиелит — антропонозная инфекция, т.е. его возбудитель передается от человека к чело­веку и не имеет резервуара в окружающей среде;
— возбудитель, мутируя, резко не меняет свои ан­тигенные свойства;
— инфекция оказывает существенное влияние на здоровье человечества, что определяет полити­ческую волю всех национальных правительств мира к ее ликвидации и оправдывает финансо­вые издержки на реализацию программы ликви­дации;
— имеется вакцина, пригодная для массового при­менения, создающая длительный и стойкий поствакцинальный иммунитет (В. К. Ткаченко, 2001).
В мире существовала полиомиелитная вак­цина, созданная Д. Солком, основанная на инакти­вации дикого полиовируса формалином (ИПВ).
Между тем фундаментальные исследования, проведенные в бывшем СССР под руководством М. П. Чумакова, показали эффективность и безопас­ность оральной живой полиомиелитной вакцины из штаммов А. Себина (ОПВ), а затем легли в осно­ву разработки технологии широкомасштабного производства этой вакцины (1961). Многогранные исследования по проблеме полиомиелита были проведены коллективом, возглавляемым А. А. Смо- родинцевым (1963). Большой вклад в изучение эпи­демиологической эффективности вакцины внесли С.Г. Дроздов (1961), В.А. Грачев (1961), М.К. Вороши­лова (1966) и другие отечественные исследователи.
В кратком изложении основные вехи про­граммы глобальной ликвидации полиомиелита вы­глядят следующим образом.
415
В 1989 г. в мире было зарегистрировано око­ло 26 000 случаев полиомиелита. 39-я сессия ЕРБ ВОЗ одобрила цель ликвидировать полиомиелит к 2000 г.
В 1990 г. Всемирная встреча по проблемам детства в Нью-Йорке одобрила цель ликвидации полиомиелита на Земле. В ВОЗ за год поступили со­общения о 25 000 случаев полиомиелита.
В 1991 г. число зарегистрированных случа­ев полиомиелита снизилось до 13 500. Появились зоны, свободные от полиомиелита, включая Ти­хоокеанский регион, страны Южной и Восточной Африки. Северную Африку, Средний Восток и За­падную Европу. Последний случай полиомиелита на американском континенте был зафиксирован у 3-летнего мальчика в Перу.
В 1992 г. было отмечено небольшое увели­чение числа больных в мире вследствие роста за­болеваемости в Индии на 45%. ВОЗ приняла мо­дифицированный план действия для ликвидации полиомиелита, предусматривающий более актив­ное участие политических деятелей, увеличение финансирования и улучшение системы эпидемио­логического надзора.
В 1993 г. в мире было зарегистрировано око­ло 10 500 случаев полиомиелита. В Канаде обнару­жен дикий полиовирус, завезенный из Нидерлан­дов, однако случаев паралитических заболеваний не выявлено.
Вспышки полиомиелита в Азербайджане, ре­спубликах Центральной Азии, Намибии, Пакиста­не, Судане и Узбекистане.
В январе 1994 г. во время проведения кампа­ний массовой иммунизации в Китае вакцинирова­но 83 млн детей в возрасте до 4 лет.
Европейский и Восточно-Средиземно­морский регионы ВОЗ разработали программу МЕКАКАР, и 29 августа Международная комиссия сертифицировала ликвидацию полиомиелита в ,
416
Западном полушарии (т. е. в регионе Северной и Южной Америки).
За год в мире было зарегистрировано менее 9000 случаев полиомиелита (75 % из них пришлось на Бангладеш, Индию и Пакистан).
В феврале 1995 г. в Женеве впервые собралась Международная комиссия по сертификации лик­видации полиомиелита. Во время национальных дней иммунизации в мире было вакцинировано 300 млн детей — около 50% всех живущих на пла­нете детей в возрасте до 5 лет.
В 1995 г. наблюдались вспышки полиомиели­та в Чечне, Намибии, Пакистане и Заире. Число за­регистрированных случаев полиомиелита умень­шилось до 7000 (снижение на 80% по сравнению с 1988 г.). В Китае было зарегистрировано менее 200 случаев полиомиелита, в т.ч. только один слу­чай, обусловленный диким вирусом (завоз из Бир­мы). Всего лишь за 5 лет до этого в стране было вы­явлено 5000 случаев полиомиелита.
В 1996 г. рекордное число детей было вакци­нировано во время национальных дней иммуни­зации (400 млн — почти ‘Д всех детей в возрасте до 5 лет). В декабре в Индии за один день было им­мунизировано 118 млн детей — это самая крупно­масштабная акция, проведенная когда-либо одной страной. В Албании возникла вспышка полиомие­лита, которая распространилась в Грецию и Фе­деративную Республику Югославии. В Канаде был обнаружен завозной штамм дикого полиовируса с индийского субконтинента. Случаев паралитиче­ского полиомиелита не выявлено. В 1996 г. в мире было зарегистрировано 3755 случаев полиомиели­та — минимально рекордное число за все годы на­блюдений.
В 1997 г. в Европейском регионе зарегистри­ровано 7 случаев полиомиелита.
В 1998 г. возникла вспышка полиомие­лита в Турции. Начато совместное совещание
417
представителей Европейского и Восточно­Средиземноморского регионов ВОЗ по предупре­ждению заноса вируса полиомиелита из-за рубежа.
В ноябре 1999 г. была отмечена первая годов­щина со дня регистрации последнего эндемичного случая полиомиелита в Европейском регионе. Про­ведена оценка качества надзора за острыми вялыми параличами (ОВП) во всех странах, принимавших участие в операции МЕКАКАР.
В 2000 г. Международная комиссия серти­фицировала Запад но-Тихоокеанский регион как свободный от полиомиелита. В этом же году 50-я сессия Европейского регионального Комитета ВОЗ одобрила план мероприятия по сертификации и процесс лабораторного учета диких полиовирусов в Европейском регионе.
В 2001 г. зарегистрировано два случая заноса дикого полиовируса в Европейский регион. В мире зарегистрировано самое низкое число случаев по­лиомиелита за всю историю этой инфекции — 483.
В 2002 г. осуществлена сертификация Ев­ропейского региона ВОЗ как территории, свобод­ной от полиомиелита (Г.П. Облапенко, 1995; Global Eradication of Poliomielitis, 2001).
Количество стран, где продолжается цир­куляция дикого полиовируса, ежегодно сокраща­лось. Если в 1988 г. их было 125, то к концу 2005 г. осталось всего 4: Индия, Пакистан, Афганистан, Нигерия. Эти страны в основном характеризуются высокой плотностью населения, высоким уровнем рождаемости, низким охватом иммунизацией, а некоторые районы и низким уровнем санитарных условий жизни населения.
В связи с этим сохраняется угроза заноса ди­кого полиовируса на свободные от него территории. Так, полиовирус из Нигерии в 2003 г. был завезен в восемь соседних стран, а в 2004 г. — в одиннадцать. Отмечен случай проникновения полиовируса из западного штата Индии Уттар Прадеш в свободные
418
от него штаты страны. По оперативным данным штаб-квартиры ВОЗ, на 21 декабря 2004 г. в мире было зарегистрировано 1113 случаев полиомиели­та, вызванных диким вирусом, вт.ч. 179 — завозные в 11 странах.
Тем не менее ВОЗ должна отметить впечатля­ющие результаты кампании по глобальной ликви­дации полиомиелита: к концу 2000 г. уровень забо­леваемости полиомиелитом в мире был снижен на 99%, т.е. с 350 тыс. до 1918. Три региона ВОЗ, вклю­чающие 134 страны, зоны и территории с населе­нием более 3 млрд человек, были сертифицирова­ны международными комиссиями как свободные от полиомиелита.
Между тем на этапе постсертификации и поддержания статуса территорий, свободных от полиомиелита, приобретают особую противоэпи­демическую актуальность все элементы эпидемио­логического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами (ОВП). К ним относятся:
— поддержание на высоком уровне показате­лей своевременного охвата законченной вакцина­цией против полиомиелита детей в декретирован­ные национальным календарем сроки;
— активное выявление и вирусологиче­ское обследование не менее одного случая ОВП на 100 тыс. детей в возрасте до 15 лет на всех террито­риях;
— соблюдение показателей качества актив­ного и адекватного эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП, включая качество сбора и доставки проб, а также соблюдение сроков виру­сологического исследования материала в аккреди­тованных ВОЗ лабораториях;
— соответствие деятельности региональных центров требованиям биологической безопасно­сти работы, предъявляемым ВОЗ;
— активный поиск и своевременное выявле­ние возможной циркуляции дикого или антиген-
419
измененных вариантов вакцинных полиовирусов с лабораторным обеспечением исследования ма­териала от больных энтеровирусной инфекцией, здоровых детей из групп риска (домов ребенка, ста­ционаров), а также материалов из объектов окру­жающей среды (сточных вод).
Между тем в постликвидационном (постсер­тификационном) периоде выявлен ряд проблем, пути решения которых пока остаются окончатель­но не определенными (В. Б. Сейбель, 2002). .
Прежде всего, вирус полиомиелита спосо­бен циркулировать среди населения, не обязатель­но вызывая клинически выраженное заболевание (соотношение паралитических и инаппаратных форм инфекции колеблется от 1:100 до 1:1000 и бо­лее). Поэтому задача доказать наличие или отсут­ствие циркуляции полиовируса после его заноса на огромные, подчас густо населенные территории может явиться очень трудно решаемой. Для реше­ния этой задачи ВОЗ рекомендует осуществление постоянного мониторинга фекально-бытовых сто­ков в целях поиска возбудителя инфекции, скрыто циркулирующего в природе (особенно в результате неконтролируемого завоза из эндемичных стран или утечки через лаборатории и цеха по производ­ству ИВП).
Еще более существенными оказались про­блемы, связанные с дальнейшим использованием ОПВ.
Во-первых, при использовании в качестве средства ликвидации инфекции живой ОПВ, со­держащей три типа полиовируса, наблюдается вы­деление вакцинного полиовируса из привитого организма в окружающую среду с последующей циркуляцией его среди окружающих.
Во-вторых, не было учтено, что вакцинный вирус сохраняет патогенность, хотя и со снижен­ной нейровирулентностью. Через несколько пас­сажей через неиммунные организмы вирулентные
420
свойства вируса могут повышаться, и он обретает способность вызывать тяжелые паралитические заболевания. При этом отсутствуют достоверные данные о возможной длительности циркуляции вакцинного вируса среди населения и в окружаю­щей среде. Не случайно в разных странах было от­мечено возникновение подобных вакциноассоции­рованных случаев паралитического полиомиелита (ВАПП) (речь идет о циркуляции полиовирусов, имеющих вакцинное происхождение — ПВВП). Не исключается также опасность циркуляции виру­сов, выделяемых хроническими носителями ПВВП, страдающих иммунодефицитом (иПВВП).
Подтверждением возможности и опасно­сти длительной циркуляции вакцинного виру­са служит вспышка, вызванная циркулирующим ПВВП, в Доминиканской Республике в июле — ноя­бре 2000 г. Тогда заболело 19 человек в возрасте от 9 мес. до 21 года. Среди заболевших 14 человек не были привиты, а 5 привиты неадекватно. У 7 боль­ных был выделен вирус полиомиелита типа 1. Было выявлено 97 % генетической структуры, сходной с ним (в норме более 99,5%). Как считают авторы со­общений, вакцинный штамм восстановил нейрови­рулентность, характерную для типичного дикого вируса типа 1. Различия в нуклеотидной последо­вательности изолятов дали основание предполо­жить, что вирус циркулировал около 2 лет в районе, где уровень охвата вакцинацией был очень низким. Следствием этого явились генетические измене­ния, выразившиеся в реверсии нейровирулентно­сти (Weekly Epidemiological Record, 2001).
Глобально на долю ВАПП ежегодно прихо­дится 250-500 случаев заболевания. Данная стати­стика основана на данных о 2-4 случаях возникно­вения ВАПП на 1 млн новорожденных в год.
Вспышка, вызванная циркулирующим ПВВП, произошла на Филиппинах в 2001 г., когда паралич возник у 3 детей, а результатом вспышки на Мада-
421
гаскаре в 2002 г. стало 4 случая детского паралича. Ретроспективный анализ образцов также свиде­тельствовал о циркуляции ПВВП в Египте в период с 1988 по 1993 г. (30 случаев). Штаммы возбудителя, родственные типу 2 вакцинного вируса (93-96%), в нуклеотидной последовательности были идентич­ны. Хотя инфекции, связанные с циркулирующим ПВВП возникают значительно реже, чем ВАПП, он способен вызывать тяжелые вспышки полиомие­лита в группах населения, недостаточно охвачен­ных вакцинацией.
Существует риск того, что иПВВП также мо­жет распространиться на население. Число таких носителей чрезвычайно мало: зарегистрировано всего 19 человек, из которых лишь двое продолжа­ют оставаться выделителями вируса. Следует, од­нако, отметить, что вторичная передача полиови­руса от таких лиц другим людям отмечена не была (Weekly Epidemiological Record, 2003).
Подобные, не предвиденные ранее обстоя­тельства обусловили актуальность стратегии и так­тики постепенного прекращения (использования) ОПВ в постликвидационный период.
Существует мнение, что для освобождения от вируса полиомиелита вакцинного происхождения в постликвидационный период необходимо будет применять вначале смешанную схему иммуниза­ции: 2 дозы ИПВ на первом году жизни и ОПВ — на втором, затем полностью отказаться от использо­вания живой вакцины (В. А. Грачев, 2003; и др.).
Между тем, несмотря на то что в соответ­ствии со стратегией ВОЗ вакцинация препаратами, содержащими живой вирус полиомиелита, должна продолжаться, по крайней мере, до того момента, как передача полиовируса будет прекращена в гло­бальном масштабе, целый ряд свободных от полио­миелита стран пришли к выводу, что риск возник­новения паралитического полиомиелита в связи с продолжающейся плановой иммунизацией ОПВ,
422
выше, чем риск импортированной из эндемич­ных стран, производственной или лабораторной утечки дикого полиовируса. Соответственно в не­которых из этих стран было предложено перейти на вакцинацию ИПВ как безопасную и эффектив­ную альтернативу для плановой иммунизации, ис­пользуя два подхода: а) полная замена ОПВ на ИПВ; б) комбинированная схема ИПВ/ОПВ, при которой за 1-3 дозами ИПВ будут следовать 2-3 дозы ОПВ.
ВОЗ, однако, считала недостаточным тот уровень защиты, который ИПВ способна обеспе­чить при использовании в рамках существующей схемы расширенной программы иммунизации ВОЗ (РПИ) в плане ограничения распространения диких полиовирусов после импортирования или появления циркулирующего ПВВП. Кроме того, ИПВ поставляется, как правило, в комбинации с другими вакцинами в монодозной расфасовке, что представляет проблему в отношении соблюдения условий холодовой цепи и хранения. Также неиз­вестно, может ли быть вакцина интегрирована в су­ществующий календарь вакцинации ВОЗ/РПИ.
ВОЗ решила, что пока достаточно данных для принятия информированных долгосрочных поли­тических решений в отношении введения ИПВ для плановой иммунизации. Особенно это касается развивающихся стран тропического пояса (Weekly Epidemiological Record, 2003).
При этом ВОЗ особенно не рекомендовала полный переход на ИПВ или даже комбинирован­ное использование ИПВ/ОПВ в любой из следую­щих стран:
— развивающиеся страны тропического пояса;
— где до недавнего времени имели место или про­должают регистрироваться случаи полиомиели­та либо имеющие тесный контакт с такими стра­нами;
— где вакцинация проходит по схеме ВОЗ/РПИ (т. е. вакцины вводятся в возрасте б, 10,4 нед.);
423
— где охват плановой вакцинацией составляет 90 % от охвата АКДСЗ.
Все изложенные выше обстоятельства дают основание утверждать, что программы глобальной ликвидации и натуральной оспы предварительно не учитывали проблемы, способные возникнуть в постликвидационный период, способные в зна­чительной мере омрачить успехи, достигнутые в борьбе за ликвидацию этих инфекций.
Опыт реализации программы глобальной ликвидации полиомиелита лег в основу предло­женной ВОЗ инициативы ликвидации кори. В от­личие от полиомиелита, корь до такой степени не щадила никого, что число родившихся и болевших этой инфекцией было одинаковым. Многочислен­ные осложнения, которые вызывала корь (в первую очередь, поражение мозга и легких), были посто­янной причиной высокой смертности. По данным ВОЗ, в довакцинальный период в мире ежегодно за­болевало корью от 135 до 140 млн детей, из которых 5-7 млн умирало.
При этом следует напомнить, что Всемирная ассамблея здравоохранения еще в 1989 г. и Совеща­ние глав государств по детскому здравоохранению в 1990 г. поставили задачу снижения заболеваемо­сти смертности от кори соответственно на 90 и 95% по сравнению с довакцинальным периодом (КТ. СШв Щ а1., 1991). В рамках Расширенной про­граммы иммунизации были выдвинуты дополни­тельные задачи: достижение охвата вакцинацией на первом году жизни не менее 90 % детей на уровне стран, регионов, районов и снижение летальности кори до уровня менее 1 % во всех странах.
Хотя ни одна из этих целей в глобальном масштабе достигнута не была, тем не менее к кон­цу 1995 г. примерно в ²Д стран-членов ВОЗ заболе­ваемость корью снизилась на 90% и примерно в '/, стран мира смертность от кори сократилась на 95 % и более.
424
В 1994 г. Американский регион первым про­возгласил своей целью ликвидацию кори к 2000 г. В 1998 г. еще два региона поставили задачу лик­видации кори: Европейский регион к 2007 г. и Восточно-Средиземноморский — к 2010 г. Глобаль­ную ликвидацию кори планируется осуществить к 2010-2020 гг. как задачу в рамках программы ВОЗ «Здоровье для всех».
В последнее десятилетие XX в. корь была элиминирована во многих странах Америки, ряда европейских (Скандинавские страны, Великобри­тания и др.) и восточно-средиземноморских стран. Тем не менее страны Африки и Азии продолжают оставаться эндемичными по кори.
Вакцинация ежегодно предупреждает в мире около 80 млн случаев заболевших и более 5 млн случаев смерти. Вместе с тем, поскольку охват