В рубрику «сопутствующие заболевания» вносят все остальные нозологические единицы, диагностированные у больного, не связанные с основным заболеванием, осложнениями и танатогенезом, прежде всего те, которые требовали проведения лечебно-диагностических мероприятий и материальных затрат.

3. Требования к оформлению диагноза и медицинского свидетельства о смерти

Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы оформляются строго в соответствии с требованиями МКБ-10 и нормативных документов МЗ РФ. Указанные диагнозы несут на себе требования как статистического, так и социально-правового характера, т.е. являются не только медицинским, но и социально-юридическим документом.
Требования к оформлению диагнозов и определению употребляемых понятий должны исключать возможность различных толкований. Они едины для заключительных клинических и патологоанатомических диагнозов. Соблюдение этих требований должно быть неукоснительным во всех медицинских учреждениях.
Во всех нормативных документах о диагнозе подчеркивается основное требование — использовать положение о номенклатуре заболеваний МЗ РФ и Всемирной организации здравоохранения, Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (в России с 1998 г. — десятого пересмотра), классификации онкологических болезней и их гистологических классификаций [28-33].
Требования к оформлению патологоанатомического и заключительного клинического диагнозов должны точно соответствовать МКБ-10, носить императивный характер, так как для статистического учета и с судебно-правовых позиций требуется только первоначальная причина смерти.
Определение нозологической принадлежности одних и тех же явлений весьма важно для информатики, так как одни и те же морфологические изменения могут учитываться то как проявления определенной нозологической единицы, то как морфологический процесс, лежащий в основе другой нозологической единицы, принимаемой во внимание в данных условиях для проведения адекватных медицинских мер.
В целях повышения качества заполнения медицинских свидетельств о смерти МЗ РФ передал функцию по кодированию причин смерти после проведения вскрытия патолого-анатомической службе. Эта работа должна прово
диться под контролем руководителей территориальных органов управления здравоохранения.
Однако прошедшая дискуссия по проблемам формулирования патологоанатомического диагноза, в частности, на страницах журнала «Архив патологии» [2, 4, 41, 42] выявила отсутствие единообразия подходов к оформлению патологоанатомического диагноза и в соответствии с этим — к порядку заполнения медицинского свидетельства о смерти. Часть врачей-патологоанатомов, особенно работников НИИ и кафедр патологической анатомии медицинских вузов [41, 42], до настоящего времени продолжают придерживаться хронологического или патогенетического порядка оформления патологоанатомического диагноза, несмотря на настойчивые рекомендации МКБ (нескольких последних пересмотров). Другая часть специалистов, представляющая практическую патологическую анатомию, давно перешли на выделение в патологоанатомическом диагнозе первоначальной причины смерти в качестве основного заболевания в соответствии с требованиями МКБ-9 и МКБ-10 [2, 5,

9. 16, 22-24, 34-37, 44]. МКБ и ряд нормативных документов юридически обосновывают оформление диагноза, заполнение всех разделов медицинского свидетельства о смерти, а также оформление заключения о причине смерти больного в протоколе патологоанатомического вскрытия. В связи с указанным потребуется дополнительное обучение как клиницистов, так и врачей-патологоанатомов. Требования к оформлению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов должны точно соответствовать МКБ-10, носить императивный характер, так как для статистического учета оказания медицинской помощи и решения судебно-правовых проблем требуется информация только о первоначальной причине смерти.

В МКБ-10 включены не только нозологические формы, но и синдромы, симптомы, патологические состояния, травмы, условия получения повреждений и травм. Поэтому не все рубрики МКБ могут быть использованы для обозначения и шифровки первоначальной причины смерти, т.е. основного заболевания в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах.
Во всех патологоанатомических документах должна строго сохраняться определенная терминология, ибо существенные отклонения, например, от содержания и трактовки патологоанатомического диагноза в медицинском свидетельстве о смерти могут в определенных условиях рассматриваться органами следствия как умышленный подлог и искажение фактов.
Патологоанатомический диагноз имеет такую же рубрификацию, как и заключительный клинический, но под основным заболеванием (или первой нозологической единицей в комбинированном основном заболевании) понимают первоначальную причину смерти. Эта причина в прошлом обозначалась по- разному: «причина смерти», «первичная причина смерти», «главная причина смерти», «основная причина смерти». Для унификации терминологии и методики выбора причины смерти при проведении статистических разработок на Международной конференции еще по 6-му пересмотру МКБ была достигнута договоренность об использовании в медицинской статистической документации только термина «первоначальная причина смерти».
Определение первоначальной причины смерти было сформулировано с целью обеспечения однотипной регистрации информацией, связанной со смертью, чтобы заполняющий свидетельство о смерти не выбирал при записи одни состояния и исключал другие по собственному усмотрению [29]. Грубым нарушением этого требования служат встречающиеся случаи оформления диагноза по патогенетическому принципу, без выделения нозологической единицы, подлежащей учету.
Не предусмотрено включение в свидетельство о смерти симптомов и явлений, сопровождающих наступление смерти (механизм смерти). В нем указываются нозологическая единица — основное заболевание, явившееся первоначальной причиной смерти, которое шифруется (кодируется) по МКБ-10, и непосредственная причина смерти (смертельное осложнение), которая не шифруется. Эти требования часто не выполняются, и в официальных документах иногда фигурируют такие описания механизма танатогенеза, как сердечная недостаточность, интоксикация и др., а вместо первоначальной причины смерти указывается и кодируется непосредственная.
В качестве первоначальной причины смерти может быть указана только одна нозологическая единица, которая как «унитерм» точно переносится в часть I свидетельства о смерти в пункт «а», если нет еще и непосредственной причины, или в пункт «б» или «в» при наличии таковой или промежуточного между ними состояния. Эта нозологическая единица как первоначальная причина смерти попадает в информационный массив под определенным кодом МКБ. Примером правильно оформленного может быть следующий патологоанатомический диагноз: «Основное заболевание (т.е. первоначальная причина смерти): "Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (давностью ...): стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (степень, стадия, степень стенозирования в процентах), красный обтурирующий тромб в передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии ..."» и т.д. или судебномедицинский диагноз, например «Странгуляционная борозда в верхнем отделе шеи от сдавления мягкой петлей. Механическая асфиксия: жидкое состояние крови, острое общее венозное полнокровие, мелкоточечные кровоизлияния под плевру, эндокард».
Непосредственной причиной смерти (смертельным осложнением) считаются нозологические единицы, синдромы, патологические состояния, завершающие танатогенез и приводящие больного к биологической смерти (но не механизм танатогенеза).
Смертельное осложнение (непосредственная причина смерти) в патологоанатомическом диагнозе записывается в рубрику осложнений основного заболевания, а в медицинском свидетельстве о смерти — в строку «а» части I, при этом первоначальная причина смерти (основное заболевание), как было сказано ранее, смещается в строки «б» или «в».
При наличии «промежуточного» патологического процесса, синдрома, возникшего между первичной и непосредственными причинами смерти, его записывают в строку «б». В этом случае в строку «а» заносят непосредственную причину смерти, а в строку «в» — первоначальную причину смерти, которая
документируется в качестве официальной причины смерти больного или потерпевшего во всех последующих юридических документах.
К сожалению, в документах часто указывают только непосредственную причину смерти, а еще хуже — проявления наступления смерти (различные виды недостаточности различных систем организма, при которой наступала смерть), что часто приводит к юридическим коллизиям.
В рубриках заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, касающихся основного заболевания, не должны фигурировать заболевания, по поводу которых в данном эпизоде не предпринимались диагностические и лечебные вмешательства (если, конечно, конкретный случай не является расхождением диагнозов).
Важно обратить внимание на рекомендацию МКБ-10 рассматривать операции как прямые последствия хирургического заболевания и считать послеоперационными осложнениями те, которые возникли в течение 4 нед после хирургического вмешательства [31].
В числе послеоперационных осложнений обычно учитывают очаговую пневмонию, кровотечение, тромбофлебит, эмболию, тромбоз и обусловленные ими инфаркты органов, сепсис, аспирацию, ателектазы легких и др.
Необходимо отметить, что в большинство статистических разработок при отборе единичных причин смерти («первоначальных причин смерти») войдет только нозологическая форма, выставленная в диагнозе на первое место в рубрике «Комбинированное основное заболевание». Она же должна быть записана и закодирована по МКБ-10 как первоначальная причина смерти во врачебном свидетельстве о смерти в графе I. Вторая нозологическая единица (конкурирующее, сочетанное или фоновое заболевания) записывается в графе II врачебного свидетельства о смерти, куда в крайнем случае можно поместить еще наиболее важные сопутствующие заболевания с их кодами. Поэтому на оформление первой нозологической единицы в составе комбинированного основного заболевания следует обращать особое внимание.
При летальных исходах, связанных с терапевтическими, хирургическими и диагностическими вмешательствами, важно получить информацию об их отрицательных эффектах. Поэтому в качестве истинных ятрогенных болезней, приведших к смерти больного (ятрогенных осложнений, возведенных в понятие основных заболеваний), указываются и кодируются:

• передозировка правильно назначенного лечебного средства,
• прием ошибочно назначенного лекарственного вещества,
• все непрофессионально выполненные диагностические,

терапевтические и хирургические вмешательства и лечебные манипуляции,

• смертельные осложнения профилактических мероприятий, вакцинации,
• смертельные осложнения косметологических медицинских мероприятий,
• анафилактический шок,
• смертельные осложнения наркоза, других мероприятий, связанных с обезболиванием.
  

При оценке этих ситуаций следует ответить на вопрос: продолжал бы жить больной, если бы не произошло медицинского вмешательства?
Указанные вмешательства учитываются как первоначальная причина смерти больного и соответствующим образом шифруются по МКБ, а заболевание, по поводу которого предпринято вмешательство, ставится вторым (сочетанным) в комбинированном основном заболевании и вносится в часть II медицинского свидетельства о смерти.
Все остальные неблагоприятные последствия медицинской помощи рассматривают как осложнения терапевтических и хирургических вмешательств. В их числе — случайное нанесение вреда больному, несчастные случаи, связанные с использованием медицинских приборов и устройств, аномальные реакции или поздние осложнения после выполнения медицинских процедур.
Следует отметить, что если медицинское вмешательство проводилось на патологически измененных органах и системах (перитонит и др.) или непредвиденные неблагоприятные реакции возникли при правильно выполненных медицинских мероприятиях, то первоначальной причиной смерти остается нозологическая единица, по поводу которой проводилось лечение, а ятрогенные осложнения остаются в рубрике осложнений.
В заключении раздела приводим табл. 5.1 рекомендуемых структур клинического и патологоанатомического диагноза [4, 5, 7, 16].
Таблица 5.1. Основные схемы клинического и патологоанатомического диагнозов [Автандилов Г.Г., 1984]

А. Монокаузальный	Б. Бикаузальный	В. Мультикаузальный
Основное заболевание	Комбинированное основное заболевание: а) два конкурирующих, б) два сочетанных, в) основное с фоновым заболевание	Полипатии: Основное заболевание (выбирают 1—2 нозологические единицы из этиологически и патогенетически связанных между собой нескольких болезней — «семейства болезней» или из случайных сочетаний нескольких заболеваний — «ассоциации болезней»)
Осложнения, включающие непосредственную причину смерти. Подруб- рика: осложнения реанимации и интенсивной терапии	Осложнения, включающие непосредственную причину смерти. Подруб- рика: осложнения реанимации и интенсивной терапии	Осложнения, включающие непосредственную причину смерти. Подруб- рика; осложнения реанимации и интенсивной терапии
Сопутствующие заболевания	Сопутствующие заболевания	Сопутствующие заболевания, в числе которых указывают нозологические единицы, входящие в полипатию и не вошедшие в основное заболевание

Примечание. Структуры диагноза (Б и В) последовательно применяются только при полном исключении возможности оформления диагноза по предыдущему основному варианту (А). Диагноз полипатии на практике трансформируется главным образом в схему А, реже — в Б.
Использование предложенной схемы оформления диагнозов будет способствовать повышению качества документации и стандартизации, необходимой
для решении различных медицинских, социальных, юридических и экономических проблем в здравоохранении.
На каждом этапе медицинской помощи оформляется диагноз заболевания, который служит основой для проведения лечения и соответствующих затрат материальных ресурсов. В ряде случаев диагноз является базой для решения юридических и судебных проблем. Поэтому при оформлении любой медицинской документации, в том числе и выдаваемой больному и учреждениям, весьма важно соблюдать все указанные выше требования к форме, содержанию и структуре заключительных диагнозов, которые вносятся в амбулаторную карту, в историю болезни и в выписки из медицинских карт амбулаторного и стационарного больного.
В истории болезни имеется пункт «Диагноз заключительный (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания)», который должен сличаться с патологоанатомическим.
Интересы практической медицины и патологической анатомии настоятельно требуют выработки четких положений, унификации методов регистрации всех патологических процессов и принципов подхода к сличению диагнозов. Получение достоверной информации о причинах заболеваемости и смерти населения — важнейшая и приоритетная задача современной медицины. Свидетельство о смерти — основной документ государственного учета для анализа смертности населения, в связи с этим его заполнение должно производиться в соответствии с принципами и терминологией МКБ-10 с учетом общепринятых национальных классификаций, обеспечивающих однозначную кодировку каждого летального случая.
Запись в свидетельстве о смерти не должна допускать различных толкований при кодировании. Задача записи — обеспечить однообразную оценку первоначальной причины смерти (т.е. основного заболевания) и непосредственной причины смерти (смертельного осложнения), логически и юридически обоснованных содержанием и терминологией заключительного клинического или патологоанатомического диагнозов.
При составлении заключительного клинического и              пато
логоанатомического диагнозов, клинико-анатомического эпикриза, заключения о причине смерти, при заполнении свидетельства о смерти и внесении его данных в протокол патологоанатомического вскрытия следует иметь в виду, что отдельные случаи могут быть подвергнуты серьезной проверке и судебномедицинской комиссионной экспертизе, когда возникают так называемые врачебные дела, жалобы со стороны родственников умершего и судебное разбирательство.
При летальных исходах заполняется отечественный вариант Международного медицинского свидетельства о смерти. Пункт 18 свидетельства состоит из двух частей, обозначенных римскими цифрами I и П. В первой части указывают «болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти». Сюда не включают симптомы и явления, сопровождавшие наступление смерти (механизм смерти), такие как сердечная недостаточность, нарушение дыхания, по- лиорганная недостаточность, интоксикация и т.д.
Подчеркнем еще раз, что врач, выдающий медицинское свидетельство о смерти, записывает непосредственную причину смерти в первую строку — «а» части I свидетельства, ниже ее — в строку «б» помещают первоначальную причину смерти, которая и будет кодироваться, если она привела к непосредственной причине. В других случаях первоначальную причину помещают в строке «в», если между ними имелось еще промежуточное состояние (его записывают в строку «б»). Четвертая строка свидетельства «г» предназначена только для указания обстоятельств внешних воздействий (травма, отравления и т.д.), предшествовавших первоначальной причине смерти.
Во вторую часть свидетельства — часть II — записывают прочие важные состояния, способствующие наступлению смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней (вторые заболевания из «комбинированного основного заболевания»).
Заполнение свидетельства о причине перинатальной смерти производится на мертворожденных и живорожденных, умерших в течение 168 ч (одной недели) после рождения. В строку «а» вносят основное наиболее важное заболевание или патологическое состояние ребенка, которое кодируется и учитывается как причина смерти; в строку «б» — все остальные заболевания и патологические состояния ребенка, в строку «в» — основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка (плод); в строку «г» — другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод); в строку «д» — другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти плода или ребенка.
Необходимо учитывать, что в большинство статистических разработок при отборе единичных причин смерти (первоначальных причин смерти) войдет только нозологическая форма, выставленная в диагнозе на первое место в рубрике «Комбинированное основное заболевание». Она же должна быть записана и закодирована по МКБ-10 как первоначальная причина смерти в медицинском свидетельстве о смерти в пункте 18 части I свидетельства. Вторая нозологическая единица (конкурирующее, сочетанное, фоновое заболевания) записывается в части II этого же пункта свидетельства. При отсутствии второй нозологической единицы в рубрике основного заболевания в часть II пункта 18 медицинского свидетельства можно поместить одно из важнейших сопутствующих заболеваний. Нозологические единицы в части II пункта 18 медицинского свидетельства в настоящее время органами статистики не анализируются, хотя в других странах подобный углубленный анализ причин смерти проводится. Поэтому на первую нозологическую единицу в составе комбинированного основного заболевания, как указывалось выше, следует обращать особое внимание и оформлять его строго в соответствии с требованиями МКБ-10.