В последние десятилетия стали расхожими и постоянно употребляемыми такие определе­ния инфекционных болезней, как новые, возвраща­ющиеся, внутрибольничные, оппортунистические и др. Чаще всего каждую из этих групп инфекцион­ных болезней рассматривают изолированно, ино­гда включают в некий список актуальной инфек­ционной патологии (что можно найти и в наших работах). Между тем мы не встречали в литературе попыток построить классификацию инфекцион­ных болезней для характеристики эпидемиологи­ческой ситуации, в основу которой был бы положен некий единый классификационный признак (как известно, наличие такого единого признака явля­ется обязательным условием всякой научно обо­снованной классификации).
Необходимость такой классификации оче­видна, поскольку она даст возможность, во-первых, объективно оценить эпидемиологическую струк­туру инфекционной патологии в изучаемых обсто­ятельствах места и времени и наметить прогноз ее развития, а во-вторых, сформулировать перечень, масштабы и очередность мероприятий, необходи­мых для успеха в борьбе как с каждой из классифи-
170
кационных групп инфекционных болезней, так и с инфекционной патологией в целом.
Как известно, в основу любой традицион­ной эпидемиологической классификации положен механизм передачи ее возбудителя. В отличие от этого, дифференцирующим признаком при по­строении предлагаемой классификации являет­ся значимость инфекции. В последние годы для оценки значимости инфекционной болезни, в т.ч. и в глобальном масштабе ВОЗ, активно использует­ся английский термин «burden» (англ, burden — тя­жесть, груз, бремя; нагрузить, обременить), обозна­чающий ущерб, который инфекционная болезнь наносит обществу и, следовательно, значимость ее для жизни общества.
Между тем ни общепринятого определе­ния этого понятия, ни признанных критериев для определения степени этой «нагрузки» не существу­ет. Имеют место лишь дискуссии на тему, следует ли использовать в этих целях уровень смертности от данной болезни, либо экономический ущерб, кото­рый она способна наносить в связи с ее клинико­эпидемиологическими свойствами, либо риск здо­ровью населения, связанный с распространением данной болезни, либо какой-либо иной.
В связи с этим нам представляется целесоо­бразным использование комплексного показателя социально-экономической значимости болезни.
Уровень социально-экономической зна­чимости инфекционных болезней в изучаемых условиях места и времени может явиться одним из критериев их дифференциации. Социально­экономический анализ в эпидемиологии призван оценить не только значимость инфекционных бо­лезней, но и эффективность мер борьбы с ними. По определению И.Л. Шаханиной (1982), показатель социально-экономической значимости инфекци­онной болезни является мерой отрицательного влияния ее на здоровье населения и экономику. Со-
171
гласно социально-экологической концепции, по­казатели социально-экономической значимости являются своеобразным индикатором взаимодей­ствия подсистем и элементов эпидемического про­цесса на его соцэкосистемном уровне.
Отправным моментом при выработке И.Л. Шаханиной и соавт. (1982) методического ап­парата оценки социально-экономической значимо­сти инфекционной болезни являются ее клинико­эпидемиологические особенности, поскольку именно степень их выраженности формирует раз­личия социальной и экономической значимости отдельных нозологических форм инфекционных болезней.
Социальная значимость. При определе­нии показателей социальной значимости (в силу невозможности конкретной оценки абсолютной величины ущерба здоровью и обществу, наноси­мого той или иной болезнью) оправдано опреде­ление степени относительного «сдвига» каждой нозологической формы, по сравнению со «средней инфекционной болезнью». Сумма полученных та­ким образом параметров («сдвигов») составляет агрегированную относительную величину соци­ального ущерба на 1 случай заболевания. Для оцен­ки социальной значимости болезни для данного населения в изучаемый период времени величину социального ущерба от одного случая перемножа­ют на интенсивный показатель заболеваемости (на 100 000 населения).
Среди используемых для расчета показате­ля социальной значимости болезни параметров сезонность и возрастная заболеваемость характе­ризуют эпидемический процесс на соцэкосистем­ном уровне, тогда как показатели длительности и тяжести течения заболеваний, а также летальности формируются на организменном уровне, характе­ризуя клинические особенности болезни в данной местности в данный период времени.
172
Экономический ущерб. Экономическая значимость инфекционной болезни характеризу­ется экономическим ущербом от всей совокупно­сти заболеваний ею в данных условиях места и вре­мени. Методика расчета учитывает два показателя: средний («стандартный») ущерб, наносимый одним случаем заболевания, и косвенный ущерб, или ущерб в связи с нетрудоспособностью. При этом первый по­казатель включает прямые затраты на проведение отдельных медицинских мероприятий и их ком­плекс (госпитализация, транспортировка боль­ных в стационар, амбулаторно-поликлиническая помощь, эпидемиологическое обследование оча­га, дезинфекционные, дезинсекционные, дерати­зационные мероприятия, медицинский осмотр и экстренная профилактика среди общавшихся с ис­точником возбудителя инфекции лиц). Расчет эко­номических затрат на медицинские мероприятия предполагает перемножение стоимости одного ме­роприятия на кратность ее проведения.
Вторая составляющая ущерба на 1 случай — ущерб в связи с нетрудоспособностью — слагается из двух частей: издержек по социальному страхова­нию (величина пособия на 1 день нетрудоспособ­ности, умноженная на длительность одного случая нетрудоспособности) и издержек национально­го дохода. Последний показатель получают путем умножения величины среднедневного националь­ного дохода от одного работающего (частное от деления национального дохода страны или обла­сти на число фактически отработанных в течение года дней и общее число всех занятых в народном хозяйстве) на среднюю длительность нетрудоспо­собности при данной болезни.
Расчет экономического ущерба в результате смертности от инфекционной болезни основыва­ется на измерении национального дохода, который создали бы умершие (в случае их выздоровления) в предстоящий трудоспособный период. При этом
173
используется следующая информация: длитель­ность предстоящего трудоспособного периода для отдельных возрастных групп (0-19, 20-59, 60 лет и старше), абсолютное число умерших отданной бо­лезни в каждой возрастной группе, национальный доход за период наблюдения, численность населе­ния в трудоспособном возрасте за период наблюде­ния.
Среди экономических исследований в эпи­демиологии следует также назвать анализ «затра­ты — выгоды». Результаты анализа «затраты — выго­ды» («cost — benefit analysis») служат экономическим обоснованием планируемых программ профилак­тики и борьбы с инфекционными (паразитарными) болезнями. Анализ призван ответить на вопрос, ра­ционален ли рассматриваемый вариант програм­мы с экономической точки зрения?
Важно отметить, что в данном случае речь идет не об уровне значимости инфекции, а лишь о ее характере и тенденциях динамики. Социально­экономическая значимость каждой болезни оце­нивается в конкретных условиях места и времени. В связи с этим нахождение той или иной болезни в той или другой классификационной группе не но­сит постоянный характер, но всегда определяется обстоятельствами анализируемой территории и времени, к которому относится проводимый ана­лиз. При изменении упомянутых обстоятельств рассматриваемая инфекционная болезнь может переместиться в иную классификационную груп­пу. Например, холера в странах современной За­падной Европы относится к группе инфекций, не имеющих эпидемиологической значимости, но в случае возникновения эпидемической вспышки она переместится в группу возвращающихся ин­фекций, эпидемиологическая значимость которых возрастает.
Включение той или иной инфекционной болезни в ту или иную квалификационную группу
174
означает не только ее характеристику, но и опре­деляет специфику и масштабы связанных с этой группой мероприятий, в т. ч. в системе эпидемиоло­гического надзора, прогнозирования, профилак­тической и противоэпидемической деятельности.
Нами выделено пять вариантов состо­яния и/или динамики социально­экономической значимости болезни: впервые возникшая, сохраняющаяся, возрастаю­щая, утрачиваемая, отсутствующая.
В зависимости от этого все инфекционные болезни распределяются по указанным группам.
1. Болезни с впервые возникшей значимостью.
1.1. Новые (вновь сформировавшиеся).
1.2. Впервые идентифицированные (ранее су­ществовавшие, но остававшиеся неизвест­ными).
2. Сохраняющие значимость.
2.1. «Классические» массовые болезни, вовсе или слабо управляемые средствами профилак­тики.
3. Увеличивающие значимость.
3.1. «Возвращающиеся».
3.2. Вызываемые условно-патогенными возбуди­телями оппортунистические инфекции.
3.2.1. СПИД-ассоциированные.
3.2.2. Госпитальные.
3.2.2.1. Внутрибольничные.
3.2.2.2. Внебольничные.
3.2.3. Пищевые отравления.
3.3. Природно-очаговые.
4. Утрачивающие значимость.
4.1. Управляемые средствами профилактики.
5. Не имеющие существенной значимости.
Каждая из этих групп может быть диффе­ренцирована и конкретизирована следующим об­разом. Как было указано выше, болезни, ставшие впервые известными и поэтому впервые обнару­жившие свою значимость, можно подразделить на
175
болезни, ранее существовавшие, впервые выявлен­ные.
1. Новые (ранее не существовавшие) инфекции, которые возникли в результате генетических из­менений их возбудителей в сторону обретения ими патогенных для человека свойств (птичий грипп, ВИЧ-инфекция, эшерихиоз £. coli 0157: Н7, холера 0139 и др.).
2. Инфекции, которые не существовали, но впер­вые стали известными в связи с:
— обнаружением инфекционной этиологии болезней, ранее считавшихся неинфекцион­ными (хеликобактериоз, первичный рак пе­чени, первичный рак шейки матки и др.);
— дифференциацией этиологической специ­
фики нозологических форм и вовлечением их из группы одноименных болезней (вирус­ные гепатиты А, В, С, D, Е, G и др.);
— обретением значимости болезни в результа­те-.
а) вторжения человека на территорию при­родных очагов инфекций (геморрагиче­ские лихорадки Ласса, Марбург, Эбола и ДР-);
б) урбанизации (легионеллез, псевдотубер­кулез и др.).
Имеется значительная группа широко рас­пространенных инфекционных болезней, сохра­няющих свою высокую значимость в связи с отсут­ствием или недостаточной эффективностью и/или масштабностью используемых средств и методов управления их эпидемическим процессом. К таким инфекциям относят грипп и другие ОРЗ, ветряную оспу, гепатит А и др.
Следует напомнить, что грипп и другие острые респираторные инфекции в инфекци­онной патологии традиционно доминируют: их удельный вес в России превышает 80-90%. Из общего числа случаев временной нетрудоспособ-
ности от всех болезней на грипп и другие острые респираторные инфекции приходится 95% ин­фекционных болезней.
Серьезного внимания заслуживает группа инфекций, значимость которых в последние деся­тилетия возрастает. Эту группу, как указано выше, мы подразделяем на две подгруппы. В первую вклю­чатся так называемые возвращающиеся инфекции. Это, прежде всего, туберкулез, сифилис и другие инфекции, возбудители которых передаются поло­вым путем, малярия и др.
Вторая группа включает инфекции, вы­зываемые условно-патогенными возбудителями с возросшей патогенностью (оппортунистиче­ские). Эту группу, в свою очередь, можно подраз­делять на четыре подгруппы: внутрибольничные инфекции; внебольничные инфекции; СПИД- ассоциированные, осложняющие его течение (ци- томегаловирусная инфекция, саркома Калоши, пневмоцистоз и др.); пищевые токсикоинфекции и интоксикации (отравления Вас. cereus, Clostridia per- fringeus, клебсиеллез, морганеллез, эрвиниоз, аэро- моноз и др.).
Третьей группой являются природно­очаговые инфекции, сокращение масштабов борь­бы с которыми влечет за собой увеличение их зна­чимости. Среди них клещевой боррелиоз, клещевой энцефалит и др.
Внушает оптимизм очевидная тенденция к снижению значимости ряда инфекционных бо­лезней. Здесь речь идет, прежде всего, об инфекци­ях, эпидемический процесс которых управляется средствами иммунопрофилактики. Этот феномен даже дал основание поставить задачу ликвидации некоторых из них в глобальном масштабе, и эта за­дача либо была уже успешно решена (натуральная оспа), либо решается (полиомиелит, корь и др.).
Наконец, следует упомянуть инфекцион­ные болезни, в современных условиях не имеющие
177

выраженной значимости в связи с отсутствием социально-экологических условий, необходимых для реализации механизма передачи возбудителя (например, брюшной тиф, сыпной тиф, возвратный тиф и др.), высокой эффективностью предприня­тых мер борьбы с ними (например, сибирская язва, бруцеллез, холера и др.).