Нозологически ориентированные психиатры в настоящее время испытывают меньше трудностей при дифференцировании психогенных реакций и телесно обусловленных (симптоматических) психозов, чем группы эндогенных психозов. В отношении психогенных заболеваний сказываются достижения психодинамических исследований в плане "понимающей" психопатологии, а в отношении телесно обусловленных психозов - все укрепляющиеся связи психиатрии с общей медициной и ее достижениями.
Диагностика же эндогенных психозов и сейчас главным образом основывается на принципе исключения. Там, где не удается установить понятных психологических связей с психотравмирующей ситуацией или обнаружить общемедицинскими методами соматическое заболевание, определяющее данное нарушение психики, приходится думать об эндогенных психозах (Полищук И.А., 1980). Все это говорит о том, что вопрос этиопатогенеза и специфических особенностях эндогенных психозов в настоящее время встает очень остро.
Остается актуальным классическое учение Kraepelin о dementia praecox и маниакально-депрессивном психозе как основных проявлениях эндогенных психозов, однако их сущность, круг входящих в них синдромов и их дифференциация до конца не установлены. Практически никто не сомневается в том, что это своеобразная группа психических заболеваний, также развивающихся под воздействием соматического "morbus", сущность которого еще полностью не известна, что лишает возможности проводить диагностику на этом основании. Таким образом, до раскрытия этиологических и патогенетических механизмов эндогенных психозов дифференциальный диагноз будет обосновываться в основном клинико-психопатологическими критериями.
В настоящее время в психиатрии и наркологии существует две линии развития учения о психических болезнях: установления сходства между ними (концепция единого психоза, единого патогенеза) и прямо противоположная линия - их дробления и дифференцирования (Wernicke, Kleist, Leonhard).
Развитие учения об атипичных психозах относится к началу двадцатого века и тесно связано с основополагающими исследованиями Kleist (1908, 1909) об эпизодических аутохтонных психозах: двигательных психозах и психозах спутанности. Kleist стремился показать нозологическую самостоятельность этих заболеваний, имеющих, с его точки зрения, особую генетическую основу - "примитивный генотип" - и ряд своеобразных клинических закономерностей - течение в виде кратковременных, аутохтонно начинающихся и заканчивающихся выздоровлением приступов. Следует подчеркнуть, что Kleist понимал биологическую основу этих психозов как проявление особой, генетически обусловленной "локальной мозговой недостаточности" и рассматривал их не как смешанные (сочетание свойственных шизофрении и маниакально-депрессивному психозу особенностей), а как отдельную генетическую группу.
Другие же исследователи (Hoffman, 1926) считали их "сплавом" шизо- тимной и циклотимной конституций (интермедиарная конституция); а психозы, возникающие на ее основе - как "интермедиарные" психозы.
Можно предполагать, что шизоаффективные психозы, являясь отдельной нозологической формой, они ближе стоят к кругу маниакально-депрессивного психоза, принадлежа к одной и той же группе "аутохтонно-лабильных болезней" (Полищук А.В., 1988).
В отечественной психиатрии наиболее полный обзор литературы по атипичным эндогенным психозам и собственные данные представлены в научных исследованиях БонгардЭ.М. (1937), Гамкрелидзе Ш.А. (1970), Полищука А. В. (1988).
Термин "острый шизоаффективный психоз" был введен в 1933 году
J.              Kasanin для обозначения небольшой и более или менее ясно очерченной группы психотических состояний. Однако в последнее время этот термин стал применяться для более широкого круга психических расстройств с нечеткими критериями и размытыми границами. Его существенным недостатком является то, что в самом названии "шизоаффективный психоз" (или психозы) отражена неопределенность нозологической принадлежности (то есть квалификации обозначаемых им заболеваний). В настоящее время в психиатрии можно выделить два клинических взгляда на проблему. Первая группа клиницистов рассматривает эти состояния в рамках шизофренического процесса; вторая группа - в рамках аффективных психозов. Во многих случаях их называют "амальгамные", "краевые", "шизофреноподобные". Таким образом, область постановки диагноза перекрывается следующими формами:

• периодический психоз;
• циклоидные психозы;
• рекуррентная шизофрения;
• периодическая кататония;
• онейрофрения;
• дегенеративный психоз;
• шизомания;
• дистимическая шизофрения;
• приступообразный полиморфный бред Маньяна;
• атипичный аффективный психоз и др.

Наиболее важными клинико-диагностическими характеристиками шизо- аффективного психоза являются приступообразность течения и более или менее благоприятный прогноз.
Так, по Гамкеридзе Ш.А. (1980), в качестве диагностических критериев шизоаффективного психоза выступают: приступообразность, периодичность и цикличность течения, биполярность, крайняя полиморфность и динамичность аффективных расстройств и развитие на этом фоне гетерогенной симптоматики (бред, галлюцинации, психосенсорные и кататонические расстройства). В возникновении первого приступа большая роль принадлежит предшествующим вредностям, наблюдается тенденция к сезонности, большая атипичность депрессивных приступов по сравнению с маниакальными, относительно благоприятный прогноз (Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988).
Не прекращавшаяся на протяжении ряда десятилетий дискуссия об атипичных психозах привела к тому, что их сущность и нозологическая принадлежность рассматриваются с самых разнообразных позиций (в зависимости от принадлежности авторов к тому или другому психиатрическому направлению). Сторонники классического крепелиновского деления эндогенных психозов на две основные формы расценивают их либо как относительно доброкачественный вариант течения шизофрении (Bleuler Е., 1911; Снежневский А.В., 1960; Наджаров Р.А., 1969 и др.); либо как атипичные формы течения маниакально-депрессивного психоза (Kraepelin, 1899; Слу- чевский Ф.И., 1962 и др.).
Авторы, поддерживающие идею "единого психоза", понимают атипичные психозы как переходную форму между шизофреническим и маниакально- депрессивным "уровнями" или "кругами", допуская возможность перехода в процессе болезни из одной нозологической формы в другую.
В отечественной психиатрии наибольшее распространение получила точка зрения Снежневского А.В. (1969). Автор относит периодические психозы к различным видам периодической шизофрении: циркулярной и депрессив-
но-параноидной формам, онейроидной кататонии, фебрильной кататонии и острой парафрении.
Однако, на наш взгляд, наиболее важное отличие шизоаффективного психоза от шизофренического заключается в отсутствии (или минимальной выраженности) дефектных состояний в интермиссиях или межприступных периодах.
Большой удельный вес аффективных нарушений в клинической картине шизоаффективных психозов отмечают многие авторы (Смулевич А.Б., 1973 и др.), однако по поводу нозологической принадлежности авторы единого мнения не высказывают. Так, Смулевич А.Б. (1973) считает их разновидностями течения рекуррентной шизофрении, a Gardner (1973) сближает их с маниакально-депрессивным психозом. Таким образом, многие исследователи считают, что в настоящее время определить место шизоаффективных психозов в номенклатуре психических болезней невозможно.
В отечественной психиатрии в 40-х годах двадцатого века была сформирована и развита новая точка зрения об экзогенно-органической, а не эндогенной природе атипичных, шизоаффективных, периодических и других психозов, внешне сходных по психопатологической картине с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Во многих случаях такое понимание можно было подтвердить анамнезом, объективными клиническими (неврологическими) и инструментальными методами (рентгенография, пункции и пр.). Катамнестические наблюдения свидетельствовали о благоприятном их исходе даже при длительном и рецидивирующем течении. Несмотря на выделение экзогенно-органической группы эндогеноподобных психозов, проблема в целом не была разрешена, так как остались атипичные психозы эндогенного типа, развивающиеся без каких либо экзогенно-органических причин.
В этой связи привлекают к себе внимание работы Leonhard (1959,1967). Автор к описанным Клейстом психозам (двигательный и спутанности) добавил третью форму - психоз страха-счастья. В связи с тем, что все они протекают с биполярными аффективными колебаниями, он объединил их под названием "циклоидные психозы". Насыщенную и полиморфную наследственность автор считал важнейшим условием возникновения циклоидных психозов. В дальнейшем им были выделены монополярные формы циклоидных психозов - типа периодических маний и меланхолий, которые в отличие от полиморфных пестро оформляющихся биполярных протекают однообразно по типу "клише". Он подчеркивал известную самостоятельность этих психозов, указывая, что по своим наследственно-биологическим особенностям они отличаются от маниакально депрессивного и биполярных циклоидных психозов.
Концепция Леонгарда импонирует тонкой психопатологической характеристикой выделяемых форм и последовательным соблюдением нозологического принципа: она противостоит получившему широкое распространение синдромологическому учению, сливающемуся с концепцией единого психоза и препятствующему развитию биологических исследований в психиатрии.
Несмотря на достаточно большую историю этого вопроса, тем не менее, в настоящее время до сих пор сохраняется вопрос нозологической самостоятельности шизоаффективного расстройства.
Семке А.В., Головаха Н.Э. (2003) связывают это со следующими причинами: при проведении диагностики во время психотического эпизода больше внимания уделяется галлюцинаторно-параноидной симптоматике, синдрому Кандинского-Клерамбо, которые трактуются в пользу шизофрении. Неоднозначна оценка негативных симптомов. Несмотря на то, что в работах различных авторов и в МКБ-10 признается возможность изменений личности и даже отдельных случаев шизофренического дефекта, негативные расстройства после шизоаффективных приступов рассматриваются как признаки шизофрении. Авторы высказывают точку зрения, что основными назначаемыми препаратами являются нейролептики. В ремиссиях у этих пациентов широко используется галоперидол-деканоат, а проявления побочных действий нейролептиков в некоторых случаях воспринимаются как негативная симптоматика.
Таким образом, по данным литературы, в последнее время намечается тенденция к разделению эндогенных психозов на четкие нозологические единицы. Такой дифференцированный подход к весьма разнообразным эндогенным психозам,так же, как и концепция отечественных психиатров о периодических экзогенно-органических психозах, является прогрессивным. В частности, он позволяет выделить из чисто "шизофренических" психозов особые формы, имеющие благоприятное течение и исходы, что является немаловажным как для самого больного, так и для его родственников (развеивается устоявшееся мнение о "предрешенности" для больного и родственников).
Если говорить о течении и исходах шизоаффективных психозов, то по данным Нуллера Ю.Л., Михаленко И.Н. (1988), в гомогенных в начале группах через 20 лет катамнестического наблюдения обнаружились больные с различными нозологическими формами эндогенных психозов. К наиболее частым из них относились: маниакально-депрессивный психоз; шизофрения; тяжелый алкоголизм. Однако авторы отметили, что в 1/3 случаев также сохранился характер шизоаффективного психоза.
В то же время необходимо подчеркнуть, что если клинической диагностике шизоаффективных психозов в литературе отведено (хоть и совсем недостаточное) определенное место, то в отношении клиники, диагностики и лечения коморбидных состояний, в частности, сочетанной наркологической и психической патологии, литературных данных нет.