В практической деятельности врача важное значение имеет обследование больного, которое предусматривает оценку его . общего состояния, функционального уровня основных жизненно -важных систем, органов и тканей, а также выявление их анатомо-морфологических и физических изменений.
Порядок обследования больного может быть двояким. .В одних случаях, когда картина заболевания не сопровождается ясно выраженными симптомами поражения какого-либо органа или области, обследование начинают с выяснения общего .состояния организма (status praesens communis) путем изучения в определенной очередности его систем и органов. В других случаях, когда отчетливо проявляются локальные патологические изменения со стороны какого-либо органа или области, обследование начинают с установления местных изменений (status localis), а затем уже осуществляют посистемное изучение с целью определения общего состояния организма.
Обследование любого больного слагается из 3 этапов: 1) выяснения жалоб и анамнеза; 2) исследования при помощи физических методов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация); 3) исследования при помощи специальных методов (лабораторные, инструментальные, рентгенологические, патогистологические и др.).
Выяснение жалоб и сбор анамнеза. Обследование больного всегда начинают с выяснения жалоб в настоящий момент и анамнеза заболевания. Жалобы могут быть разнообразны: на боль в той или иной области лица, боль в зубах, боль при движении языка, глотании, открывании рта, появление припухлости на лице, в подчелюстной области, в тканях дна полости рта, наличие дефекта и деформации мягких или костных тканей лица, мягкого и твердого нёба и др.
При жалобах на боль в той или иной области лица следует установить возможную причину ее возникновения (возникает ли она в результате воздействия раздражителей или самостоятельно), ее интенсивность (сильная, умеренная, слабая), продолжительность (кратковременная, длительная, постоянная), распространение (локализованная, разлитая), характер (жгучая, рвущая, дергающая, ноющая, тупая). При этом необходимо поинтересоваться, в какое время суток она появляется или превалирует.
При жалобах на припухлость путем последовательного расспроса выясняют, с чем связывает больной ее появление, быстро или медленно она увеличивается, находится в неизменном (стабильном) состоянии либо периодически уменьшается. Устанавливают, сопровождается ли припухлость болевыми ощущениями, нарушением акта жевания и глотания.
Необходимо подчеркнуть, что к жалобам на появление различных опухолевидных образований, разрастаний или изъязвлений мягких тканей нужно подходить особенно вдумчиво, так как эти патологические изменения могут иметь злокачественную природу.
После выяснения жалоб приступают к сбору анамнеза. При этом устанавливают длительность заболевания, расспрашивают больного о том, с каких симптомов оно началось, что, по его мнению, послужило причиной заболевания. Определяют динамику развития патологического процесса, выясняют предшествующее лечение, применявшиеся лекарственные средства. Выявляют перенесенные и сопутствующие заболевания, связь этих заболеваний с имеющимся в момент обследования патологическим процессом, наличие аллергических болезней, повышенную чувствительность к лекарственным препаратам.
Собирая анамнез, следует расспросить больного об условиях труда, быта, его вредных привычках, наследственности, перенесенных заболеваниях. Наряду с жалобами, правильно собранный анамнез позволяет более четко представить динамику развития патологического процесса у конкретного больного и наметить этапы дальнейшего обследования.
Методы объективного исследования. Вначале используют такие виды врачебного исследования, которые не требуют сложного технического оснащения и основаны на использовании только зрения, осязания и слуха врача. Это методы физического исследования. К ним относятся осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. В диагностике хирургических заболеваний челюстно-лицевой области при обследовании больного применяют все перечисленные выше способы, в том числе аускультацию (например, при исследовании аневризм сосудов челюстно-лицевой области).
Внешний осмотр. Осмотр занимает важное место среди других методов исследования и проводится в определенной последовательности.
Осмотр стоматологического больного начинают с определения конфигурации лица и состояния его наружных покровов. При этом обращают внимание на симметричность правой и левой половин лица, цвет кожных покровов, их эластичность, наличие рубцов, их характер, форму, длину носа, форму и величину губ, окраску слизистой оболочки красной каймы, наличие на ней трещин, язв. Определяют размеры ротовой щели, симметричность ее углов, степень открывания рта.
Установление симметричности лица, т. е. соответствия правой и левой его половин, важно в том отношении, что выраженная асимметричность указывает на наличие патологических изменений. Лицо может быть асимметрично вследствие припухлости, деформации мягких или костных тканей.
Припухлость тканей лица чаще всего является результатом воспаления (неспецифического или специфического), травмы или опухолевого процесса.
Осматривая больного с припухлостью, прежде всего необходимо уточнить ее локализацию, распространенность и характер (разлитая, ограниченная, с четкими контурами), состояние, цвет кожных покровов (нормальные, натянутые, блестящие, гиперемированы, истончены, цианотичны, бледны).
При наружном осмотре больного с деформацией лица необходимо отметить, в какой области локализуются изменения, какие анатомические образования (челюсти, нос, губы, веки, Щеки и др.) изменены, в чем выражаются эти изменения (укорочение, увеличение, искривление, рубцовые вывороты или сужение естественных отверстий и др.).
Таким образом, внешний осмотр является одним из важнейших методов исследования больных, так как позволяет выявить ряд очень важных данных для установления диагноза. После внешнего осмотра приступают к пальпации.
Пальпация. Под пальпацией (лат. palpatio — ощупывание) понимается клинический метод исследования, позволяющий при помощи осязания определить физические свойства тканей и органов, их чувствительность к внешним воздействиям, а также некоторые их функциональные свойства.
Пальпацию челюстно-лицевой области и смежных областей производят пальцами одной руки, а другой рукой удерживают голову в необходимом для этого положении. Очередность пальпации той или иной анатомической области определяется локализацией патологического процесса, так как никогда не следует начинать пальпацию с зоны поражения. Полагается пальпировать в направлении от «здорового» к «больному».
Отмечают все неровности, утолщения, уплотнения, припухлость, болезненность и другие изменения, обращая особое внимание на состояние лимфатического аппарата. При наличии воспалительной инфильтрации определяют ее консистенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов над ней (берется кожа в складку или нет), наличие очагов размягчения, флюктуации, состояние регионарных лимфатических узлов.
Флюктуация (лат. fluctuare — волнообразно колебаться), или зыбление — симптом нахождения жидкости в замкнутой полости. Ее определяют следующим образом. На исследуемый участок кладут один или два пальца одной руки. Затем одним или двумя пальцами другой руки производят резкий толчок в области исследуемого участка. Вызванное им движение жидкости в полости воспринимается пальцами, приложенными к исследуемому участку в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Флюктуация, воспринимаемая только в одном направлении, является ложной. Ложная флюктуация может определяться в области упругих тканей, в мягких опухолях (например, липомах).
При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращается на консистенцию новообразования (мягкость, плотность, упругость), размеры, характер его поверхности (ровная, бугристая), подвижность в различных направлениях (горизонтальное, вертикальное). Важнейшее, а порой решающее значение при этом имеет пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов.
Важно определить путем пальпации состояние подбородочных, подчелюстных и шейных лимфатических узлов, так как их увеличением сопровождается ряд заболеваний челюстнолицевой области (злокачественные новообразования, воспали-
тельные и специфические процессы).
Кроме того, эти регионарные лимфатические узлы увеличиваются при таких заболеваниях, как туберкулез, лимфогранулематоз, лимфолейкоз и др.
Для пальпации лимфатических узлов подчелюстной области голову больного наклоняют несколько кпереди и одной рукой фиксируют ее в этом положении.
Кисти второй руки придают такое положение, чтобы большой палец ее упирался в угол челюсти, а 4 пальцами производят пальпацию лимфатических узлов подчелюстной области (рис. 1).
Узлы подбородочной области пальпируют указательным и средним пальцами, а большим пальцем упираются в подбородок. При пальпации узлов позадичелюстной области 4 пальца располагают в этой области, а большой палец — на ветви нижней челюсти. Пальпацию шейных лимфатических узлов также производят 4 пальцами.
В норме лимфатические узлы при пальпации обычно не определяются. Если же узлы прощупываются, то следует обратить внимание на их величину, подвижность, консистенцию, болезненность, спаянность.
Получив на основании внешнего осмотра и пальпации данные об изменениях челюстно-лицевой области, переходят к исследованию ее отдельных анатомических образований.
Исследование тканей и органов полости рта. Исследование тканей и органов полости рта включает определение прикуса, состояние зубов, краевого пародонта, слизистой оболочки полости рта, альвеолярного края нижней челюсти, альвеолярного отростка верхней челюсти, языка и подъязычной области. Для этих целей используют следующие инструменты:              шпатель,
стоматологическое зеркало, стоматологические зонды — прямой и изогнутый (рис. 2).
Начинают исследование с определения прикуса — соотношения зубных рядов верхней и нижней челюстей при сомкнутых зубах. Необходимость оценки прикуса определяется тем, что многие деформации челюстно-лицевой области (верхняя либо нижняя прогнатия, открытый прикус и др.), а также переломы челюстей сопровождаются его нарушением.
Затем осматривают зубы и краевой пародонт. При этом устанавливают количество зубов, их расположение, цвет, наличие и локализацию кариозных поражений, зубных отложений, степень подвижности, наличие патологических десневых карманов и характер отделяемого из них. При необходимости определяют реакцию на температурные, электрические раздражения
и механическую нагрузку. При отсутствии того или иного зуба необходимо выяснить, был ли зуб удален или он не прорезался (ре- тенирован). Это важно в том отношении, что иногда ретенированные зубы являются источником возникновения ряда патологических процессов (фолликулярные кисты, невралгические боли, резорбция корней соседних зубов). При расположении вне зубной дуги зуб в некоторых случаях может нарушать акт жевания или травмировать слизистую оболочку щеки. Изменение цвета зуба (потемнение) часто обусловлено некрозом пульпы. При наличии в зубе глуоокои кариозной полости следует установить, сохранилась ли пульпа или она некротизирована. Определить состояние пульпы можно с помощью электроодонтодиагностики. При появлении болей важно выяснить, какой зуб является причиной этого и в результате какого заболевания (пульпит, периодонтит, остеомиелит) возникла болевая реакция. При этом для дифференциальной диагностики имеет значение характер болей. Для выяснения источника болей необходимо с помощью стоматологического зеркала и зонда установить наличие кариозного поражения у того или иного зуба и детально его обследовать (при пломбированном зубе — плотность прилегания пломбы, цвет, подвижность; при открытой кариозной полости — ее глубину, болезненность во время зондирования).
Важным является установление степени подвижности зубов, а также определение глубины патологических карманов. Степень подвижности зубов определяют следующим образом: наложив на коронку зуба пинцет, производят качательные движения. При подвижности зуба в переднезаднем (вести- булооральном) направлении — I степень, при подвижности в переднезаднем и боковых (вестибулооральном и медиодисталь- ном) направлениях — II степень, а если к этому добавляется подвижность вдоль оси зуба (по вертикали) — III степень.
Для определения глубины десневых карманов применяют затупленный стоматологический зонд с нанесенными на нем
миллиметровыми делениями. Вводя такой зонд в патологический карман, отмечают его глубину. Осматривая десны, определяют их цвет (розовый, бледный, синюшный), наличие отечности, припухлости, гипертрофии или атрофии, очагов кровоизлияния, изъязвления, кровоточивости и др.
После исследования зубов краевого пародонта приступают к исследованию слизистой оболочки. Осматривают слизистую оболочку губ, щек, альвеолярной части нижней челюсти, альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого и мягкого нёба, языка, подъязычной области. Определяют ее цвет, степень влажности, наличие высыпаний, отечности, припухлости, изъязвлений, новообразований, рубцов и др.
При наличии рубцов устанавливают их характер, форму, размеры и отмечают, нарушают ли они функцию органов полости рта и в чем заключаются эти нарушения.
Осматривая нёбо, определяют форму твердого нёба (высокоизогнутое, уплощенное), подвижность мягкого нёба, замыкание им носоглоточного пространства (при произношении протяжного звука «а — а»), наличие различного рода приобретенных и врожденных дефектов.
При осмотре языка обращают внимание на его форму, размеры, подвижность, цвет, состояние слизистой оболочки и выраженность сосочков, наличие деформации (рубцовые искривления, сращения с подлежащими тканями, дефект языка, уплотнения, инфильтрация) и другие его изменения.
Не менее важное значение, чем осмотр полости рта, имеет пальпаторное обследование.
Пальпацию мягких тканей щеки и дна полости рта лучше всего производить двумя руками: указательным пальцем одной руки пальпируют со стороны слизистой оболочки полости рта, а одним или несколькими пальцами другой руки осуществляют пальпацию снаружи — со стороны кожи. Для пальпаторного исследования языка просят больного высунуть его наружу. Затем большим и указательным пальцами левой руки с помощью марлевой салфетки берут язык за кончик и фиксируют в таком положении. Пальпацию производят пальцами правой руки. Эти способы пальпации дают возможность установить характер процесса, его локализацию и распространенность.
Исследование челюстей. Различие в анатомическом строении и расположении верхней и нижней челюстей, а также неодинаковая степень участия их в выполнении разнообразных функций обусловливают различное течение патологических процессов в них, а следовательно, и различные признаки их проявления, поэтому исследование изменений челюстей целесообразно описать раздельно.
Исследование верхней челюсти. При обследовании больных е поражением верхней челюсти большое значение имеют жалобы и анамнез, так как из-за особенностей анатомического строения этой кости при внешнем осмотре далеко не всегда можно обнаружитв патологические изменения. Гораздо чаще вначале появляются такие симптомв1, как боли, bbi- деления из носа, подвижноств зубов, и толвко в более позднем периоде возникает деформация челюсти. Этими симптомами или некоторвши из них сопровождаются такие заболевания, как острое или обострившееся хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи, злокачественнвге опухоли, локализующиеся в верхнечелюстной пазухе, хронический остеомиелит верхней челюсти и др.
Однако для установления точной природв1 патологического процесса необходимо детализироватв указаннвге выше симпто- мвг при болях — определитв место наиболвшей болезненности, ВВ1ЯВИТВ ее интенсивноств и иррадиацию, при наличии ввщеле- ний из носа — их характер (слизиствге, гнойные, кровяниствю, кровянисто-гнойнвю и др.), при деформации — ее вид (ввшячи- вание стенки верхнечелюстной пазухи, разрушение ее и т. д.), размервц локализацию и др.
Иногда при удалении верхних болвших кореннвк зубов возникает перфорация верхнечелюстной пазухи. Для ввшвления такой перфорации производят носоротовую пробу, которая заключается в том, что болвной, зажав палвцами нос, пытается ввщутв через него воздух. Если имеется перфорация, то воздух через перфорационное отверстие пойдет в полоств рта; наоборот, при надувании щек воздух из полости рта пройдет в нос.
Исследование нижней челюсти. Нижняя че- люств более доступна для исследования, чем верхняя, и благодаря этому симптоматика при ее поражениях ввшвляется ранв- ше и отчетливее. При исследовании нижней челюсти обращают внимание на форму, симметричноств обеих ее половин, величину, наличие неровностей, утолщений, приобретенных и врож- деннвк деформаций. Палвпацией определяют характер поверхности утолщения или опухоли (гладкая, бугристая), консистенцию (плотная, упругая, мягкая).
Исследование височно-нижнечелюстного сустава. О функции височно-нижнечелюстного сустава в определенной мере можно судитв по степени открвшания рта и боковых движений нижней челюсти.
Нормалвное открвшание рта у взрослого человека соответствует 45—50 мм между резцами. Следует отметитв, что многие авторв1 считают недостаточно достовернвш определение степени открвшания рта в миллиметрах, так как у людей разного возраста, пола, конституции абсолютнвге величишл от- крвшания рта различнвг Индивидуалвную норму открвшания рта они предлагают определятв на основании измерения по ширине палвцев. Так, если болвной открвшает рот на ширину
своих 3 пальцев (указательного, среднего и безымянного), это можно считать нормой.
Проверка объема боковых движений нижней челюсти заключается в определении расстояния в миллиметрах, на которое смещается нижняя челюсть от срединной линии лица, при ее движениях в ту и другую стороны.
Затем осматривают и пальпируют область височно-нижнечелюстного сустава, отмечая состояние тканей в этой области: наличие припухлости, гиперемии, инфильтрации и болезненности. Отдавливая кпереди козелок уха, осматривают наружный слуховой проход, определяя, имеется ли его сужение из-за выбухания передней стенки. При отсутствии воспаления в наружные слуховые проходы входят концы мизинцев и при открывании и закрывании рта, при боковых движениях нижней челюсти устанавливают степень подвижности суставных головок, появление при этом болезненности, хруста или щелканья в суставе.
Исследование слюнных желез. При исследовании слюнных желез прежде всего обращают внимание на цвет кожных покровов и изменение контуров тканей в области анатомического расположения желез. Если контуры изменены за счет припухлости, то определяют ее размеры и характер (разлитая, ограниченная, мягкая, плотная, болезненная, очаги размягчения, флюктуации). Если же изменение контуров железы обусловлено опухолевым процессом, то устанавливают точную локализацию опухоли в железе, четкость ее границ, размеры, консистенцию, подвижность, характер поверхности (гладкая, бугристая). Выявляют, имеется ли парез или паралич мимической мускулатуры и поражение жевательных мышц.
Затем осматривают выводные протоки. Для осмотра устьев выводных протоков околоушных слюнных желез, которые находятся на слизистой оболочке щеки по линии смыкания зубов на уровне первого верхнего моляра, стоматологическим зеркалом или тупым крючком оттягивают вперед и несколько кнаружи угол рта. Слегка массируя околоушную слюнную железу, наблюдают за выделением слюны из устья протока, определяя при этом характер слюны (прозрачная, мутная, гнойная) и хотя бы приблизительно ее количество. Для того чтобы осмотреть выводной проток подчелюстной и подъязычной слюнных желез, стоматологическим зеркалом отводят язык кзади. В переднем отделе подъязычной области осматривают выводное отверстие протоков. Массируя подчелюстную слюнную железу, устанавливают характер и количество ее секрета. Е1утем пальпации по ходу протока сзади наперед определяют наличие в протоке слюнного камня или воспалительного инфильтрата. Е1роизводя пальпацию со стороны полости рта и подчелюстной области (бимануально), более точно устанавливают величину, консистенцию подчелюстной и подъязычной слюнных желез
2 И. Н. Муковозов
(рис. 3). В случае локализации камня в подчелюстной слюнной железе она бывает увеличенной, плотной и болезненной. При определенных показаниях (подозрение на наличие камня, деформацию протока, его сужения) и отсутствии воспалителвнвк явлений можно производитв осторожное зондирование протока.
Иногда при исследовании секреторной функции производят сбор слю- HBI из двух симметричных слюнных желез, вводя в их протоки специаль- нвю канюли (лучше полвзоватвся канюлями, предложенивши Всесоюзнвш научно-исследователвским институтом хирургической аппаратурв1 и инструментов). Слюну собирают утром натощак (дав болвному перед этим 8 капелв 1% раствора пилокарпина) в течение 20 мин в две градуированнвге пробирки, которвге держит болвной. Отметив количество слюны в каждой пробирке (по даннвш Т. Б. Андреевой, в норме за 20 мин из околоушной железв1 ввщеляется 0,9—5,1 мл, чаще же 1,1 —

5. мл, из подчелюстной — 0,9—6,8 мл, чаще 1—3 мл), определяют pH слюны, ее вязкоств, количество белка, производят посев слюнв1 на микрофлору и определение чувствитель- ности последней к антибиотикам. При нормалвной функции исследуемвк желез приведенные выше показатели будут оди- наковвши, а в случае поражения одной из желез — разивши.

На основании жалоб, анамнеза, внешнего осмотра и паль- пации с болвшой долей достоверности можно установитв характер заболевания (воспалителвнвге процессы, системные поражения, слюннокаменная болезнв, опухоли, опухолевидные образования, повреждения и их последствия).
Исследование функции тройничного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов. При исследовании функционального состояния тройничного нерва (n. trigemini) оценивают тактильную, болевую и температурную чувствительность в областях, иннервируемых чувствительными нервами, и двигательную функцию жевательных мышц. Для проверки чувствительности при закрытых глазах больного поочередно дотрагиваются до кожи исследуемого участка бумажкой (тактильная чувствительность), иголкой (болевая чувствительность) и пробирками с теплой и холодной водой (температурная чувствительность) и просят больного сказать, что он чувствует. Проверяют также чувствительность роговицы, конъюнктивы, слизистой оболочки полости рта и носа. Определяют восприятие вкусовых ощущений с передних двух третей языка. Пальпируя места выхода
чувствительных нервов из черепа в области надбровной дуги, в подглазничной области и в области подбородка, устанавливают наличие болевых точек.
При проверке двигательной функции тройничного нерва определяют тонус и силу жевательных мышц, а также правильность положения нижней челюсти при ее движениях. С целью определения тонуса жевательных мышц больного просят крепко сжимать и разжимать зубы; при этом производят пальпацию хорошо контурируемых собственно жевательных и височных мышц. Для проверки силы жевательных мышц при открытом рте больного охватывают большим и указательным пальцами правой руки подбородок и просят больного закрыть рот, стараясь при этом за подбородок удержать нижнюю челюсть. Правильность положения нижней челюсти при ее движениях определяют при открывании и закрывании рта, а также при перемещении ее в стороны.
Лицевой нерв (n. facialis) иннервирует мимические мышцы лица, поэтому при исследовании его функции определяют состояние мимических мышц лица в покое и при их сокращении. Наблюдая состояние мышц в покое, отмечают выраженность кожных складок (морщин) правой и левой сторон лба, ширину обеих глазных щелей, рельефность правой и левой носогубных складок, симметричность углов рта.
Сократительную способность мимических мышц проверяют при поднятии и нахмуривании бровей, закрывании глаз, оскаливании зубов, надувании щек и выпячивании губ.
При исследовании функции языкоглоточного нерва (n. glossopharyngeus) определяют восприятие вкусовых ощущений с задней трети языка и наблюдают за осуществлением акта глотания.
Исследование вкусовых ощущений заключается в определении правильности восприятия сладкого, кислого, горького и соленого. С этой целью на язык поочередно наносят стеклянной палочкой каплю раствора сахара, уксусной кислоты, хинина, поваренной соли и просят определить вкус раствора. Исследование рекомендуется проводить следующим образом:

1. каплю раствора следует наносить на ограниченный участок слизистой оболочки передних двух третей языка (иннервируемых вкусовыми волокнами n. lingualis) и отдельно на слизистую оболочку задней трети языка, иннервируемую n. glossopharyngeus;
2. перед нанесением капли другого раствора необходимо тщательно прополоскать рот водой;
3. во время исследования больной не должен разговаривать, так как при разговоре возможно растекание раствора по всей поверхности языка. Ответы он должен давать письменно или указывая пальцем на заранее заготовленные ответы;

4. надо сравнить восприятия вкусовых ощущений на правой и левой половинах языка.

При расстройствах функции этого нерва отмечаются вкусовая анестезия на соответствующей стороне задней трети языка и нарушение акта глотания.
Блуждающий нерв (n. vagus) является смешанным. В его состав входят двигательные и чувствительные волокна. Представляет интерес исследование одной из его ветвей — возвратного нерва (n. recurens), снабжающего двигательными волокнами мышцы нёба, шилоглоточную мышцу, сжиматели глотки, мышцы гортани.
Исследование его функции заключается в определении тембра голоса, подвижности мягкого нёба и голосовых связок, а также в наблюдении за актом глотания.
Тембр голоса определяют при разговоре с больным, отмечая при этом, нет ли носового оттенка голоса, обусловленного парезом мышц мягкого нёба, и его охриплости из-за паралича голосовой связки. Подвижность мягкого нёба устанавливают при произношении больным протяжного звука «а — а». При проверке акта глотания отмечают, не попадает ли жидкость в нос.
При нарушении проводимости блуждающего нерва или его ветви — возвратного нерва — наблюдаются свисание мягкого нёба и голосовой связки на стороне поражения, отсутствие их движений, нарушение акта глотания (жидкая пища попадает в нос).