Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы формулируются строго в соответствии с требованиями МКБ-10 и нормативных документов Минздрава РФ [5, 16, 22-24, 46].
Диагнозы несут на себе комплексные требования медицинского, статистического, социально-правового характера, т.е. являются медикосоциальными. Для врача важно четко очертить эти требования и дать ясные определения употребляемых медицинских заключений, исключающих различные толкования, так как на основе указанных сведений строится большой комплекс юридических понятий. Соблюдение этих требований должно быть неукоснительным во всех медицинских учреждениях страны.
Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы должны быть четко рубрифицированы, т.е. всегда содержать три рубрики:
  1. основное заболевание (в патологоанатомическом диагнозе — первоначальная причина смерти);
  2. осложнения основного заболевания (включая смертельное осложнение
  • непосредственную причину смерти);
  1. сопутствующие заболевания.

Отдельной подрубрикой, с красной строки после перечисления всех осложнений в рубрике «осложнений основного заболевания», указываются интенсивная терапия и реанимационные мероприятия (и их осложнения).
Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, так же как и патологоанатомический, непригоден для кодирования и статистического анализа и независимо от своего содержания не подлежит сличению (сопоставлению), в связи с чем расценивается как неверно оформленный диагноз.
При отсутствии рубрификации заключительного клинического диагноза при его сличении с патологоанатомическим, независимо от результатов аутопсии, регистрируется расхождение диагнозов, которое относят ко II категории по субъективной причине — неверной формулировке (оформление) клинического диагноза.
На титульном листе медицинской карты стационарного больного (история болезни) оформляют диагноз при поступлении (пункт 9), диагноз клинический (пункт 10) и диагноз заключительный клинический (пункт 11). Заключительный клинический диагноз имеет три рубрики — основное заболевание, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания. В отдельной (13-й) строке указывают хирургические операции и другие манипуляции, методы обезболивания. В конце истории болезни после эпикриза также обязательно записывают заключительный клинический диагноз с указанием всех хирургических операций и манипуляций. Заключительные диагнозы на титульном листе и в конце истории болезни должны абсолютно совпадать, но официальным является диагноз на титульном листе, и именно он будет сопоставляться с результатами патологоанатомического вскрытия.
В клиническом диагнозе в каждой рубрике на первом месте всегда должна стоять нозологическая единица, травма (если это невозможно — синдром), имеющаяся в МКБ-10 и в принятых классификациях, номенклатуре болезней. Это «унитерм» — ключевое слово для всех дальнейших видов анализа и учета. Далее идет уточнение формы нозологической единицы, особенностей патогенеза и др. При необходимости и по мере возможности эти проявления дополняются клинико-лабораторными, бактериологическими, биохимическими, морфологическими и другими данными.
Патологоанатомический диагноз должен начинаться с первоначальной причины смерти, выраженной в терминах, предусмотренных МКБ-10, принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Патологоанатомический диагноз должен быть всегда комплексным, включать в себя все известные в данном случае морфологические, клинико-лабораторные и другие данные.
Основное заболевание
Для решения важных задач при изучении заболеваемости и смертности населения рекомендуется повсеместно использовать такое базовое понятие, как «основное состояние», по МКБ-10. Основное состояние соответствует понятию основного заболевания и трактуется при анализе заболеваемости по единичной причине как состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследо
вание во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью.
При оформлении заключительного клинического диагноза в качестве основного учитывают только состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом пациента лечили или обследовали. При наличии у больного более одного заболевания выбирают то, которое играло ведущую роль в танатогенезе, а при прочих равных условиях — то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.
Эквивалентом основного заболевания в определенных случаях могут быть и обстоятельства несчастного случая (и при ятрогенной патологии), в практике судебно-медицинской экспертизы — акт насилия, вызвавший смертельную травму.
В процессе лечения основное заболевание может меняться, однако для кодировки и статистического анализа должен быть представлен только заключительный клинический диагноз. Особенно важно учитывать это требование при летальных исходах, так как заключительный клинический диагноз будет сравниваться с патологоанатомическим для решения вопроса о совпадении или расхождении диагнозов [5, 22—25]. Основное заболевание при летальном исходе
  • это одна или несколько (при комбинированном основном заболевании) нозологических единиц (заболеваний, травм, записанных в клиническом или патологоанатомическом диагнозах терминами, имеющимися в МКБ и отечественных классификациях), которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу. Эквивалентами основного заболевания могут быть обстоятельства несчастного случая (главным образом при ятроген- ных осложнениях, явившихся первоначальными причинами смерти, т.е. случаи передозировки или дачи лекарств не по назначению и ряд непрофессионально выполненных медицинских вмешательств) или акт насилия, который вызвал смертельную травму.

Выполнение этих требований к оформлению основного заболевания обязательно как для заключительного клинического, так и для патологоанатомического диагнозов.
Для этапных клинических диагнозов определение основного заболевания значительно шире. Вначале основное заболевание — это то заболевание (травма, патологический процесс), которое явилось причиной обращения за медицинской помощью, затем то, которое послужило причиной госпитализации и проведения лечебно-диагностических мероприятий, а при неблагоприятном исходе привело к инвалидизации или смерти больного. В связи с этим в процессе лечения больного содержание основного заболевания может меняться, что обязательно следует учитывать при формулировке заключительного клинического диагноза и при его сличении (сопоставлении) с патологоанатомическим диагнозом.
Основное заболевание в клиническом и патологоанатомиче-ском диагнозах (при летальном исходе — первоначальная причина смерти) при однопричинном (монокаузальном) типе диагноза обозначается только одной нозологи
ческой единицей — названием заболевания или травмы. Это наиболее распространенный в медицинской практике подход к регистрации заболеваний и травм.
Важным требованием к оформлению диагноза основного заболевания является указание в нем наиболее полной необходимой характеристики нозологической единицы (этиология, особенности патогенеза, форма и вариант течения, клинико-морфологические проявления, стадия и т.д.).
Комбинированное основное заболевание. При оформлении клинического или патологоанатомического диагнозов с двухпричинным (бикаузалъным) основным заболеванием, или комбинированным основным заболеванием диагнозы должны содержать две нозологические единицы (конкурирующие, или сочетанные заболевания, травмы, или основное с фоновым заболевания) [2, 4, 5, 9, 16, 22-24, 44, 46].
Конкурирующими заболеваниями называют такие болезни (травмы), которыми одновременно страдал больной (умерший) и каждое из которых в отдельности в равной степени могло привести к летальному исходу.
Примерами таких заболеваний могут быть совпавшие по времени у одного больного любые смертельные болезни или травмы, в частности рак IV стадии и инфаркт миокарда, несовместимые с жизнью инфаркты головного мозга и миокарда, нозологические единицы из групп острых ишемических болезней сердца или цереброваскулярных болезней и хирургическая патология с нозологическими единицами, ускорившими смертельный исход, и т.д. В отдельных случаях одним из конкурирующих заболеваний может быть выставлено ятрогенное осложнение, если в связи с требованиями МКБ-10 его полагается расценивать как первоначальную причину смерти.
Сочетанными заболеваниями считают случайно совпавшие по времени у одного больного болезни или травмы, каждое из которых в отдельности в данных условиях не могло привести больного к смерти, но в совокупности, взаимно отягощая друг друга, они явились причиной смерти. В этом плане в качестве второго заболевания допустимо рассматривать также ятрогенное осложнение, если в связи с требованиями МКБ-10 его полагается расценивать как первоначальную причину смерти.
В ряде случаев, например, может наблюдаться сочетание нозологических единиц из групп острых ишемических болезней сердца и цереброваскулярных болезней, которые привели к смерти лишь в результате взаимного отягощения. Такое же сочетание нередко характерно для этих же нозологических единиц с острыми хирургическими заболеваниями, в частности язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки.
Важно еще раз подчеркнуть, что речь идет только о заболеваниях одновременно, а не последовательно (одно из них отмечено на предыдущих этапах оказания медицинской помощи и к моменту летального исхода не требовало лечебно-диагностических мероприятий, не участвовало в танатогенезе, развившемся у больного) диагностированных у больного (умершего).

Фоновым заболеванием считается этиологически не связанное с основным страдание, однако, включившись в патогенез основного заболевания, оно способствовало его развитию и прогрессированию. Таким образом, фоновое заболевание — это нозологическая единица, патогенетически связанная с основным заболеванием. Оно приводит к более тяжелой форме развития основного заболевания, отягощает течение последнего и играет определенную роль в танато- генезе.
В отличие от распространенной ошибки, согласно которой под фоновым заболеванием часто понимают взаимодействие любой основной нозологической единицы с любым другим неблагоприятным заболеванием (фоном), которое утяжеляет патологический процесс и ускоряет наступление смерти, определение фонового заболевания принципиально иное и, как это было сказано выше, связано с убедительно доказанным прямым участием его в патогенезе основного заболевания.
Наиболее частыми примерами фоновых заболеваний являются варианты артериальной гипертензии или сахарного диабета для нозологических единиц из групп ишемических болезней сердца, цереброваскулярных болезней, других ишемических поражений органов. Также нередко такие заболевания, как алкоголизм, сахарный диабет, ведущие ко вторичному иммунному дефициту, становятся фоновыми для многих инфекционных болезней (пиелонефрит, туберкулез и др.).
Нередко в медицинской документации можно отметить и злоупотребление этой формулировкой, и недостаточное ее использование. Так, недопустимо указывать в качестве фонового заболевания для нозологических единиц из группы ишемических болезней сердца или цереброваскулярных такие нозологические единицы, как алкоголизм. Напротив, сахарный диабет нередко необоснованно включают в рубрику сопутствующих заболеваний. В отдельных случаях, особенно у умерших в пожилом возрасте, возможно сочетание двух фоновых заболеваний, например гипертонической болезни и сахарного диабета. При этом возможно кодирование важнейшего из них или, для уточненных статистических исследований, обоих.
Неверно также выставлять в диагнозе для ишемических болезней различных органов (поражений сердца, головного мозга, кишечника и других органов) фоновым заболеванием атеросклероз (магистральных артерий органов или аорты), так как он является морфологической основой развития ишемии того или иного органа. Атеросклеротическое поражение артерий конкретного органа (стенозирующий атеросклероз артерий данного органа при обнаружении его на секции) указывается непосредственно в рубрике основного заболевания после записи самой нозологической единицы.
При клинической диагностике стенозирующего атеросклероза магистральных артерий, который послужил объектом хирургических и других вмешательств, атеросклероз исследуемой артерии считают основным заболеванием вместе с указанием операции, если она производилась.
Однако важно иметь в виду, что атеросклероз при разных формах артериальной гипертензии или сахарного диабета в ряде случаев может иметь уско
ренный темп развития и учитываться в качестве макроангиопатии наряду с микроангиопатией,
Широко распространенные термины «атеросклероз», «общий атеросклероз», «генерализованный атеросклероз», «атеросклероз аорты, и крупных артерий» без уточнения поражения конкретных артерий вообще не могут фигурировать в любой рубрике диагноза. Следует подчеркнуть, что атеросклеротический процесс, развивающийся на протяжении всей жизни человека, допустимо указывать в качестве нозологической единицы в соответствии с требованиями МКБ-10 только в трех случаях. В качестве основного (или сопутствующего) заболевания учитываются атеросклероз аорты, почечных артерий или артерий нижних конечностей, которые могут быть выставлены в качестве основного заболевания исключительно при наличии определенных смертельных осложнений (разрыв аневризмы, атеросклеротическая гангрена конечности и др.). Для таких случаев в МКБ-10 имеются соответствующие коды. В связи с этими требованиями в любых диагнозах не могут фигурировать такие термины, как «ко- ронаросклероз», «коронарокардиосклероз», «церебросклероз», и им подобные.
В случаях когда основное заболевание представлено двумя нозологическими единицами, при оформлении заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов первую рубрику обозначают термином «комбинированное основное заболевание» [2]. Далее указывают или два конкурирующих заболевания, или два сочетанных заболевания, или основное с фоновым заболеванием. Каждую из этих нозологических единиц записывают с красной строки под номерами «1» и «2».
Принципиальное значение имеет то, какая из нозологических единиц, вошедших в состав комбинированного основного заболевания, поставлена на первое место.
Это связано с тем, что в большинство статистических разработок при отборе первоначальных причин смерти (годовой отчет медицинского учреждения и т.д.) войдет только та нозологическая форма, которая в рубрике «комбинированное основное заболевание» выставлена на первое место.
Она же должна быть записана и закодирована по МКБ-10 как первоначальная причина смерти в графе I в медицинском свидетельстве о смерти. Вторая нозологическая единица (конкурирующее, сочетанное и фоновое заболевания) записывается в графе II медицинского свидетельства о смерти.
Поэтому на первую нозологическую единицу в составе комбинированного основного заболевания следует обратить особое внимание.
Для решения вопроса, какой нозологической единице в таких случаях отдать предпочтение при прочих равных условиях, рекомендуется руководствоваться следующими принципами.
При прочих равных условиях среди заболеваний в составе комбинированного основного заболевания предпочтение отдается нозоологической форме:
  1. имеющей наибольшую вероятность быть причиной смерти (танатогенез которой был ведущим);
  2. более тяжелой по характеру, осложнениям; той, которая имеет более высокую вероятность по частоте летальных исходов;
  3. более значимой в социальном и санитарно-эпидемиологическом аспектах (инфекционные болезни, новообразования, инфаркт миокарда и др.);
  4. в случаях, когда применение этих правил не позволяет выявить приоритет одной из нозологических единиц, первым указывается то заболевание, которое:
  • было выставлено первым в заключительном клиническом диагнозе,
  • отражает профиль отделения (медицинского учреждения),
  • потребовало больших экономических затрат при проведении лечебнодиагностических мероприятий.

Например, для отделения неврологии это инсульт, для кардиологического отделения — инфаркт миокарда и т.д.
При наличии полипатий — множественных страданий (семейства болезней, патогенетически связанных нозологических единиц, или ассоциации заболеваний, случайно совпавших по времени нозологических единиц), рекомендуется прежде всего выделить, если это возможно, случаи с одной или двумя ведущими в танатогенезе нозологическими единицами и оформлять диагноз по монокаузальному типу или реже — по бикаузальному типу. В результате такого подхода формулировка диагноза при полипатиях требует выделения одного, максимум двух нозологических единиц, которые войдут в диагноз основного заболевания, и в последнем случае оформление его основывается на требованиях к комбинированному основному заболеванию.
Однако иногда возникает необходимость дополнительного выделения в диагнозе третьего, конкурирующего или сочетанного заболевания, а также общего для двух нозологических единиц фонового заболевания (т.е. среды для системы, состоящей из двух тесно взаимодействующих нозологических единиц). Оформленный таким образом диагноз должен кодироваться необязательным дополнительным третьим кодом и требует специальной статистической обработки. Подчеркнем, что в информатике надежным сообщением всегда является один признак (диагноз одной болезни или травмы). В других ситуациях количество информации, устраняющей любую неопределенность, принимается за ее единицу (бит). Наличие двух нозологических единиц (бикаузальные явления) дает только два сочетания, которые находятся в различных коррелятивных связях и определяют состояние больного. При наличии у одного больного трех заболеваний следует ожидать шесть различных комбинаций нозологических единиц и различных эффектов их взаимодействия (так как факториал трех равен 1x2x3 = 6), при наличии же четырех нозологических единиц ожидается уже 24 вариации (так как факториал четырех равен 1х2х 3lt; 4— 24) и т.д. Нарастание числа нозологических единиц в диагнозе значительно повышает неопределенность информации об истинном состоянии больного. Как показывает практика, использование диагнозов полипатий часто является результатом недостаточно глубокого врачебного анализа конкретного случая.
Поэтому любая полипатия требует по возможности сведения ее к монокаузальному или бикаузальному диагнозам, а все другие обнаруженные нозологические единицы указываются в качестве сопутствующих заболеваний. По
следнее особенно важно при определении размеров возмещения материальных затрат на проведение лечебно-диагностического процесса.
Необходимо также упомянуть так называемый эквивалент основного заболевания — вторые болезни, т.е. случаи, когда в ранг нозологических форм и в рубрику основного заболевания возводятся некоторые осложнения (синдромы, симптомы). Этому вопросу ранее были посвящены специальные публикации, и целесообразность использования такого понятия все еще дискутируется. Для отдаленных последствий заболеваний, которые также расцениваются как «вторые болезни», в МКБ-10 предусмотрены соответствующие коды.