На ЭКГ без патологии.
По анализам; повышение АлАт, АсАт, ГГТ, эозинофилия крови, анализ мочи в норме.
УЗИ: Гепатомегалия. Жировая дистрофия печени. Диффузные изменения поджелудочной железы.
Психическое состояние
Поступил на 4-й день отказа от алкоголя. В приемном покое больной выглядел беспомощным, на лице мимика недоумения, взгляд блуждающий, движения и ответы на вопросы неуверенные, непоследовательные, прерываемые молчанием. Самостоятельно разговор не поддерживал. Не помнил, как пройти в отделение, просил извинения. При этом, в месте, времени, собственной личности ориентирован правильно. Внешний вид опрятный. Походка медленная, неуверенная. После проведенных дезинтоксикационных мероприятий сознание стало ясным. Доступен, контактен. Самостоятельно вступал в беседу с врачом. Просил оказать ему помощь, поговорить с женой, чтобы не выгоняла его из дома. Обещал за это денежное вознаграждение. Через некоторое время стал извиняться за то, что предлагал деньги. В психическом статусе преобладала тревожная симптоматика. Предъявлял жалобы на на бессонницу, физическую слабость, усталость от болезни. Не видел выхода из сложившейся ситуации. В то же время, просил его "побыстрее полечить", так как нужно выходить на работу. Контакт с больным в первые две недели был затруднен. Категорически отрицал наличие у него влечения к алкоголю, при разговоре на эту тему становился напряженным, пытался уйти от ответов, отвечал односложно, с высокой степенью раздражения, приуменьшал степнь выраженности зависимости. Анамнестические сведения сообщал неохотно, часто ссылался на запамятования, говоря: "Какое
это имеет теперь значение?". При расспросе о настроении раздраженно, перебивая врача, ответил: "У меня нет МДП".
Объективно фон настроения снижен, преобладает дисфорическая симптоматика, гневливость, раздражительность. Приступы раздражения в процессе беседы сменяются слабостью, эмоциональным опустошением, молчанием.
Себя характеризует человеком самодостаточным, не нуждающимся в друзьях, но зависимым от своей жены. Подчеркивает свою педантичность и работоспособность. В целом интеллект соответствует полученному образованию и жизненному опыту. Фиксационный и репродуктивный виды памяти ослаблены (неправильно называет имя, отчество врача, которого знает более 5-ти лет, путается в анамнестических сведениях). Внимание неустойчивое. Истощаем, отвлекаем на внешние раздражители. В ходе беседы быстро устает. Мышление последовательное. Суицидальных мыслей не высказывает. Психотической симптоматики нет.
Динамическое наблюдение и лечение
Первые три дня пребывания в стационаре в структуре ААС преобладали депрессивные нарушения: пониженное настроение, его колебания в течение дня (плохоеутром, улучшение к вечеру), выраженная тревога, периодически возникающие вспышки гневливости, раздражительности, нарушения сна (трудности засыпания, частые и ранние пробуждения). Вегетативные расстройства ААС были слабо выраженными, исчерпывались колебаниями АД в первые дни, потливостью. В отделении держался обособленно, избегал контакта с другими больными. Большую часть времени проводил в палате, читал книгу. Был навязчив к врачу, особенно по поводу телефонных звонков. Звонил жене и на работу. При этом сами разговоры были непродуктивными. Раздражался в процессе разговоров и плакал после общения с женой. Улучшение состояния наступило к 7-10 дню терапии (проводилась дезинтоксикационная терапия с введением небольших доз антидепрессантов (лудиомил до 50 мг) в течение 7-ми дней).
В дальнейшем настроение выравнивалось достаточно медленно, стабилизация состояния была достигнута к 27-30-му дню лечения (получал лудиомил в дозе до 100мг; карбамазепин в дозе до 600 мг; энцефабол, симптоматическую терапию).
Катамнез в течение 1-го года
После выписки из стационара чувствовал себя хорошо, настроение было стабильным, вышел на работу, с которой справлялся. Периоды пониженного настроения присутствовали, однако на фоне поддерживающей терапии были выражены неглубоко, пациент справлялся с ними. Первые полгода активно стремился к консультациям с лечащим доктором, в дальнейшем интерес заметно снизился.
Диагноз. Алкогольная зависимость конечной (3-ей) стадии, истинные запои, развившиеся на фоне рекуррентного депрессивного расстройства.
Заключение
Пациент происходит из наследственно отягощенной, дисфункциональной семьи. Пациенту в раннем детстве были свойственны тревожно-мнительные черты характера: боязнь всего нового,трудности общения и адаптации, повышенная чувствительность к внешним воздействиям. Выраженный токсикоз первой половины беременности, частые простудные заболевания, неврозоподобные (страхи) и невропатические (вялось, капризность, склонность к разнообразным соматовегетативным расстройствам и др.) реакции могут свидетельствовать о наличии органической почвы.
В дальнейшем, при взрослении пациента у него отвечалось закрепление особенных черт личности: повышенный уровень тревожности, склонность к самоанализу, гиперрефлексия, сенситивность, быстрая истощаемость нервных процессов. Однако, степень выраженности личностных аномалий не достигала уровня клинически выраженной психопати^. Пубертатный криз протекал с реакциями протеста и сверхценных интересов (увлечение психиатрической литературой, однако признаков "философической интоксикации не выявлялось").
Первые приступы пониженного настроения относятся к 14-15 годам, а к возрасту 23-24 лет они становятся более очерченными и полностью отвечают критериям депрессивного эпизода (пониженный фон настроения в течение нескольких дней, потеря чувства удовольствия, характерные суточные колебания, нарушения сна и пр.). Практически правильная цикличность, клиническое оформление этих периодов, хорошее состояние в межприс- тупные периоды, отсутствие злокачественности течения и специфических нарушений мышления позволяют говорить о рекуррентном депрессивном расстройстве.
Формирование алкогольной зависимости можно отнести к возрасту 26- 28 лет. Темп прогредиентности заболевания изначально был медленным: формирование ААС от начала систематического употребления произошло более, чем через 10 лет. Несмотря на медленно прогредиентный темп заболевания, следует обратить внимание, что основные его синдромы (патологическое влечение к алкоголю, абстинентный) протекали с особенностями, к основной из которых относится преобладание депрессивной симптомати
ки в их структуре. При прогрессировании двух заболеваний наблюдается утяжеление алкогольной зависимости: быстро формируется третья, конечная стадия, истинные запои, патологическое влечение начинает носить характер неодолимости, в его психопатологической структуре преобладают дисфорические расстройства. В то же время наблюдается и изменение депрессивных приступов: происходит их трансформация с появлением апатического аффекта.
В данном клиническом случае наблюдается длительное существование двух заболеваний (депрессивного расстройства и алкоголизма) на паритетных началах, однако в последующем наблюдается быстрое нарастание тяжести алкоголизма, в то время как депрессивное расстройство выступает как бы за фасадом психопатологической симптоматики алкогольной зависимости.
К особенностям данного случая следует отнести, во-первых, видимое отсутствие снижения социального (профессионального) статуса больного при наличии у него выраженных клинических признаков третьей стадии на протяжении последних четырех лет. Во-вторых, клишированность и цикличность предвестников актуализации патологического влечения и клинических проявлений рецидивов алкогольной зависимости, что, по всей вероятности, является результатом длительного существования двух болезней. В-третьих, интактность соматоневрологической сферы, несмотря на длительность существования хронической алкогольной интоксикации и наличие резидуальной органической почвы. В данном случае, несмотря на тяжесть психического состояния, прогноз представляется достаточно благоприятным при условии длительного (годы) поддерживающего профилактического и противорецидивного лечения.
В отличие от первого и второго вариантов, наиболее часто в ААС встречались тревожный,тревожно-депрессивный и дисфорический синдромы. Дис- форическая симптоматика имела тенденцию к затяжному существованию. Выход из ААС лишь в половине случаев проявлялся астеническим симпто- мокомплексом (таблица 11).
Средний балл По шкалам Гамильтона для оценки депрессии был сравним со второй группой (рgt;0,05), но превышал таковой в первой группе (рlt;0,05). Уровень тревоги в данной группе был достоверно выше, чем в первой группе (таблица 12).
Таким образом, алкогольная зависимость, сформированная на фоне биполярного аффективного расстройства или циклотимии, отличается особен-


ностями формирования, клинических проявлений и динамики основных симптомокомплексов: алкогольного абстинентного синдрома, патологического влечения к алкоголю, толерантности. При этом, основным отличительным признаком алкогольной зависимости является диссоциация темпа прогредиентности и степени тяжести заболевания. Могут наблюдаться следующие варианты: быстрый темп формирования при неглубокой степени тяжести заболевания; сочетание высокого темпа прогредиентности и выраженной степени тяжести заболевания; низкий темп прогредиентности алкогольной зависимости с трансформацией и утяжелением существующих аффективных расстройств.
\