Из многих аспектов, требующих уточнения для клинической оценки сочетанной патологии, важное значение имеет анализ клинического материала в свете современного учения о личности. Клинико-психопатологический анализ результатов изучения больных с "двойным диагнозом" показывает неоднородность и крайнюю полиморфность преморбидных характеристик.
Для клинического анализа особенностей течения алкогольной зависимости у больных с расстройствами настроения было изучено 124 пациента (все мужчины), в возрасте от 22 до 50 лет, проходивших лечение в психиатрической больнице № 13 г. Москвы.
В исследование были включены пациенты с:

• МДП (депрессивный или циркулярный тип, различной степени тяжести без психотических симптомов) (F30.xx; F33.xx);
• циклотимией (F34.0),
• рекуррентным депрессивным расстройством (F 33)
• шизоаффективным расстройством (F25.xx).

Такое распределение в выборке было обусловлено тем, что, по нашим наблюдениям в течение более чем десяти лет, данные синдромологические состояния наиболее часто сочетались с зависимостью от алкоголя.
Из исследования исключались пациенты с:

• маниакальным типом МДП;
• депрессивными расстройствами тяжелой степени, сопровождающимися выраженной психотической симптоматикой;
• процессуально обусловленной галлюцинаторно-бредовой симптоматикой;
• синдромом психического автоматизма;
• тяжелым органическим поражением ЦНС.

По возрасту больные распределились следующим образом: до 30 лет - 34 чел.; от 31 до 40 лет - 70; от 41 до 50 лет - 20 пациентов Данные таблицы наглядно показывают, что большинство больных составили лица среднего возраста - более 80% в возрасте до 40 лет (таблица 1).
Таблица 1
Распределение больных по возрасту

Группы	Абсолютные числа	%	Накопительный%
18-30	34	27,4	27,4
31-40	70	56,5	83,9
41-50	20	16,1	100
Всего	124	100	-

Таблица 2
Наследственная отягощенность в общей выборке больных (N=124)

Наследственная отягощенность, N=124	Абс.	%
Шизофрения	28	22,6
Маниакально-депрессивный психоз	8	6,5
Алкоголизм	30	24,2
Другое (психопатии, психопатические черты характера)	12	9,7
Всего	78	63

Наследственная отягощенность рассматривалась в первой и второй линии родства; она была весьма полиморфной (таблица2). У 28 больных родственники болели шизофренией; у 30 больных наблюдалась отягощенность алкоголизмом; у 12 пациентов родственники имели психопатии или психопатические черты характера; у 8-ми - маниакально-депрессивный психоз или циклотимию. У остальных 46 пациентов наследственная отягощенность выявлена не была.
Останавливаясь на вопросах преморбидной личностной динамики, следует уточнить, что речь, в основном, шла об акцентуированных личностях. В связи с этим более логичным представлялось использование традиционно принятых в отечественной психиатрии классификаций психопатий П.Б. Ганнушкина (1933), акцентуаций характера А.Е. Яичко, (1977); К. Леонгард, (1989).
По преморбидным личностным особенностям среди больных преобладали личности циклоидного круга,тревожно-мнительные и астенические, личности с истерическими и шизоидными чертами характера встречались реже (таблица 3).
Разделение всей выборки на типы акцентуаций представляется в известной мере условным, так как, например, черты неустойчивости, тревожности, незрелости психики, ее дисгармоничность, повышенная роль аффектов в организации поведения могут сочетаться в характерологическом портрете одной личности и являются практически облигатными в структуре характеров всех исследованных больных. Однако типологическая группировка пре- морбидных личностных особенностей была проведена в соответствии с ус-
Таблица 3
Распределение больных по преморбидным личностным особенностям
в группе (N=124)

Преморбидные особенности личности: типы	Абс.	%
Эмотивно-лабильный	21	16,9
Гипертимный	22	17,7
Астенический и тревожно-мнительный	47	37,9
Шизоидный	30	24,1
Истерический	4	3,2
Всего:	124	100

тановившимися принципами клинического подхода - на основе учета доминирующей симптоматики (таблица 3).
Астеническая и тревожно-мнительная конституция в раннем детстве выражались, в основном, невропатическими состояниями и невротическими расстройствами. Эти дети отличались вялостью, повышенной чувствительностью к внешним воздействиям, затрудненным привыканием к новой обстановке, нередко капризностью, плаксивостью, склонностью к различным соматовегетативным расстройствам. При преобладании тревожно-мнительного радикала у детей уже в раннем школьном возрасте отмечалась выраженная склонность к возникновению страхов, тревожных опасений и мнительность, боязнь всего нового, незнакомого, консерватизм привычек. Более очерченными личностные особенности становились в пубертатном возрасте: появлялась чрезмерная робость,тормозимость, застенчивость, неумение постоять за себя, обидчивость, неспособность к длительной интеллектуальной и физической нагрузке; склонность к сомнениям, многократное обдумывание предстоящих и уже совершенных поступков, болезненная нерешительность.
Шизоидная акцентуация проявлялась с раннего детского возраста замкнутостью, сниженной потребностью в контактах, невыразительностью эмоций, своеобразной диссоциированностью поведения, психической вялостью, малой физической активностью, боязнью всего нового. В период пубертатного криза у подростков уже могли наблюдаться затяжные фазы стертой депрессии с сенестопатически-ипохондрическими, обсессивно-фоби- ческими и истероформными компонентами.
Подэмотивно-лабильным (реактивно-лабильным) типом подразумевались личности, отличающиеся боязливостью, тревожностью, чувствительностью с раннего детства. Ближе к пубертатному возрасту (15-17 лет) в характере появлялись колебания настроения по незначительным (зачастую совершенно несущественным) поводам. Проявляющиеся колебания настроения не
носили выраженного циклического характера, скорее можно было говорить о "своих", "хороших и плохих" днях. Отличительной чертой этих лиц являлось то, что они могли чрезвычайно быстро теряться в ситуациях, требующих решительности и находчивости, быстро давали патологические реакции на неприятные, даже несущественные, переживания.
Если говорить о личностях с гипертимными чертами характера, следует отметить, что некоторые из таких черт проявлялись уже в раннем школьном возрасте. Такие дети отличались легким, веселым нравом, общительностью, энергичностью, болтливостью. В то же время они могли быть легкомысленны, непоследовательны, зачастую не доводили начатые дела до конца, часто отличались непослушанием. Пубертатный криз во многих случаях протекал с реакциями активного протеста, самовольных отлучек и уходов. К концу пубертатного периода особенности характера становились более очерченными: эти личности отличались повышенным самочувствием, приподнятым настроением, усиленным стремлением к деятельности.
Истерические черты диагностировались ближе к пубертатному возрасту, когда возникали характерологические и патохарактерологические реакции активного и пассивного протеста - грубость, непослушание, уходы из дома, связанные, как правило, с недовольством по поводу недостаточного внимания, неудовлетворения различных требований и капризов. У многих подростков наблюдались вегетативные истеро-невротические расстройства, субдепрессивные фазы с ипохондрией, демонстративные суицидальные попытки. Как правило, основной причиной суицидальных попыток или "бегства в болезнь" являлись ущемленное самолюбие, утрата необходимого для подростка внимания со стороны определенных лиц и пр.
Практически у 2/3 (69,4% - 86 пациентов) исследованных больных отмечались неблагоприятные микросоциальные условия: воспитание одним родителем (матерью), гипоопека или воспитание в условиях вседозволенности, частые конфликты между родителями, что является признаками дисфункциональной семьи.
По уровню образования и социальному статусу пациенты распределились следующим образом (таблица 4). Лица со средним специальным образованием составили 66,1%; с высшим - 33,9%. Работающими были 75,8%, не работали 24,2% больных.
Можно сделать заключение, что выборка была представлена достаточно сохранными больными, без выраженных нарушений адаптационных способностей. Дальнейшее исследование показало, что эта категория пациентов является достаточно тяжелой, поэтому сохранность адаптационных функций, на наш взгляд, связана в большей степени с тем, что такие больные
Таблица 4
Образовательный и профессиональный уровни больных в выборке
(N=124)

Уровень образования	Абсолютное число	%
Среднее специальное	82	66,1
Высшее	42	33,9
Всего:	124	100
Работающий	94	75,8
Неработающий	30	24,2
Всего	124	100

значительно раньше (в более молодом возрасте по сравнению с больными только алкогольной зависимостью) попадают под наблюдение психиатра. Возможно, длительные катамнестические исследования позволят более точно ответить на этот весьма непростой, но интересный вопрос.
В исследование вошли только те пациенты, у которых аффективное заболевание предшествовало формированию алкоголизма или возникало одновременно с его началом, что подтверждалось психиатрическим обследованием в анамнезе (данные предыдущих госпитализаций историй болезни, либо амбулаторных карт с установленным диагнозом аффективного расстройства).
В исследованной выборке эндогенное заболевание предшествовало злоупотреблению алкоголем в 82% (100 пациентов) случаев, в 18% (24 пациента) наблюдалось одновременное начало развития эндогенного процесса и алкогольной зависимости.
Диагностика состояний проводилась по МКБ-10. Диагноз "биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод средней (F33.00- F33.01) или тяжелой степени без психотических симптомов (F31.4)" был установлен у бб пациентов; при этом его циркулярный тип наблюдался лишь у 24 из них, в остальных 42 случаях заболевание протекало по униполярному депрессивному типу. Циклотимия (F34.0) была диагностирована у 32 человек.
Маниакальные состояния выражались в переоценке собственной личности, идеях превосходства, величия, сопровождались гиперактивностью, зачастую - нарушением социальных норм.
Депрессивные расстройства характеризовались заторможенностью, чувством вины, безысходности, суицидальными мыслями, аутоагрессией и пр. Депрессия была тесно связана с тревогой, так как много симптомов были общими для обоих состояний и это затрудняло их разграничение.
Психопатологическая квалификация аффективных нарушений проводилась с учетом доминирующего аффекта (Ветроградова О.П., 1980; Гофман А.Г., 1997): выделялись тоскливые, тревожные и апатико-адинамичес- кие депрессии. Следует отметить, что характер патологически измененного настроения определял доминирующий аффект, однако он не исключал одновременного наличия других аффектов. Поэтому депрессивное настроение помимо аффекта тоски могло включать и аффект тревоги. При преобладании аффекта тоски настроение оценивалось как депрессивное, при преобладании тревоги - как тревожное, если невозможно было выделить ведущий клинический признак, то диагностировался тревожно-депрессивный синдром.
В тех случаях, когда клиническая картина не укладывалась в рамки маниакально-депрессивного психоза или шизофрении, устанавливался диагноз "шизоаффективное расстройство" (F25.xx) - 26 пациентов. Основными клиническими характеристиками шизоаффективного психоза служили следующие: приступообразность, периодичность и цикличность течения, поли- морфность и динамичность аффективных расстройств, развитие на этом фоне гетерогенной симптоматики (бреда, галлюцинаций, психосенсорных и кататонических расстройств). То есть, для шизоаффективного расстройства были характерны шизофренические (бредовое восприятие окружающего, слуховые, зрительные галлюцинации, отдельные признаки синдрома Кандинского-Клерамбо (звучание, открытость мыслей, влияние на мысли, движения и пр.) и аффективные (депрессивные, маниакальные, редко - смешанные) расстройства, протекающие одновременно или последовательно. Аффективные расстройства занимали ведущее место в картине приступа, а в период ремиссий у этих больных не наблюдалось специфических дефицитарных, негативных расстройств.
В подавляющем большинстве случаев (86 пациентов - 68%) формирование (начало) эндогенного заболевания (аффективного психоза) приходилось на возраст 24-30 лет (средний возраст - 24,8±1,6 года), до периода формирования алкогольной зависимости наблюдалось, в большинстве случаев, 1-2 аффективных приступа (74 пациента - 59,7%), реже - 3 (50 пациентов - 40,3%).
В наркологических диспансерах ранее наблюдались лишь 42 пациента (34%). Все они получали традиционную терапию, состоявшую на первом этапе из дезинтоксикационных мероприятий и заканчивавшуюся специфическим противоалкогольным лечением (препараты с тетурамоподобным действием; психотерапевтические процедуры с медикаментозным подкреплением - типа "Торпедо"; имплантация препарата "Эспераль").
Все больные неоднократно поступали на стационарное лечение в психиатрические больницы, среднее количество госпитализаций - 3-4.
Общая характеристика методов исследования
Для систематизации данных, полученных из медицинской документации (клинических историй болезни и амбулаторных карт), бесед с родителями и близкими родственниками больных, информации от врачей других специальностей, занимавшихся лечением этих пациентов, а также в результате тщательного клинико-психопатологического анализа, на каждого больного заполнялась специально разработанная и адаптированная в соответствии с целью и задачами настоящего исследования "Индивидуальная карта клинико-психопатологического исследования". Карта содержала подробные данные о: наследственной отягощенности; раннем развитии (возможной патологии беременности, родов, раннего постнатального периода, перенесенных заболеваниях, особенностях формирования эмоциональной сферы, степени выраженности личностных девиаций); семейных взаимоотношениях.
Подробно рассматривались вопросы формирования аффективной патологии: возраст ее начала; клинические проявления и длительность существования.
Отдельное внимание было уделено формированию алкогольной зависимости: возрасту начала употребления алкоголя; мотивации употребления; срокам формирования зависимости; длительности употребления алкоголя; толерантности и ее динамике.
Подвергались анализу основные клинические проявления алкогольной зависимости: патологическое влечение к алкоголю; степень прогредиентности и тяжесть заболевания.
Отдельно рассматривались вопросы взаимного влияния двух процессов: видоизменение основополагающих синдромов (патологическое влечение к алкоголю, аффективные нарушения); возможное утяжеление клинической картины; прогноз.
Особое внимание уделялось последствиям (медицинским и социальным) сосуществующей патологии.
Исследование подразумевало получение согласия на сотрудничество у пациентов и членов их семей, обязательное личное обследование больных и их родственников. Все больные в ходе стационарного лечения осматривались специалистами-консультантами (терапевт, невропатолог, по необходимости - другие врачи). Проводились инструментально-лабораторные методы диагностики в необходимом объеме.
В связи с тем, что целью исследования являлось изучение особенностей алкогольной зависимости у лиц, страдающих аффективными психозами, в работе использовались только те шкалы, которые традиционно приняты в наркологической практике:

• оценки психопатологических и соматовегетативных проявлений в структуре алкогольного абстинентного синдрома, постабстинентного состояния и на этапе формирования ремиссии;
• общего клинического впечатления (CGI);
• Гамильтона для оценки депрессии и тревоги (HDRS и HARS).

Количественная оценка тяжести состояния проводилась по 4х-балльной
шкале, где 0 - отсутствие симптома, 1 - слабая его выраженность, 2 - умеренная выраженность, 3 - тяжелая выраженность.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием следующих программ: SPSS 11.5 for Windows; Microsoft Excel 2000 (версия 7.1).
Различия средних величин признавались достоверными при уровне значимости рlt;0,05. В случае представления данных в виде М±ш, М - средняя арифметическая, m - стандартная ошибка средней или доверительный интервал (см. главу 5).
При оценке терапевтической эффективности лекарственных препаратов проводилось межгрупповое и внутригрупповое сравнение. Проверялась достоверность изменения каждого параметра (патологическое влечение к алкоголю, аффективные, вегетативные, астенические расстройства, нарушения сна и поведения) с учетом времени и периодичности течения данных расстройств.
Использовался параметрический t-критерий Стьюдента для уровня значимости рlt;0,05. Для сравнения относительных величин использовался метод определения средних ошибок.