Диагностика одонтогенных воспалений верхнечелюстной пазухи основывается на тщательном клиническом обследовании. При этом большое внимание следует уделять жалобам боль-

ного, анамнестическим данным, данным клинического обследования, а также результатам инструментального, рентгенологического и лабораторного исследования.
При диагностике одонтогенных воспалений верхнечелюстной пазухи требуется их дифференциация от других схожих с ними заболеваний. Ю. И. Вернадский (1970) дифференциальную диагностику одонтогенных воспалений верхнечелюстной пазухи проводит с риногенными, аллергическими их воспалениями и раковыми поражениями верхней челюсти. Г. А Васильев (1972) рекомендует дифференцировать острый одонтогенный воспалительный процесс в верхнечелюстной пазухе от невралгии тройничного нерва. Мы полагаем, что, кроме этого, острое одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи необходимо дифференцировать от острого гнойного периостита и периодонтита зубов верхней челюсти.
В этом разделе мы излагаем дифференциальную диагностику одонтогенных воспалений верхнечелюстной пазухи с риногенными, аллергическими воспалениями, острыми гнойными периоститами, острыми периодонтитами зубов верхней челюсти и невралгией тройничного нерва. Дифференциацию же одонтогенных воспалений верхнечелюстной паз; ; от раковых поражений верхней челюсти считаем целесообразнее провести после изложения клиники рака верхней челюсти.
Дифференциальная диагностика одонтогенных воспалений верхнечелюстной пазухи с риногенными, как отмечает Ю. И. Вернадский (1970), иногда вызывает значительные трудности, несмотря на то, что клиническое течение одонтогенных
воспалений имеет ряд отличительных особенностей по сравнению с риногенными воспалениями. При этом он, наряду с легко определяемыми клиническими признаками, приводит такие, которые трудно установить клинически. Например, он указывает, что при одонтогенном воспалении слизистая оболочка прежде всего поражается в области дна полости и ее передней стенки, подчеркивая, что зачастую хронический одонтогенный воспалительный процесс носит характер ограниченного воспаления, в то время как при риногенном воспалении слизистая оболочка прежде всего поражается на внутренней стенке полости и воспаление постепенно распространяется на всю полость.
Приведенный отличительный признак одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи от риногенного является патологоанатомическим, а не клиническим, и он может быть установлен только при вскрытии верхнечелюстной пазухи. Мы полагаем, что дифференциальная диагностика должна основываться на клинических признаках. Такие признаки приведены А. Г. Шаргородским (1976). Он указывает на следующие особенности одонтогенных воспалений, отличающие их от риноген- ных: 1) боль в зубе, предшествующая заболеванию; 2) наличие в верхней челюсти соответственно дну пазухи воспалительного процесса (периодонтит, патологические десневые карманы при пародонтозе, нагноившаяся киста или остеомиелит верхней челюсти); 3) наличие свищевого хода из верхнечелюстной пазухи; 4) асимметрия лица и болезненность при пальпации передней стенки пазухи; 5) поражение одной верхнечелюстной пазухи.
Следует отметить что третий и четвертый признаки встречаются непостоянно. Так, наличие свищевого хода имеет место только при перфорационном одонтогенном воспалении, а асимметрия лица за счет припухлости встречается только при острых одонтогенных воспалительных процессах. Тем не менее приведенные отличительные признаки дают возможность провести дифференциальную диагностику одонтогенных и риноген- ных воспалений верхнечелюстной пазухи.
Дифференциальная диагностика одонтогенных воспалений с аллергическими достаточно полно описана Ю. И. Вернадским (1970). Он указывает, что в анамнезе больных с аллергическим воспалительным процессом в верхнечелюстной пазухе нередко устанавливается наличие у них других проявлений аллергии в виде экземы, нейродермита, аллергического конъюнктивита, отека Квинке, экссудативных диатезов, пищевой или медикаментозной непереносимости.
Что же касается отличительных признаков аллергических воспалений верхнечелюстной пазухи от одонтогенных, то:
1) при аллергических воспалениях отсутствует связь с одонтогенным источником: 2) аллергические воспаления имеют более продолжительное течение по сравнению с одонтогенными и ха- 110
рактеризуются частыми обострениями и ремиссиями; 3) при аллергическом воспалении верхнечелюстной пазухи воспали- телвнвге явления распространяются на слизиствге оболочки других придаточнвгх пазух и на слизистую оболочку носа, которая силвно отекает, имеет синюшньгй оттенок и дрябльгй вид, иногда с полипознвгми разрастаниями; 4) аллергические воспаления верхнечелюстной пазухи сопровождаются обилвнвши выделе- ниями из носа жидкой или вязкой прозрачной слизи, в которой содержится поввппенное количество эозинофилов и которая дзет положителвнвге реакции с бактериалвнвши аллергенами;

5. при аллергических воспалениях отсутствует эффект от применения сосудосуживающих средств.

Необходимость дифференциальной диагностики острого гнойного одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи с острым гнойным периоститом верхней челюсти определяется общностью таких симптомов, как самопроизвольная боль с иррадиацией в глаз, ухо, висок, боль при перкуссии зубов. При периостите в области верхних центральных резцов поднадкостничный абсцесс может вскрываться в полости носа. При этом из ноздри появляется гнойное отделяемое.
Отличия острого гнойного одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи от острого гнойного периостита: 1) при остром гнойном одонтогенном воспалении пазухи гной выделяется из-под средней носовой раковины, а не из-под слизистой оболочки дна носа, что характерно для острого гнойного периостита, вызванного распространением воспалительного процесса от верхнего центрального резца; 2) при остром гнойном одонтогенном воспалении верхнечелюстной пазухи при пункции ее аспирируется гной. При пункции верхнечелюстной пазухи при остром гнойном периостите гной получить не удается; 3) при остром гнойном одонтогенном воспалении на рентгенограмме отмечается затенение верхнечелюстной пазухи, чего не наблюдается при остром гнойном периостите; 4) при остром гнойном одонтогенном воспалении верхнечелюстной пазухи припухлость щечной области наблюдается в менее вьграженной степени, чем при остром гнойном периостите.
Необходимость дифференциальной диагностики острого гнойного одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи с острым гнойным или обострившимся гнойным периодонтитом зубов верхней челюсти определяется общностью таких симптомов, как боли по ходу второй ветви тройничного нерва, усиление болей при надавливании на зубьг, положительная реакция при перкуссии зубов.
Отличием острого гнойного одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи от острого гнойного или обострившегося гнойного периодонтита верхних мальгх или больших коренньгх зубов является то, что при остром гнойном одонтогенном воспалении верхнечелюстной пазухи отмечаются головная ш
боль, ощущение тяжести в голове, заложенность половины носа, гнойное выделение из соответствующей половины носа, болезненность при надавливании на область подглазничного отверстия, неподвижность зубов верхней челюсти и на обзорной рентгенограмме — затенение соответствующей половины пазухи.
При остром гнойном или обострившемся гнойном периодонтите такие симптомы, как головная боль, чувство тяжести в голове или отсутствуют или нерезко выражены; не наблюдается также заложенности носа и гнойных из него выделений. Пальпация подглазничного отверстия безболезненна. При рентгенологическом обследовании затенение верхнечелюстной пазухи отсутствует; не имеется также изменений в периодонте (при острых периодонтитах) либо имеются изменения, характерные для хронических периодонтитов (при обострившихся периодонтитах).
Дифференциальная диагностика острого одонтогенного гнойного воспаления верхнечелюстной пазухи с невралгией тройничного нерва необходима из-за наличия при этих двух заболеваниях болей, иррадиирующих по ходу второй ветви тройничного нерва в лоб, висок, глаз, а также зубы верхней челюсти.
Отличиями острого одонтогенного гнойного воспаления верхнечелюстной пазухи от невралгии тройничного нерва являются следующие: 1) при остром одонтогенном воспалении верхнечелюстной пазухи боль носит постоянный характер и усиливается при перкуссии группы зубов верхней челюсти; 2) из ноздри на стороне поражения отмечаются гнойные выделения, увеличивающиеся при наклоне головы, острота обоняния понижена;
3) в полости носа обнаруживаются отечность и гиперемия слизистой оболочки и гнойные выделения из-под средней носовой раковины. На обзорной рентгенограмме имеется затенение соответствующей пазухи; 4) отмечается нарушение общего состояния больного (повышенная температура тела, головная боль, общая разбитость).
При невралгии тройничного нерва: 1) боль носит самопроизвольный, не связанный с каким-либо патологическим процессом, приступообразный характер, с определенной периодичностью в повторении приступов. Боль может начаться при раздражении определенных участков кожи липа или слизистой оболочки полости рта, не усиливается при перкуссии группы зубов верхней челюсти; 2) гнойные выделения из носа отсутствуют, острота обоняния не снижается, в полости носа не отмечается патологических изменений. На обзорной рентгенограмме затенение верхнечелюстной пазухи отсутствует; 3) температурная реакция организма не наблюдается.