С целью проведения контроля качества клинической диагностики проводится сравнение заключительных клинических и патологоанатомических диагнозов. Сопоставление двух диагнозов проводится по определенным правилам, известным клиницистам и патологоанатомам.
Понятия «совпадение» или «расхождение» клинического и патологоанатомического диагнозов применимы только для сличения их рубрик «Основное заболевание» (первоначальная причина смерти).
При сопоставлении диагнозов учитывается только тот клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего.
Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности по осложнениям, смертельному осложнению (непосредственной причине смерти), основным сопутствующим заболеваниям, проводится отдельно и представляет собой самостоятельный анализ. При несовпадении этих рубрик расхождение диагнозов не фиксируется, а только указывается дополнительно, например, в клиникоанатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение (или важнейшее сопутствующее заболевание).
Нерубрифицированные диагнозы (без подразделения его на рубрики «Основное заболевание», «Осложнения», «Сопутствующие заболевания») или диагнозы с перечислением нескольких нозологических форм в качестве основного заболевания со знаком вопроса не позволяют провести их сравнение с патологоанатомическим диагнозом, что во всех случаях должно рассматриваться как расхождение диагнозов по II категории (причина — неправильная формулировка или оформление диагноза).
При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сопоставляются все нозологии, указанные в рубрике основного заболевания.
При комбинированном основном заболевании недиагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний или при наличии их клинической гипердиагностики учитывается как расхождение диагнозов.
Нередко на практике можно встретить заключение о совпадении диагнозов в случаях прижизненной гипердиагностики одной из нозологических единиц комбинированного основного заболевания или в случаях, когда одно из сопутствующих заболеваний неверно помещено в клиническом диагнозе в рубрику основного заболевания. При этом совпадение диагнозов обосновывают тем, что несовпадение клинического и патологоанатомического диагнозов непринципиально и формально, оно не играет роли в анализе летального исхода. Это спорное мнение, так как каждый диагноз должен приводить к соответствующему лечению и мог бы нанести вред больному. В этих случаях следует строго следовать требованиям нормативных документов.
В патологоанатомическом диагнозе в сравнении с клиническим может измениться последовательность записи в диагнозе конкурирующих или сочетанных заболеваний (то, которое было на первом месте, перейдет на второе, и наоборот). Этого следует избегать, отдавая предпочтение болезни, которая в большей степени участвовала в танатогенезе, и в случаях совпадения диагнозов оставлять очередность, принятую в заключительном клиническом диагнозе.
Однако если есть убедительная объективная причина для изменения последовательности расположения нозологических единиц в диагнозе, но все они, входящие в комбинированное основное заболевание, совпадают, выставляется совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом эпикризе обосновывается причина изменения структуры диагноза.
Расхождением диагнозов следует считать несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания:

• по ее сущности и наличию (наличие в клиническом диагнозе иной нозологической формы (гипердиагностика), или отсутствие данной нозологической формы (гиподиагностика),
• по локализации (в том числе в пределах одного органа, такого как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка с ее шейкой, почки, поджелудочная железа, сердце и др.),
• по этиологии, характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта — ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние).

Особенно важно по материалам истории болезни (амбулаторной карты) оценить своевременность прижизненной диагностики основного заболевания (или любой нозологической единицы, входящей в состав комбинированного основного заболевания). Нередко бывает, что верный диагноз, указанный в заключительном клиническом диагнозе, выставлен в терминальной стадии болезни, когда лечебные мероприятия были уже невозможны и неэффективны, или даже после смерти больного, при оформлении посмертного эпикриза. Все подобные случаи объединяются термином «поздняя несвоевременная диагностика» заболевания.
Независимо от степени точности заключительного клинического диагноза во всех таких ситуациях выставляется расхождение диагнозов из-за поздней (несвоевременной) диагностики, категория и причины расхождения обсуждаются так же, как и в других случаях расхождений диагнозов.
При расхождениях диагнозов определяются категория (категория диагностической ошибки) и причина расхождения (из группы объективных и субъективных). Не допускается представление врачом-патологоанатомом случаев летального исхода на клинико-экспертные комиссии без заключения о категории и причине расхождения диагнозов, если оно имело место. Без такого заключения протокол патологоанатомического вскрытия (клинико-анатомический эпикриз) считается незавершенным.
Естественно, после клинико-экспертной комиссии, если на ней принято решение, с которым согласился патологоанатом, об изменении категории и причины расхождения диагнозов, эти изменения с их обоснованием вносят как окончательные в протокол вскрытия.
Категория расхождения диагнозов — важная характеристика расхождения диагноза, которая указывает как на объективную возможность (или невозможность) правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания. Мнение о той или иной категории расхождения диагнозов, несмотря на четкие определения этих категорий, нередко является субъективным мнением патологоанатома, и важно уметь аргументированно отстоять свою точку зрения на клинико-экспертной комиссии. Из практики работы клинико-экспертных комиссий разных уровней видно, что в последние годы существует устойчивая тенденция к росту расхождений диагнозов по I категории и значительному снижению — по III, что вряд ли доказывает улучшение оказания лечебно-диагностической помощи [21— 24].
/ категория расхождения диагнозов — в данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен, и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном лечебном учреждении на исход болезни.
Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективны. В таких случаях, когда больной ранее наблюдался в других медицинских учреждениях, важно передать материалы вскрытия и клинико-экспертной комиссии в эти учреждения для разбора там данного летального исхода (категория расхождения диагноза для медицинских учреждений, ранее наблюдавших больного, при этом обычно меняется на II или даже на Ш категорию).
If категория расхождения диагнозов — правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Таким образом, часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием объективных трудностей диагностики (но не переводится при этом в I категорию), а часть — субъективных причин.
/// категория расхождения диагнозов — правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению (терапевтическому, хирургическому), что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Причины диагностической ошибки при расхождении диагнозов по III категории также могут быть как объективными, так и субъективными.
Кроме категории расхождения диагнозов, обязательно указывается причина расхождения (одна из объективных или субъективных).
В последнее время используют несколько вариантов классификации причин расхождений диагнозов и их определений, что нередко размывает четкость формулировок и ведет к субъективности принятия решений. Целесообразно вернуться к первичным и четким формулировкам и ограничить перечень причин расхождения [23, 41]. Кроме того, применение различных перечней и определений не позволяет сравнивать результаты оказания медицинской помощи в разных лечебных учреждениях.
Приводим наиболее общепринятый перечень причин расхождения диагнозов, который уже стал обязательным для патологоанатомической службы г. Москвы и крайне желателен для использования в других регионах страны [23].
Объективные причины расхождения диагнозов:

1. Кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания).

Для большинства хронических заболеваний нормативный срок их диагностики в стационаре составляет 3 сут, но для острых заболеваний, особенно требующих экстренной, неотложной интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может длиться от 1 сут до нескольких часов (например, острый аппендицит).

2. Объективная трудность диагностики заболевания, Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данного медицинского учреждения, атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили клиницистам выставить правильный диагноз.
3. Тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания).

Субъективные причины расхождения диагнозов:

1. Недостаточное обследование больного (в данном лечебном учреждении имелись возможности провести необходимое исследование, у больного отсутствовали противопоказания для проведения данного обследования).
2. Недоучет анамнестических данных (если имелась возможность собрать анамнез у больного, у его родственников, запросить данные из прочих медицинских учреждений).
3. Недоучет клинических данных (если они зафиксированы в медицинской документации).
4. Недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования (если они имеются в медицинской документации, даже без их правильной расшифровки, например, ЭКГ или рентгеновского снимка).
5. Недоучет или переоценка заключения консультанта (если имеется запись его заключения в медицинской документации).
6. Неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза (нерубрифицированный клинический диагноз, нозологические единицы неверно указаны в других рубриках из-за недооценки или переоценки их тяжести, использованы неверные термины и др.).

Во всех случаях следует стремиться выделить одну, главную причину расхождения диагнозов. Так, заключение, содержащее несколько причин одновременно либо неверно (сочетание объективной и субъективной причин), либо малоинформативно и крайне затрудняет последующие обобщения и статистический анализ.
Важно еще раз отметить, что каждый клинико-анатомический эпикриз протокола вскрытия должен содержать заключение врача-патологоанатома о факте совпадения или расхождения диагнозов, а также о распознанных или нераспознанных осложнениях (особенно смертельного) и важнейших сопутствующих заболеваниях. Все эти данные относятся к категории врачебной тайны, в связи с чем необходимо в конце эпикриза отдельным абзацем привести заключение о причине смерти больного, заверенную копию которого можно выдать только родственникам по их требованию.
В случае расхождения диагнозов следует указать категорию и причину расхождения, а при совпадении диагнозов, но нераспознанных смертельном осложнении или сопутствующих заболеваниях — причины диагностических ошибок. Это заключение выносится патолого анатомическим отделением на заседание подкомиссии по изучению летальных исходов (ПИЛИ), далее — лечебно-контрольной комиссии (ЛКК) на клинико-анатомическую конференцию, где врач-патологоанатом или заведующий патологоанатомическим отделением представляет аргументированные доказательства данной точки зрения. Допустимо в исключительных случаях, требующих дополнительного клиникоанатомического анализа, выносить на комиссию вопрос о категории и причинах расхождения диагнозов, но не сам факт расхождения или совпадения диагнозов.
Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, комиссией. Несогласие врача-патологоанатома или другого специалиста с заключением комиссии фиксируется в протоколе заседания комиссии, и спорный вопрос для рассмотрения передается в вышестоящую комиссию в соответствии с нормативными документами [23].
Для эффективной работы конференций руководителям и участникам полезно использовать опыт работы «малых групп» и метод «мозговой атаки» для решения поставленных задач. При таком характере работы председатель и участники конференции должны придерживаться общих правил ведения дискуссии, приводимых ниже [6].

1. Группа должна полностью использовать свои профессиональные ресурсы, поэтому главной обязанностью каждого врача является эффективный вклад в общее дело достижения поставленной цели — анализа каждого летального случая, при котором имелось расхождение клинических и патолого-анатомических диагнозов.
2. Каждый участник должен мыслить в плане успеха всей группы, а не личных достижений.
3. Чувствовать реакцию группы, а не свой личный вклад.
4. Уважать коллективную «личность» группы больше, чем личность отдельных ее членов.
5. Контролировать так называемые подрывные элементы в группе, уводящие внимание на побочные вопросы.
6. Успокоиться и подумать, прежде чем вступать в дискуссию.
   
7. Созидать путем участия наравне со всеми, а не «пробиванием» собственных идей.
8. Подводить итоги (этапные, окончательные) для успешного решения задачи.
9. Делиться идеями с группой, не настаивая на своем авторском праве.
10. Выражать свои мысли в форме, понятной и приемлемой для других.
11. Предлагать свои услуги в тех случаях, когда требуется вывести ее из тупикового положения в решении проблемы.
12. Слушать, что говорят другие, а не просто дожидаться паузы, чтобы вставить что-либо свое.
13. Избегать выдвижения предложений, которые не встречают почти никакого отклика в группе (ни положительного, ни отрицательного).
14. Воздерживаться от ненужных повторений, так как это сдерживает общее движение к поставленной цели.
15. Брать на себя ответственность, но не перекладывать ее на других участников конференции.

Выполнение этих рекомендаций будет служить спокойному и профессиональному решению поставленных задач.