Их принято разделять на: 1) флегмоны подъязычной области; 2) флегмоны собственно дна полости рта (включая флегмону основания языка) и 3) гнилостно-некротическую флегмону дна полости рта, так называемую ангину Жансуля — Людвига.
Флегмона подъязычной области возникает в результате распространения инфекции из гнойно-воспалительных очагов периапикальных или маргинальных тканей любого зуба нижней челюсти, а также в результате распространения гнойновоспалительного процесса из подчелюстной области. Она может быть односторонней, но может и распространяться на всю подъязычную область.
г
При развитии гнойно-воспалительного процесса в подъязычной области возникают отечность и инфильтрация тканей, лежащих под слизистой оболочкой. Воспалительные явления распространяются и на слизистую оболочку. В результате этого гиперемированная и отечная подъязычная складка пораженной стороны приподнимается, оттесняя кверху и в здоровую сторону язык.
При флегмонозном процессе всей подъязычной области ее ткани настолько отекают, что приподнимают отечный язык, который не вмещается в полости рта и выступает за ее пределы. Отечные подъязычные складки как бы образуют второй язык. Отечны и бахромчатые складки языка. Они, как и подъязычные складки, покрыты фибринозным налетом. Больной держит рот полуоткрытым, глотание крайне затруднено, дыхание нарушено, речь невнятна. При наружном осмотре отмечается припухлость разлитого характера в подподбородочной и переднем отделе подчелюстной области. Она обусловлена не только коллатеральным отеком, но, как указывает Г. А. Васильев (1972), связана со смещением книзу (под давлением экссудата) диафрагмы дна полости рта. Кожа над припухлостью в цвете не изменена, собирается в складку. Подподбородочные и подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны.
Состояние больных тяжелое.
Клиническая картина этой флегмоны настолько характерна, что установление диагноза затруднений не вызывает.
Флегмона дна полости рта (см. рис. 6, г), которую Г. А. Васильев (1972) характеризует как переход гнойного процесса из подъязычной области одной стороны на другую и в клетчатку между мышцами основания языка, а также и в подчелюстные области, протекает тяжело, с выраженными явлениями интоксикации и сопровождается высокой температурной реакцией. При осмотре отмечается как бы удлинение лица за счет припухлости в подподбородочной и подчелюстных областях. При пальпации здесь обнаруживается разлитой воспалительный инфильтрат. Кожные покровы над ним гиперемированы, напряжены, в складку не берутся. Наблюдается также коллатеральный отек нижних отделов околоушно-жевательной и щечной областей и верхних отделов шеи.
Рот у больного полуоткрыт, язык сухой, покрытый грязнокоричневым налетом, выступает из полости рта. Речь невнятна, глотание крайне болезненно, а иногда и невозможно. Дыхание затруднено.
При осмотре полости рта определяется резкая отечность подъязычных складок, которые приподнимаются до уровня режущих поверхностей резцов. Язык увеличен в размерах и оттеснен кверху и кпереди (за пределы полости рта).
Клиника этой флегмоны также довольно типичная, но, как отмечает А. И. Евдокимов (1958), некоторые авторы склонны подобную флегмону отождествлять с гнилостно-некротической флегмоной дна полости рта (с ангиной Жансуля — Людвига), поэтому опишем клинику последней и проведем их дифференциальную диагностику.
Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта (ангина Жансуля — Людвига) возникает в результате распространения инфекции из периапикальных тканей нижних больших коренных зубов, а также из воспаленных миндалин, изъязвлений слизистой оболочки полости рта, вызванных стоматитом и др. По данным Mauri, приведенным П. П. Львовым, лишь в 60% случаев гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта вызывается инфекцией, распространяющейся из одонтогенных очагов, а в 40% случаев ее возникновение связано с острым тонзиллитом, язвенным стоматитом и другими причинами.
Считают, что важное значение в возникновении этой флегмоны имеют анаэробные стрептококки в симбиозе с кишечной палочкой и стафилококками. Были обнаружены и анаэробы, возбудители газовой гангрены.
Заболевание начинается появлением припухлости в подчелюстной или подъязычной областях, которая быстро распространяется на другие смежные области. Развитие этого процесса сопровождается лихорадочным состоянием, бессонницей, бредом, возбуждением.
При осмотре больного отмечается бледность с землистым оттенком кожных покровов лица. Значительно выражен отек подчелюстных и подподбородочной областей, распространяющийся на щеки и шею. Пальпация отечных тканей в подчелюстных и подподбородочной областях выявляет их болезненность и выраженную инфильтрацию. Кожные покровы над инфильтратом бледные. Язык оттеснен кверху, движения его затруднены, глотание невозможно, дыхание резко нарушено. Подъязычная складка покрыта фибринозным налетом, отечна, приподнята кверху выше уровня краев коронок зубов.
Описанная клиническая картина наблюдается в течение первых 3—4 дней. В последующем на коже в области инфильтрата появляются сине-багровые пятна, иногда — пузыри.
Состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастают явления интоксикации. Температура принимает септический характер, с большими колебаниями в утренние и вечерние часы.
При исследовании крови — лейкопения, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При разрезах изменения в тканях дна полости рта довольно характерные: гноя нет, выделяется мутная, кровянистая, зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка инфильтрирована, частично омертвевшая, мышцы имеют вид вареного мяса с очагами некроза. Некротизированные участки представляются как серовато-грязные зловонные массы.
Дифференциальная диагностика флегмоны дна полости рта с гнилостно-некротической флегмоной этой же локализации, так называемой ангиной Жансуля Людвига, достаточно сложна. Общие и местные симптомы этих двух воспалительных процессов во многом схожи. Острое начало, одинаковые клинические проявления, естественно, вызывают затруднения в распознавании ангины Жансуля — Людвига. Однако при внимательном обследовании можно найти и своеобразные симптомы, обусловленные различными процессами, протекающими при каждой из них. Флегмона дна полости рта обусловлена гнойным процессом, распространившимся из других клетчаточных пространств. Ангина Жансуля — Людвига является гнилостно-некротическим процессом, вызванным главным образом анаэробной инфекцией, проникающей как одонтогенным, так и неодонтогенным путем. При этом все ткани дна полости рта некротизируются, как отмечает В. И. Лукьяненко (1968), «не считаясь с анатомией». Это и определяет значительно более тяжелое течение ангины Жансуля — Людвига, сопровождающейся гораздо более сильной интоксикацией (высокая температура септического характера, возбуждение, бред), чем при гнойной флегмоне дна полости рта. В первые дни заболевания при ангине Жансуля — Людвига кожные покровы над инфильтратом в подчелюстных и подподбородочной областях имеют выраженную бледность, а затем на них появляются сине-багровые и бронзовьге пятна, такие, какие наблюдаются при газовой гангрене.
При гнойной флегмоне дна полости рта кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена, блестяща.
При вскрьгтии гнилостно-некротической флегмоньг (ангиньг Жансуля — Людвига) из раньг вьгделяется незначительное количество зловонной жидкости цвета мясньгх помоев, отмечается некроз клетчатки и мьгшечной ткани. При вскрьгтии обьгчной флегмоньг дна полости рта вьгделяется гной.