Мнение врача-патологоанатом а о танатогенезе, механизме наступления смерти с учетом клинических и морфологических данных излагается в клинико-анатомическом (клинико-патологоанатомическом) эпикризе, содержащем суждение врача о причине смерти. Это чисто профессиональное мнение о конкретном наблюдении может квалифицированно обсуждаться только специалистами медицинского профиля.
В настоящее время практически установились определенные требования к клинико-анатомическому эпикризу, отражающему представления врача- патологоанатома о характере заболеваний, их этиологических, патогенетических и клинических особенностях и причине смерти больного. В нем проводят клинико-анатомические сопоставления, а также оценивают диагностические и лечебные мероприятия, их своевременность и целесообразность, сопоставляют клинический и патологоанатомический диагнозы, а в случаях их расхождения устанавливают причины и категорию расхождения.
Исходя из этого, в клинико-патологоанатомическом эпикризе обычно отражают следующие вопросы:
  • обоснование диагноза основного заболевания;
  • характер осложнений и танатогенеза;
  • анализ проявлений патоморфоза в связи с проводившимся лечением;
  • результаты сличения клинических и патологоанатомических диагнозов основного заболевания и смертельных осложнений;
  • указания на запоздалую диагностику и проведение лечебных мероприятий.

В последние годы появилась необходимость выдачи заключения о причине смерти родственникам умершего. Выдавать копию всей истории болезни или протокола патологоанатомического вскрытия можно только по постановлению судебно-следственных органов. Поэтому целесообразно упорядочить и унифицировать оформление заключения о причине смерти больного в связи с повышением правовых и юридических требований к медицинской помощи.
Предлагается завершать клинико-анатомический эпикриз отдельной рубрикой протокола патологоанатомического вскрытия — «заключением о причине смерти больного», точно соответствующим содержанию медицинского свидетельства о смерти, вытекающего из патологоанатомического диагноза.
Именно его копия выдается по запросу, оно более доступно для понимания родственниками и представителями немедицинских ведомств, по долгу службы знакомящихся с результатами патологоанатомического исследования умершего больного.
В случаях смерти от комбинированного основного заболевания дается разная формулировка: при конкурирующих в качестве причины смерти указывает
ся первое заболевание (с наличием второго), при сочетанных — сочетание первого со вторым и при комбинации основного с фоновым заболеванием — основное заболевание с указанием неблагоприятного влияния фоновой нозологической единицы.
Копия заключения, заверенная печатью учреждения, может быть выдана родственникам умершего. Для унификации общих подходов к оформлению этого важного документа, который должен в краткой форме дать информацию о причине смерти, приводим некоторые образцы указанных заключений [5].
Образцы заключений о причине смерти при разных вариантах клинического и патологоанатомического диагнозов [Автандилов Г.Г., 1993]
  1. Монокаузальный вариант (учитывается только одна нозологическая единица — основное заболевание, первоначальная причина смерти):

А. Смерть больного (ФИО, возраст) наступила от (указать основное заболевание — первоначальную и одновременно непосредственную причину смерти).
Б. Смерть больного (ФИО, возраст) наступила от (указать основное заболевание — первоначальную причину смерти), осложнившегося (записать непосредственную причину смерти).
  1. Бикаузальный вариант (при оформлении комбинированного основного заболевания учитывается две нозологические единицы).
  1. Смерть больного (ФИО, возраст) наступила от (указать первое заболевание в комбинированном основном заболевании) при наличии (записать второе, конкурирующее заболевание),

Б. или в сочетании с (записать второе сочетанное заболевание),
  1. или на фоне (указать фоновое заболевание), осложнившихся (записать промежуточное состояние, если необходимо). Далее во всех заключениях — проставить непосредственную причину смерти.
  1. Мультикаузальный вариант

Смерть больного (ФИО, возраст) наступила от (указать первоначальную причину смерти) при наличии (отметить другие ведущие нозологические единицы), осложнившихся (записать промежуточное состояние, если оно имелось, и непосредственную причину смерти).
  1. Особенности заключения о причине смерти плода и ребенка

Смерть плода (ребенка) (ФИО, возраст) наступила от (указать первоначальную причину смерти — основное заболевание или патологическое состояние) при наличии (перечислить другие важные заболевания, патологические состояния). Неблагоприятное влияние на плод (ребенка) оказало имевшееся у матери (записать основное заболевание), сочетающееся с (указать другие важнейшие заболевания). Смерть плода (ребенка) произошла в условиях — (указать).
При оформлении заключения о причине смерти и клинико-анатомического эпикриза, имеющих важное информационное значение, следует строго придерживаться терминологии, использованной в патологоанатомическом диагнозе и
медицинском свидетельстве о смерти, называя причиной смерти только первоначальную, а не непосредственную причину. Например, заключение о причине смерти должно оформляться следующим образом: «Больной умер от острого аппендицита, осложнившегося перитонитом», а не по распространенному в практике варианту «Больной скончался от перитонита, осложнившего острый аппендицит». В таких случаях непосредственная причина смерти может быть ошибочно принята за первоначальную и соответствующим способом неверно зашифрована.
Отметим также, что патологоанатомический протокол в ряде случаев может рассматриваться комиссионной экспертизой. Поэтому в нем должны содержаться сведения, которые могли бы стать доказательной основой для ответов на вопросы комиссионной экспертизы. В числе последних обычно фигурируют следующие:
  • какова первоначальная и непосредственная причина смерти больного;
  • имеется ли прямая причинная связь между заболеванием и причиной смерти;
  • имелись ли возможности предотвращения смертельного исхода;
  • правильно ли осуществлялись транспортировка, прием больного и оказание первой медицинской помощи;
  • достаточно ли были обоснованы клинические диагностические и лечебные назначения (операции), своевременность и квалифицированность их выполнения;
  • правильность послеоперационного ведения, причины возникновения различных дефектов диагностики и лечения, их причины и др.

Все указанное еще раз подчеркивает важность подробного оформления всей документации с учетом клинических и патологоанатомических данных в соответствии с требованиями МКБ-10 и действующих инструктивнометодических указаний.