Приводим некоторые сведения из медицинского права, заимствованные у В.А. Рыкова [39]. Медицинский персонал должен знать, что во время выполнения профессиональных обязанностей могут возникать отдельные правонарушения в виде проступка — нарушения установленных правом запретов на не опасные для общества поступки и преступления — совершения запрещенного под угрозой наказания общественно опасного деяния (действия или бездействия), причем в этих случаях должна быть оценена форма вины: умысел — лицо предвидело наступление вредных последствий и желало их наступления либо относилось к ним безразлично, неосторожность — лицо предвидело наступление вредных последствий, но самонадеянно рассчитывало их предотвратить (легкомыслие и самонадеянность) либо не предвидело, хотя должно и могло предвидеть (небрежность).
Весьма важным для врача является презумпция вины правонарушителя, согласно которой он считается виновным, пока не будет доказано обратное. Доказательство своей невиновности лежит на самом правонарушителе, хотя в ряде случаев врач принимает решения в условиях крайней необходимости при обстоятельствах, когда для предотвращения опасности, угрожающей законным интересам больного, врач причиняет вред интересам третьих лиц (или тому же гражданину) при условии, что грозящая опасность не могла быть устранена другими средствами и причиненный вред менее значителен по сравнению с предотвращаемым [39].
Вторым важным обстоятельством в работе врача является обоснованный риск, т.е. когда указанная цель не могла быть достигнутой другим действием или бездействием, нестандартными методами лечения, но если бы этого отступления не было, то вред был бы большим [39].
Врач в своей деятельности не застрахован от совершения врачебных ошибок.
Под врачебной ошибкой как юридической категорией понимается добросовестное заблуждение без признаков преступной неосторожности и небрежности (пренебрежения видимой или известной опасностью), преступной самонадеянности, необоснованной надежды избежать осложнений или преступного
невежества (недостатка профессиональных знаний при возможности их получения).
Врачебные ошибки включают в себя ошибки по неведению (врач не владеет необходимой информацией о больном) и ошибки в связи с ложными умозаключениями (неправильное и нелогичное использование имеющейся информации).
В этих случаях нет признаков умысла, при котором лицо, совершившее действие или бездействие, сознавало его опасный характер, предвидело его негативные последствия, желало или сознательно их допускало.
К медицинской ошибке также относят неадекватное (неправильное) мышление и(или) действие врача, которые могут быть заблуждением, упущением и небрежностью. Врачебные ошибки приводят к возникновению ятрогенных болезней, однако отождествлять их между собой не следует [39].
К ятрогенным заболеваниям относят все заболевания и патологические процессы, которые возникают под влиянием медицинских мероприятий, проведенных с профилактическими, диагностическими, реанимационными, лечебными или реабилитационными целями. Неосторожное нарушение правил профессиональной медицинской деятельности, повлекшее за собой новое патологическое состояние у больного с социальными последствиями, рассматривают как ятроген-ное правонарушение [39]. Весьма важно иметь в виду, что ят- рогения как свершившийся факт развившейся новой патологии у больного является страховым случаем.
Следовательно, ятрогенные заболевания — новые болезни, возникшие в результате осуществления медицинских мероприятий, и они в ряде случаев считаются самостоятельными нозологическими единицами, имеющими свои шифры для анализа и статистического учета.
Исходя из требований МКБ-10 в практической медицинской деятельности, следует учитывать три основных критерия ятрогении [5]: передозировку правильно назначенного лекарства, дачу неназначенного лекарства и все непрофессионально выполненные (с отклонениями от стандарта) диагностические и лечебные мероприятия.
Намечены некоторые подходы к оценке значимости различных ятрогении, в которых учитываются этапы оказания лечебной помощи, анормальные реакции организма, доказанность врачебных ошибок [11].
Ятрогения может быть единственным основным заболеванием (например, наркозная смерть, анафилактический шок) или комбинироваться с соматическим заболеванием, которое рассматривается как фоновое или сочетанное (при случайном совпадении двух процессов) заболевание.
В связи с имеющейся неоднозначностью медико-правовой оценки ятрогении врачам необходимо иметь четкое представление о характере, причинах их возникновения; о правовой защите профессиональной деятельности, о невиновности врачебных действий при оказании медицинской помощи в экстремальных и иных условиях.
Под несчастным случаем в медицинской практике понимают неблагоприятный исход лечения больного в результате случайного стечения обстоя-
тельств, которого нельзя было избежать даже при самом добросовестном отношении работников к своим должностным или профессиональным обязанностям, т.е. форс-мажорные обстоятельства (например, анафилактический шок на наркотический препарат, хотя его доза не превышала допустимую и противопоказаний к его применению не имелось) [39].
Медицинский персонал также должен знать, что умышленное преступление — особая форма преступления, при котором имеется умысел, а неосторожные действия — действия, в основе которых лежит юридическая форма вины в виде легомыслия, или самонадеянности, либо небрежности. Врачебная (медицинская) ошибка — дефект, который не относится к юридической категории и не предусматривает вины врача, его совершившего.
Ошибки могут быть тактическими (недооценка состояния больного или неправильная диагностика заболевания, неполный набор лечебных мероприятий) и техническими (неправильное проведение манипуляций или неправильная доза лекарственных средств). Они могут иметь объективный характер (поздняя госпитализация, недостаточный уровень знаний в медицине о сути патологического процесса, атипичность течения болезни или недостаточность материального обеспечения) и субъективный характер (недостаточная квалификация врача, запоздалое обследование, недооценка тяжести состояния).
Отграничить врачебную ошибку от правонарушения в виде неосторожного действия бывает крайне трудно, и требуется комиссионная экспертиза.
Несчастные случаи учитываются при наличии объективной невозможности предвидения неблагоприятных последствий (аллергические и токсические реакции на лекарства и растворы, примененные правильно, по показаниям и в адекватном количестве), другими словами, непредвиденное стечение обстоятельств и условий, которые невозможно было предусмотреть, но при этом возник ущерб здоровью и даже смерть больного. При доказательном исключении признаков неосторожности несчастный случай не считается правонарушением
Приводим сведения о группах некоторых осложнений медицинских вмешательств и их кодировку.