Рекомендации к оформлению патологоанатомической документации и анализу летальных исходов при болезнях органов кровообращения
Б диагнозе следует четко различать названия нозологических единиц и патологических процессов, которые обусловливают их развитие [22, 36, 44, 46]. Много противоречий имеется в понимании термина «атеросклероз» — патологического процесса, протекающего на протяжении всей жизни человека. В связи с этим в качестве нозологических единиц, а не патологического процесса, требующих медицинского вмешательства, учитываются только 3 локализации атеросклеротического процесса с клиническими проявлениями и осложнениями (аорта, почечные артерии и артерии нижних конечностей). Все остальные формы атеросклеротических поражений артерий не возводятся в нозологические понятия. За последние полвека шло постепенное развитие учения о нозологических формах группы болезней органов кровообращения, и такие понятия, как «ишемическая болезнь сердца», уже являются не нозологическими единицами, а групповыми понятиями. Не случайно в МКБ-10 впервые появилось требование к статистическому анализу ишемических болезней сердца (ИБС), «острая» или «хроническая ИБС», так же как и цереброваскулярных болезней (ЦВБ), которые являются объединяющими родовыми понятиями и не могут быть закодированы по МКБ-10 как отдельная нозологическая единица. К сожалению, в медицинской практике такое оформление диагнозов наблюдается часто. Поэтому в клиническом и патологоанатомическом диагнозах требуется четкая формулировка конкретной нозологической единицы, а именно: острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, внутри мозговая гематома, ишемический инфаркт мозга и т.д. Абсолютно неинформативными стали такие понятия, как «общий (генерализованный) атеросклероз», «коронарокардиосклероз», «цереб-
росклероз», «энцефалопатия смешанного генеза» и пр. Употребление этих терминов при формулировке диагноза демонстрирует неосведомленность врача в новых требованиях.
Следует отметить, что и в МКБ-10 есть ряд терминов, не выдерживающих критики: например, «аневризма головного мозга» — при этом имеется в виду аневризма артерий головного мозга, «дегенерация миокарда» — не ясно, что имеется в виду, «атеросклеротическая болезнь сердца» — нозологическая единица, соответствующая понятию «диффузный мелкоочаговый кардиосклероз» в отечественной классификации и номенклатуре. Это уже упущения главных специалистов, подготовивших русский вариант перевода МКБ-10.
Следует также иметь в виду, что современные медико-социальные требования в ряде случаев противоречат сложившемуся представлению о месте и значении тех или иных нозологических единиц. Например, для статистического анализа и при решении юридических вопросов учитывается только окончание последнего эпизода медицинской помощи и первоначальной причиной смерти
- основным заболеванием становится патология, которая непосредственно предшествовала этому эпизоду. Так, если больной длительно страдал стенокардией, перенес несколько инфарктов миокарда, но умер от острой очаговой ишемической дистрофии миокарда, то основным заболеванием становится только последний эпизод в клинике — острая ишемическая дистрофия.
Кроме того, при патологоанатомических исследованиях летальных исходов от болезней органов кровообращения должны быть усилены детализация и объективизация описаний патологических изменений сосудистой системы. Этой части работы должно быть уделено особое внимание для обоснования каждого диагноза и заключения о причине смерти. Степень доказанности диагноза — важнейшее обстоятельство при разборе каждого случая. Хотя в окончательном заключении о причине смерти больного базовыми должны быть морфологические данные, под которыми и ставится подпись патологоанатома, в каждом случае требуется глубокий анализ широкого спектра всех полученных при исследовании фактов, как морфологических, так и клинических, биохимических, микробиологических и др. При любом исследовании аорты и магистральных артерий следует указать стадию и степень атеросклеротического процесса. Согласно широко используемой в патологоанатомической практике классификации атеросклероза [1, 15], выделяют 4 морфологические формы атеросклероза (стадии): I — липидные пятна, II — липидные пятна и фиброзные бляшки, III — липидные пятна, фиброзные бляшки и «осложненные поражения» (кровоизлияния в фиброзные бляшки, атероматоз, их изъязвления, тромботические осложнения), IV — наличие атерокальциноза наряду со всеми указанными выше изменениями интимы сосуда. Далее указывают площадь поражения интимы продольно вскрытых сосудов, выделяя 3 степени атеросклеротического процесса [1, 6]:
- умеренная — поражение до 25 % площади интимы,
- выраженная — площадь поражения от 25 до 50 %,
- резко выраженная — площадь поражения более 50 % [1, 2].
Для однотипности оценок используют специальные настенные таблицы или планиметрические линейки [1, 3, 6]. Для этого следует визуально, пользуясь специальными таблицами, вывешенными в секционной, на продольно вскрытых сосудах оценить площадь, которую занимают атеросклероти-ческие изменения их внутренней оболочки.
Площадь атеросклеротических изменений интимы коронарных артерий сердца тесно коррелирует со степенью суже ния просвета сосуда. Показано, что при тяжелых формах стеноза площадь поражения в среднем в 3—4 раза больше, чем при легких формах [1].
В патологоанатомическом диагнозе принято указывать степень стеноза артерий сердца (или головного мозга) в процентах. Однако надо признать, что определяемая патологоанатомом степень стенозирования просвета артерии весьма субъективна, а при ишемических изменениях сердца нередко не регистрируется состояние каждой из венечных артерий, обесценивая этим результаты патологоанатомического исследования.
Вполне доступным способом объективизации этих изменений является метод с измерением периметров артерий выше места стеноза и в наиболее суженном его отделе. Отношение квадратов этих величин дает возможность точно определить степень стеноза. Приводим табл. 8.10 для оценки степени стенозирования магистральных артерий во время аутопсии, предложенную Г. Т. Автан- диловьш [6].
Таблица 8.10. Степень стеноза просвета коронарной артерии сердца (отношение просвета коронарной артерии в области стеноза к площади первоначального просвета сосуда, в %)
|
Периметр артерии выше места сужения, мм |
Периметр наиболее суженного участка артерии, мм |
|||||||||
|
10 |
9 |
8 |
7 |
6 |
5 |
4 |
3 |
2 |
1 |
|
|
10 |
0 |
19 |
36 |
51 |
64 |
75 |
84 |
91 |
96 |
99 |
|
9 |
— |
0 |
31 |
40 |
56 |
70 |
81 |
89 |
96 |
|
|
8 |
— |
|
0 |
24 |
44 |
61 |
75 |
86 |
96 |
99.4 |
|
7 |
— |
— |
|
0 |
27 |
49 |
68 |
82 |
92 |
98.3 |
|
6 |
— |
— |
— |
— |
0 |
31 |
56 |
77 |
89 |
98,3 |
|
5 |
— |
|
— |
— |
|
0 |
36 |
64 |
84 |
96,0 |
|
4 |
— |
— |
— |
— |
|
— |
0 |
44 |
75 |
94,7 |
|
3 |
— |
— |
— |
— |
|
— |
— |
0 |
56 |
99,8 |
|
2 |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
0 |
99,5 |
|
1 |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
- |
0 |
Так, например, при периметре артерии выше участка стеноза 10 мм, а в области стеноза 5 мм, степень стеноза просвета равна 75 %. Эксперты ВОЗ считают легким стенозом сужение просвета коронарных артерий сердца ниже 50 %, а тяжелым — 50 % и более от первоначального просвета [6, 15]. Эти оценки применимы ко всем магистральным артериям.
Морфометрическая характеристика трех магистральных коронарных артерий — правой, левой огибающей и межжелудочковой (ранее называвшейся нисходящей) — позволяет провести квалифицированный анализ каждого летального исхода, получив представления о возможном снижении объемного кровотока в сердце. Отметим, что при исходном периметре 10 мм сужение на половину просвета одной из коронарных артерий снижает объемный кровоток до 80 %, а при 8 мм — до 55 % от первоначального уровня. Одновременное стенозирование двух коронарных артерий с исходными периметрами 10 и 9 мм снижает кровоток до 20 %. Одновременный стеноз трех магистральных артерий на 30 % снижает кровоток до 20 %, а на 50 % — до 8 % от исходного. Таким образом, критическим для сердца является суммарный стеноз просвета трех магистральных коронарных артерий до 66—67 %. Развивающееся при этом несоответствие между притоком крови и потребностью миокарда в кислороде не может быть компенсировано коллатералями и другими источниками кровоснабжения миокарда. Развивается ишемия миокарда, а в критических ситуациях может наступить и острая коронарная смерть.
В случаях выраженной гипертрофии миокарда особенно целесообразно измерить и оценить площадь просвета устьев коронарных артерий со стороны интимы аорты. При исследовании, особенно скоропостижно умерших, несоответствие между величиной просвета устьев коронарных артерий и большой массой миокарда может стать важным фактом для дальнейшего клиникоморфологического анализа.
Приводим для сведения показатели (табл.8.11) индексов кровоснабжения сердца и миокарда, предложенные А.М.Лифшицем [3, 6].
Таблица 8.11. Показатели, характеризующие соотношения между массой сердца и
2
суммарной площадью просвета коронарных артерий (в г/мм просвета сосуда)
|
Показатель |
Пол |
Пределы нормы |
Переходная зона |
Критерий патологии |
|
Индекс кровоснабжения |
Мужчины |
10,9-21,3 |
21,4-24,9 |
25,0 |
|
сердца |
Женщины |
10,8-21,6 |
21,7-24,9 |
25,0 |
|
Индекс кровоснабжения |
Мужчины |
9,3-18,1 |
18,2-20,9 |
21,0 |
|
миокарда |
Женщины |
8,6-17,2 |
17,3-19,9 |
20,0 |
Подробное описание атеросклеротических изменений аорты и магистральных артерий необходимо в случаях, когда они приобретают форму нозологической единицы и выносятся в патологоанатомическом диагнозе в качестве основного или сопутствующего заболевания или являются морфологической базой в диагнозе ишемических поражений. В таких случаях необходимо обязательно описать степень, стадию атеросклеротического процесса, а также степень стенозирования про света магистральной артерии. Краткое обозначение в патологоанатомическом диагнозе перечисленных ранее параметров может осуществляться арабскими — для степени выраженности (площади) атеросклеротического процесса (1, 2, 3) и римскими цифрами для стадий (I, II, III, IV).
Например, резко выраженный, с осложненными поражениями атеросклероз аорты может быть кратко записан следующим образом: «Атеросклероз аорты (3, III)», а выраженный стеноз фиброзными бляшками коронарной артерии сердца — как «атеросклероз коронарной артерии сердца (2, II; со стенозом 40 %)».
Указанная детализация описания морфологических изменений в сосудах важна для сосудистой хирургической патологии, для клинико-анатомического анализа при дифференциальной диагностике возрастного атеросклеротического процесса и нозологических единиц, связанных с морфогенезом атеросклероза в аорте и магистральных артериях.
В патологоанатомической практике также широко применяют объективные показатели изменения функции сердца при легочной патологии — соотношений массы стенок желудочков сердца (желудочковый индекс — ЖИ — соотношение массы стенок правого и левого желудочков, который легко устанавливается при осуществлении вскрытия сердца без пересечения венечных артерий по Г.Г. Автандилову) [1, 3, 5, 6].
В табл. 8.12 приведены наиболее часто встречающиеся нозологические единицы этого класса.
Таблица 8.12. Нозологические единицы группы болезней органов (системы) кровообращения
|
Нозологическая единица (в терминах заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов) |
Наименование нозологической единицы в МКБ-10 (в терминах, употребленных в МКБ) |
Код по МКБ-10 |
Примечания |
|
Ревматизм, активная фаза |
|||
|
Ревматизм, активная фаза. Артрит (острый, подострый) |
Ревматическая лихорадка без вовлечения сердца |
I00 |
Код 100 -используется для диагноза острого ревматизма без поражения сердца и его клапанов, а также головного мозга (хореи). При вовлечении сердца используются другие коды - 101—102 |
|
Ревматизм, активная фаза. Перикардит (острый, подострый, в стадии обострения) |
Острый ревматический перикардит |
I01.0 |
Исключены другие (неревматические) перикардиты — коды 130-132 |
|
Ревматизм, активная фаза. Эндокардит и/или вальвулит (острый, подострый, возвратно-бородавчатый) |
Острый ревматический эндокардит |
I01.1 |
В том числе с ревматическим артритом |
|
Ревматизм, активная фаза. Миокардит (острый, подострый) |
Острый ревматический миокардит |
Т01.2 |
В том числе с ревматическим артритом |
|
Ревматизм, активная фаза. Панкардит (или эндомиокардит, эндокардит и перикардит), острый, подострый |
Другие острые ревматические болезни сердца |
I01.8 |
В том числе с ревматическим артритом, но без хореи. При ревматическом не- уточненном остром поражении сердца— код 101.9 |
|
Ревматизм, активная фаза. Хорея |
Ревматическая хорея, хорея Сиденхема |
I02.0, 102.9 |
102.0 — с любым острым, подострым, возвратным поражением сердца и его клапанов 102.9 — без поражения сердца |
|
Ревматизм, неактивная фаза (хроническое течение) Хронические ревматические болезни сердца — блок кодов 105—109 Примечание. Включены случаи, в которых патогенез поражения клапанов сердца не уточнен. При уточненном неревматическом патогенезе патологического процесса используются коды блока 134 |
|||
|
Ревматизм, неактивная фаза. Порок митрального клапана: стеноз |
Митральный стеноз |
I05.0 |
При остром или возвратном вальвулите
|
|
Ревматизм, неактивная фаза. Порок митрального клапана; недостаточность |
Ревматическая недостаточность митрального клапана |
I05.1 |
--//-- |
|
Ревматизм, неактивная фаза. |
Митральный стеноз с недостаточностью |
I05.2 |
--//-- |
|
Комбинированный порок митрального клапана: стеноз и недостаточность |
Митральный стеноз с недостаточностью |
I06.2 |
--//-- |
|
Ревматизм, неактивная фаза. Порок аортального клапана: стеноз |
Ревматический аортальный стеноз |
I06.0 |
При остром или возвратном вальвулите — код 101.1. При неуточненном по патогенезу (ревматизм) и характеру (виду) аортального порока сердца — код 106.9 |
|
Ревматизм, неактивная фаза. Порок аортального клапана: недостаточность |
Ревматическая недостаточность аортального клапана |
I06.1 |
--//-- |
|
Ревматизм, неактивная фаза. Комбинированный порок аортального клапана: стеноз и недостаточность |
Ревматический аортальный стеноз с недостаточностью |
I06.2 |
--//-- |
|
Ревматизм, неактивная фаза. Порок трехстворчатого клапана: стеноз |
Ревматический трикус- пидальный стеноз |
I07.0 |
При остром или возвратном вальвулите — код 101.1. При неуточненном по патогенезу (ревматизм) и характеру (виду) трикуспидалыюго порока сердца — код 107.9 |
|
Ревматизм, неактивная фаза. Порок трехстворчатого клапана: недостаточность |
Ревматическая трикус- пидал-ная недостаточность |
I07.1 |
--//-- |
|
Ревматизм, неактивная фаза. Порок трехстворчатого клапана: стеноз и недостаточность |
Ревматический трикус- пидальный стеноз с недостаточностью |
I07.2 |
--//-- |
|
Ревматизм, неактивная фаза. Порок клапана легочной артерии (стеноз или недостаточность) |
Другие уточненные ревмагические болезни сердца, ревматическая болезнь легочного клапана |
I09.8 |
--//-- |
|
Ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный порок митрального и аортального клапанов |
Сочетанное поражение митрального и аортального клапанов |
I08.0 |
При остром или возвратном вальвулите — код 101.1. Три неуточненном то патогенезу и характеру (виду) сочетанного порока сердца — код 108.9 |
|
Ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный порок митрального и трехстворчатого клапанов |
Сочетанное поражение митрального и трехстворчатого клапанов |
I08.1 |
--//-- |
|
Ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный порок аортального и трехстворчатого клапанов |
Сочетанное поражение аортального и трехстворчатого клапанов |
I08,2 |
--//-- |
|
Ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный порок митрального, аортального и трехстворчатого клапанов |
Сочетанное поражение митрального, аортального и трехстворчатого клапанов |
108.3 |
--//-- |
|
Ревматизм, неактивная фаза. Хронический миокардит |
Ревматический миокардит |
109.0 |
Острый или подострый миокардит, фаза обострения — код 101.2 |
|
Ревматизм, неактивная фаза. Хронический перикардит (слипчивый, медиастинопе- рикардит, миоперикардит) |
Хронический ревматический перикардит |
109.2 |
Острый или подострый перикардит, фаза обострения — код 101.0 |
|
Ревматизм, неактивная фаза. Хронический панкардит. Ревматизм, неактивная фаза (поражение сердца не уточнено) |
Ревматические болезни сердца неуточненные |
109.9 |
Острый или подострый панкардит, фаза обострения панкардита или неуточнен- ного ревматического поражения сердца — код 101.9 |
|
Г ипертоническая болезнь Гипертоническая болезнь — эссенциальная, первичная гипертензия — из группы болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением Гипертензивная болезнь — блок кодов 110—113 |
|||
|
Гипертоническая болезнь (фоновое заболевание) |
Эссенциальная (первичная) гипертензия |
I10 |
Используется в диагнозе только в качестве фонового заболевания для нозологических единиц из |
|
|
|
|
групп ИБС, ЦВБ и др. (Исключено как основное заболевание — сердечная или почечная формы гипертонической болезни, см. ниже) |
|
Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца (основное или фоновое заболевание) |
Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца (с сердечной недостаточностью или без нее) |
Ш.О - с сердечной недостаточностью, IU. 9 ~ без сердечной недостаточности |
Используется в диагнозе как основное заболевание: сердечная или почечная формы гипертонической болезни, но только при отсутствии нозологических единиц из групп ИБС или ЦВБ (при их наличии — только как фоновое заболевание) |
|
Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек (основное или фоновое заболевание) |
Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек (с почечной недостаточностью или без нее) |
112.0 - с почечной недостаточностью, 112.9 - без почечной |
--//-- |
|
|
|
недоста точности |
|
|
Гипертоническая болезнь с поражением сердца и почек (основное или фоновое заболевание) |
Гипертензивная болезнь с поражением сердца и почек (с сердечной и/или почечной недостаточностью или без нее) |
113.9 - с неуточнен- ной недостаточностью |
--//-- |
|
Вторичные артериальные гипертензии — блок кодов 115 Вторичная гипертензия — синдромы, учитываемые как проявления основных или фоновых заболеваний. Примечание. В диагнозе после указания на вторичную гипертензию необходимо также представить то заболевание, которое вызвало вторичную артериальную гипертензию. |
|||
|
Реноваскулярная артериальная гипертензия |
Реноваскулярная гипертензия |
I15.0 |
Фоновое заболевание для нозологических единиц групп ИБС, ЦВБ и др. при гипертензии, обусловленной стенозом или односторонней окклюзией почечных артерий |
|
Почечная артериальная гипертензия |
Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям почек |
I15.1 |
Фоновое заболевание для нозологических единиц групп ИБС, ЦВБ и др. при гипертензии, обусловленной пиелонефритом, гломерулонефритом и другими поражениями почек, если они не формулируются в диагнозе как основное заболевание |
|
Вторичная артериальная гипертензия при эндокринных заболеваниях |
Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям |
I15.2 |
Фоновое заболевание для нозологии групп ИБС, ЦВБ и др. при гипертензии, обусловленной эндокринными заболеваниями, если они не формулируются в диагнозе как основное заболевание. В патологоанатомическом диагнозе целесообразно указывать само эндокринное заболевание в качестве фонового или другого компонента комбинированного основного заболевания |
|
Вторичная артериальная гипертензия (прочие формы) |
Другая вторичная артериальная гипертензия |
I15.8 |
|
|
Вторичная артериальная ги- лертензия неуточненная |
Вторичная гипертензия неуточненная |
I15.9 |
Для патологоанатомического диагноза не употребляется |
|
|
|
|
|
|
Ишемнческая болезнь сердца Группа нозологических единиц Ишемические болезни сердца — блок кодов 120—125 |
|||
|
Острые ишемические болезни сердца Группа заболеваний — блок кодов 120—124 |
|||
|
Острый (первичный) транс- мураль-ный (крупноочаговый) инфаркт миокарда |
Передней стенки (пе- редневер-хушечной, переднебоковой, передне- септа-льной) Нижней стенки (нижнебоковой, нижнезадней) Другой локализации Неуточненной локализации |
121.0 121.1 121.2 121.3 |
Давность инфаркта (от начала ишемического приступа)— 28 сут и менее. При сроке более 28 сут используется код 125.8 |
|
Острый (первичный) мелкоочаговый (суб- эндокардиальный, нетранс- муральный) инфаркт миокарда |
Любой локализации |
121.4 |
|
|
Повторный (и рецидивирующий) инфаркт (крупно- или мелкоочаговый) миокарда |
Передней стенки Нижней стенки |
122.0 122.1 |
Рецидивирующий инфаркт — новый ишемический приступ более чем через 3 сут и менее чем через 28 сут после предыдущего. Повторный инфаркт — новый ишемический приступ спустя 28 сут и позже после предыдущего |
|
Другой локализации Неуточненной локализации |
122.8 122.9 |
||
|
Острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда |
Другие формы острой ИБС |
124.8 |
Первые 6—12 ч после ишемического приступа (ишемическая стадия инфаркта миокарда) при морфологическом выявлении очага ишемии (проба на ишемию, гистологическое или гистохимическое исследование) |
|
|
|
|
|
|
Внезапная коронарная смерть (острая коронарная недостаточность) |
Острая коронарная недостаточность |
124.8 |
Смерть в пределах нескольких часов (чаще до 6 ч) после сердечного (ишемического) приступа у больного с ИБС при наличии атеросклероза коронарных артерий, но при отсутствии морфологически выявленных признаков ишемии или некроза миокарда. Обязательно исключение других причин смерти. При острой сердечной смерти, не связанной с ИБС. - код 146.1 |
|
Постинфарктный синдром Дресслера |
Синдром Дресслера |
124.1 |
В редких случаях, когда он является основным заболеванием |
|
Хронические ишемические болезни сердца Группа заболеваний — блок кодов 125 |
|||
|
Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз |
Атеросклероти-ческая болезнь сердца |
125.1 |
Исключена сердечная форма гипертонической болезни (коды 111-112) |
|
Крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз |
Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда |
125.2 |
Исключена хроническая аневризма сердца — код Т25.3 |
|
Хроническая аневризма сердца |
Аневризма сердца |
125.3 |
Аневризма только хроническая, так как острая является не нозологической единицей, а осложнением острого инфаркта миокарда |
|
Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения — блок кодов 126—128 |
|||
|
Первичная (идиопатическая) легочная гипертензия |
Первичная легочная гипертензия |
127.0 |
|
|
Кифосколиотическая болезнь сердца |
Кифосколиотическая болезнь сердца |
127.1 |
¦ |
|
Аневризма легочной артерии |
Аневризма легочной артерии |
128.1 |
Для прочих заболеваний легочных сосудов, выставленных как основное заболевание, — код 128.8 |
|
Другие болезни сердца — блок кодов 130—152 |
|||
|
Острый идиопатический перикардит |
Острый идиопатический перикардит |
130.0 |
Исключены перикардиты с уточненными этиологией и патогенезом (ревматический, инфекционные, посттравма- тические и др.) |
|
Острые инфекционные перикардиты |
Инфекционные перикардиты |
130.1 |
Исключен ревматический перикардит. Для идентификации инфекционного агента при перикардите как основном заболевании используются дополнительные коды В95-В97, а также — туберкулезный перикардит - A18.8+I32.O, гонококковый — A54.8+I32.0, менинго- кокковый — А39.5+ 132.0, сифилитический — А52.0+132.0идр, |
|
Острый перикардит неуточненной этиологии |
Острый перикардит не- уточненный |
130.9 |
Неуточненного патогенеза, но не ревматического |