Оперативное или самопроизвольное вскрытие гнойного очага в челюсти и в околочелюстных тканях приводит к постепенному стиханию острых воспалительных явлений, т. е. к переходу заболевания из острой стадии вначале в подострую, а затем и в хроническую.
Как отмечает В. И. Лукьяненко (1968), первым клиническим признаком того, что острая стадия остеомиелита не разрешилась выздоровлением, а переходит в хроническую, следует считать формирование свищей в области операционной раны, из которых выделяется гной.
В этой переходной подострой стадии отмечается уменьшение отечности мягких тканей. Операционные раны очищаются от некротизированных тканей, гранулируют. Гной, выделяющийся из раны или свища, становится более густым, без гнилостного запаха, уменьшается его количество. В полости рта также наблюдается уменьшение количества гноя, выделяющегося из-под десны. Те зубы, которые располагаются в центре воспалительного очага в кости, еще больше расшатываются, а находящиеся от него по периферии укрепляются, хотя порог электровозбудимости пульпы этих зубов длительное время остается пониженным.
Общее состояние больных в подострой стадии одонтогенного остеомиелита улучшается:              снижается температура тела,
уменьшаются ее суточные колебания, хотя еще в ряде случаев может наблюдаться субфебрилитет. Восстанавливается сон, появляется аппетит, нормализуется функция кишечника. Улучшаются показатели крови. По данным М. М. Соловьева (1979), в первую очередь нормализуется содержание лейкоцитов: относительный и абсолютный нейтрофилез сменяется лимфоцито- зом, появляются эозинофилы. В меньшей степени изменяется СОЭ. С-реактивный белок исчезает из сыворотки крови довольно рано.
Иногда в этой стадии, а чаще в хронической, наблюдаются обострения процессов из-за задержки гноя, что отражается и на показателях крови.
При рентгенологическом обследовании в подострой стадии заболевания (спустя 10—14 дней после начала заболевания) на рентгенограмме виден очаг разрежения неправильной формы, без четких границ. Иногда отмечается несколько таких

Рис. 5. Рентгенологическая картина хронического диффузного деструктивного одонтогенного остеомиелита нижней челюсти.
очагов, которые сливаются вместе. По краю челюсти может наблюдаться тень в виде полосы различной ширины и плотности, что расценивается как проявление оссифицирующего периостита.
По данным М. М. Соловьева (1979), при отсутствии выраженной деструкции костной ткани продолжительность подострой стадии одонтогенного остеомиелита составляет 1,5— 2 нед. Затем она постепенно переходит в последнюю, третью, хроническую стадию, которая характеризуется завершением отторжения секвестров и одновременным усилением регенеративных процессов и является самой длительной. По данным Г. А. Васильева (1972), В. М. Уварова (1971) и др., при диффузных формах она продолжается 1—2 мес, а иногда и дольше.
На верхней челюсти наиболее часто происходит отторжение ограниченных участков кости, главным образом в области альвеолярного отростка. Иногда же секвестрируются участки нижнего края глазницы. При вторичном остеомиелите секвестры чаще отходят в виде очень тонких пластинок от передней и переднебоковой поверхности этой кости.
На нижней челюсти наблюдается секвестрация не только участков альвеолярной части, но и тела, а иногда и ветви (рис. 5). Секвестры чаще бывают небольших размеров, до 1—1,5 см в поперечнике. Реже встречаются крупные секвестры во всю толщину кости. Секвестрация в результате вторичного
остеомиелита наиболее часто наблюдается на наружной поверхности тела, ее нижнего края, особенно в области угла, а также на наружной поверхности ветви.
Сроки секвестрации омертвевших участков кости различны и зависят главным образом от их локализации и реактивности организма больного. По данным М. М. Соловьева (1979), у больных со средним уровнем иммунологической реактивности организма сроки формирования секвестров в области альвеолярного отростка верхней челюсти составляют 3—4 нед, в области альвеолярной части нижней челюсти и тела верхней челюсти — 4—5 нед, в области тела и ветви нижней челюсти —

6. 8 нед. Эти сроки секвестрации различных участков кости челюстей согласуются и с данными, приведенными Г. А. Васильевым (1972). При этом оба автора подчеркивают, что сроки секвестрации зависят и от величины омертвевшего участка кости. Чем он больше, тем длительнее происходит процесс секвестрации. Отделившиеся секвестры, окруженные секвестраль- ной капсулой, разрушаются, а стенки капсулы утолщаются и уплотняются. У ослабленных больных и лиц пожилого возраста в результате недостаточности процессов регенерации, особенно при секвестрации больших участков нижней челюсти, может и не образоваться достаточно прочная секвестральная капсула. В таких случаях нижняя челюсть деформируется, а иногда может возникать патологический перелом. При преобладании репаративных процессов над деструктивными, выражающихся в появлении ограниченных экзостозов либо в равномерном увеличении всех линейных размеров того или иного участка челюсти, наблюдается асимметрия лица, а в ряде случаев (избыточное образование костной ткани в области венечного, мыщелкового отростка нижней челюсти и скулового отростка верхней челюсти) функциональные нарушения движений нижней челюсти. Эта форма хронического остеомиелита определяется как гиперостозная.

Указанные процессы в кости определяют клиническую картину хронической стадии одонтогенного остеомиелита. При внешнем осмотре у таких больных отмечается выраженная асимметрия лица за счет утолщения мягких тканей, главным образом из-за нарушения лимфообращения, происшедшего в результате воспалительного процесса и послеоперационных рубцов, а также за счет деформации челюсти. В области послеоперационных рубцов определяются свищевые ходы, идущие до кости, через наружные отверстия которых выступают обильные грануляции и выделяется в большем или меньшем количестве густой гной.
Зондирование свищей позволяет определить шероховатость кости, подвижность секвестров, в ряде случаев — их границы и размеры, особенно при секвестрации компактного слоя или всей толгци кости.
При пальпации отмечается утолщение кости в области остеомиелитического очага за счет оссифицирующего периостита. При осмотре полости рта слизистая оболочка альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти представляется утолщенной, сине-багрового цвета. У шеек подвижных зубов из-под отслоенной десны выступают грануляции и выделяется густой гной. В ряде случаев имеются свищевые ходы с гнойным отделяемым в местах бывших разрезов или самопроизвольно вскрывшихся гнойников. Иногда (при секвестрации альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти) от* мечается подвижность зубов вместе с секвестром.
Существенное значение в диагностике хронического одонтогенного остеомиелита имеет рентгенологическое исследование. Как уже указывалось, первые рентгенологические признаки, характерные для остеомиелита, выявляются не ранее 10— 14-го дня от начала заболевания. Но они еще недостаточны для суждения о действительном объеме и протяженности некротических изменений, которые, по данным Г. А. Зедгенидзе и И. А. Шехтера, всегда больше, чем они определяются на рентгенограмме. В конце 3—4-й недели эти изменения на рентгенограмме выявляются более отчетливо. Основу их составляют процессы деструкции и репарации. Деструкция костной ткани выявляется в виде секвестрации. По величине секвестры бывают весьма различными — от мельчайших, величиной с просяное зерно (так называемых милиарных), до очень крупных — 5—7 см в поперечнике. Форма их весьма разнообразная — чаще неправильная, многогранная с неровными, как бы изъеденными краями.
На фоне разрежения костной ткани секвестры выделяются своей плотностью и определяются в виде интенсивной тени разной величины и формы. При этом кортикальные секвестры выделяются более выраженной тенью, чем секвестры губчатого вещества. В случае крупных секвестров на рентгенограмме можно заметить и демаркационный вал, проявляющийся в виде полоски просветления между интактной костной тканью и тенью секвестра. Нередко можно отметить выраженные периостальные наслоения, особенно по нижнему краю тела и в области ветви челюсти.
Такова клиническая и рентгенологическая картина наиболее часто встречающихся форм хронического остеомиелита.
Как уже отмечалось, после оперативного удаления или самопроизвольного отхождения секвестров остеомиелитический процесс ликвидируется.
Однако наблюдаются формы хронического одонтогенного остеомиелита, характеризующиеся длительным, затяжным течением с распространением процесса на все новые участки здоровой кости. Рентгенологически при этом отмечается проявление на рентгенограммах новых мелких очагов деструкции с
остеосклерозом в окружности. У таких больных из свищей выделяются милиарные секвестры, после чего свищ закрывается, однако вскоре возникает обострение воспалительных явлений с формированием нового свища. Такая ползучая форма хронического остеомиелита, как отмечает В. И. Лукьяненко (1968), может сопровождаться значительным утолщением кости, потерей многих, до того здоровых, зубов, а также некоторыми изменениями со стороны внутренних органов (печень, почки) и истощением больных.