Хронический одонтогенный остеомиелит дифференцируют: от одонтогенной подкожной гранулемы, специфических поражений челюстей (актиномикоз, туберкулез, сифилис), доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований (остеоид- остеома, остеобластокластома, фиброзная дисплазия, эозинофильная гранулема), злокачественных опухолей (рак, саркома).
В этом разделе мы считаем целесообразным провести дифференциальную диагностику с одонтогенной подкожной гранулемой.
Одонтогенная подкожная гранулема лица представляет собой своеобразное вяло протекающее воспаление подкожной клетчатки, возникшее в результате распространения инфекции из одонтогенного очага. При этом в подкожной клетчатке лица на уровне или в некотором отдалении от зуба, являющегося первичным очагом инфекции (чаще при наличии хронического гранулирующего периодонтита), возникает округлой формы безболезненный инфильтрат около 1—1,5 см в диаметре. Кожа над ним истончается, становится сине-багровой. Со стороны полости рта появляется тяж (прощупываемый в подслизистом слое), идущий от лунки зуба, послужившего первичным очагом инфекции, к инфильтрату в толще клетчатки. Временами инфильтрат нагнаивается и вскрывается со стороны кожных покровов с образованием свища с очень незначительным гнойным отделяемым. При оперативном вскрытии такой гранулемы гноя почти не бывает, а ее полость представляется заполненной вялыми грануляциями.
В дальнейшем рана или свищ заживает, но спустя некоторое время последний открывается вновь, иногда несколько в стороне от прежнего места. Подкожная одонтогенная гранулема самостоятельно, как правило, не излечивается и может существовать в течение многих лет.
Л. М. Рабинович (1967) различает 4 клинические формы ее:              начальную, стационарную, ползучую и абсцедирующую.
И. Г. Лукомский (I960) выделяет две клинические формы: стационарную и ползучую.
Стационарная форма представляется в виде ограниченного очага с бугристой поверхностью, покрытого истонченной кожей, который в дальнейшем вскрывается с образованием свища и выделением из него незначительного количества кровянистогнойной жидкости.
Ползучая гранулема характеризуется медленным распространением ее в подкожной клетчатке лица с образованием новых очагов. Обе формы периодически могут абсцедиро- вать.
Одонтогенная подкожная гранулема лица с одонтогенным хроническим остеомиелитом челюсти имеют следующие общие симптомы: наличие длительно существующих свищей; распространение патологического процесса на новые участки при ползучей (мигрирующей) гранулеме лица и при вяло текущей форме хронического остеомиелита.
Признаки, отличающие одонтогенную подкожную гранулему лица от одонтогенного хронического остеомиелита челюсти: одонтогенная подкожная гранулема лица развивается без предшествующей острой фазы; асимметрии лица не наблюдается; расположенная в очаге грануляционная ткань состоит из вялых грануляций; из свища выделяется небольшое количество кровянисто-гнойной жидкости; при зондировании свища зонд не проникает до кости. При рентгеновском исследовании обнаруживается гранулирующий периодонтит. При пальпации со стороны полости рта под слизистой оболочкой определяется тяж, идущий от лунки зуба с гранулирующим периодонтитом к одонтогенной подкожной гранулеме.
Одонтогенному хроническому остеомиелиту всегда предшествует острый процесс, характеризующийся как местными, так и общими симптомами. Отмечается выраженная асимметрия лица. Из свищей выступают пышные грануляции и выделяется густой, желтого цвета гной. При зондировании свища удается проникнуть к кости. Осмотр полости рта выявляет наличие группы резко подвижных зубов. При рентгенологическом исследовании определяется деструкция костной ткани с наличием секвестров.
Описанных клинико-рентгенологических признаков, отличающих одонтогенный хронический остеомиелит с одонтогенной подкожной гранулемы лица, вполне достаточно для установления диагноза каждого из этих заболеваний. Однако следует иметь в виду, что одонтогенная подкожная гранулема лица может быть осложнением одонтогенного хронического остеомиелита челюсти, на что указывают И. Г. Лукомский (1950) и В. И. Лукьяненко (1968).