Общие сведения. Одним из осложнений одонтогенной инфекции является гайморит. Его возникновение обусловлено топографо-анатомическими взаимоотношениями корней моляров и премоляров верхней челюсти, которые тесно примыкают к дну гайморовой пазухи. При этом гнойно-воспалительный периапикальный процесс может свободно распространиться на слизистую придаточной пазухи. Это осложнение зависит от двух основных условий: тяжести течения одонтогенной инфекции и толщины костной прослойки между слизистой оболочкой придаточной пазухи и верхушкой корня "причинного" зуба.
Толщина костной прослойки соответствует типу строения гайморовой полости. При склеротическом типе воздухоносность полостей незначительная и риск развития осложнения маловероятен. Напротив. при пневмотическом тине пазуха располагается ниже дна носовой полости, и нередко верхушки корней жевательных зубов находятся непосредственно под слизистой оболочкой гайморовой полости. У таких пациентов и при неосложненном удалении зуба может произойти перфорация полости. В этой связи при пневмотическом типе даже острый периодонтит может индуцировать гайморит. А при склеротическом типе он возникает, как правило, лишь при остеомиелите челюсти либо при нагноении одонтогенной кисты.
Среди больных гайморитом одонтогенная природа заболевания встречается от 52 до 68% случаев (Козлов В.Л., 1988).
Клиника и диагностика. Выделяют серозную и гнойную формы гайморита (синусита). Они могут иметь острое и хроническое течение. Хронические гаймориты могут обостряться и принимать острую форму заболевания.
Острое воспаление верхнечелюстной пазухи начинается с серозной формы поражения ее слизистой оболочки: гиперемии, отека, клеточной инфильтрации. Набухание и отек слизистой приводят к частичному или полному закрытию пространства, сообщающего пазуху со средним носовым ходом, и отток воспалительного экссудата прекращается. В последующем развивается гнойной синусит. В начале заболевания больные предъявляют жалобы на общую слабость, снижение обоняния, локализованную боль с нарастающей интенсивностью и иррадиирующую в височную, лобную и затылочную области и область альвеолярного отростка верхней челюсти. В дальнейшем нарастает токсико-резорбтивная лихорадка: недомогание, озноб, сильная головная боль, повышение температуры тела до 39°С. Появляются чувство тяжести и распирания в соответствующей половине лица, затруднение дыхания, слезотечение, светобоязнь, нарушается сон. В начале заболевания очертания лица и цвет кожных покровов не изменены. Определяются отек и гиперемия слизистой носового хода на стороне поражения. Из него периодически выделяются слизь и гной. Нос заложен. Легкая компрессия кожных покровов в зоне передней лицевой стенки и доколачивание по скуловой кости вызывают боль, Развитие периостита сопровождается отеком щеки и век. Рентгенологически определяется вуаль в зоне воспаления пазухи.
При гнойном синусите симптоматика местных и общих проявлений более выражена. Пациенты жалуются на локальную сильную пульсирующую боль с иррадиацией в область глаза или альвеолярный отросток. Наблюдается отек щеки, кожа растянута, лоснится. Легкое надавливание на кожу этой половины лица и перекуссия по скуловой кости вызывают сильную боль. Слабое доколачивание по зубам, корни которых находятся в зоне пораженной пазухи, сопровождается болью. Выражены симптомы интоксикации: сильная головная боль, озноб, температура тела достигает 40lt;’С. Слизистая носа отечна, гиперемиро- вана, в средней раковине у некоторых больных обнаруживают гной.
Па обзорной рентгенограмме пораженной пазухи четко определяется интенсивное затенение, а выраженное затенение свидетельствует об эмпиеме. Мри пункции гайморовой пазухи получают гнойный экссудат.
Диагноз воспаления верхнечелюстной пазухи ставят на основании изучения жалоб, анамнеза, осмотра больного и полученных данных в результате специальных методов исследования: риноскопии, диафа- носкопии, ренгенографии, пункции пазухи, эхографии, эндоскопии.
Лечение заболевания включает в себя мероприятия местного воздействия на гнойно-воспалительный очаг и общего плана. При остром серозном синусите удаляют "причинный" зуб, выполняют санацию рта. Слизистую носа несколько дней обрабатывают сосудосуживающими средствами для возобновления естественного дренирования пазухи. Для этого используют 1% раствор дикаина с адреналином (на 1 мл 1% раствора дикаина 1 каплю 1% раствора адреналина), 3% раствор эфедрина гидрохлорида, дефлогин, нафтизин. По показаниям лечение дополняют физиотерапевтическими процедурами (УВЧ, диатермия, соллюкс). Параллельно назначают антибиотики, обезболивающие и десенсибилизирующие препараты. Антибиотики в большинстве случаев назначают перорально. Препаратами выбора являются амокси- циллин, амоксициллин /клавулаиат. Альтернативой может быть назначение макролидов (кларитромицин, азитромицин), цефалоспорннов

2. поколения (цефуроксим аксетил) или докенциклина (Каманин Е.И., Стецюк О.У., 2002).

При остром гнойном синусите наряду с экстракцией "причинного" зуба и санацией ротовой полости выполняют один из вариантов дренирования и эвакуации гнойного содержимого гайморовой пазухи. Ее пунктируют по переходной складке слизистой оболочки преддверия рта или через нижний носовой ход, а при эмпиеме производят синусотомию. В настоящее время прибегают к методу постоянного дренирования верхнечелюстной пазухи через полиэтиленовую трубку диаметром 2 мм. Ее вводят через иглу, которой пунктируют пазуху через нижний носовой проход. Это избавляет пациента от ежедневных пункций.
Полость пазухи в первые дни промывают растворами антибиотиков с антисептиками (фурацилип, kcvium перманганат, риванол и др.). В дальнейшем к этому целесообразно подключить протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, эрипсин).
Промывание верхнечелюстной пазухи производят до полного осветления промывной жидкости и завершают введением в полость антибиотика или антисептика в количестве 1-1,5 мл. Больного укладывают на спину с поворотом головы в больную сторону для предупреждения выливания лекарственного раствора из пазухи носа. В таком положении он должен находиться в течение 1-2 часов - срока инактивации антибиотика. После этого рекомендуют повернуть голову в противоположную сторону для оттока экссудата из пазухи носа. Лаваж продолжают не менее недели, до полного прекращения гнойного отделяемого.
Антибиотики назначают внутримышечно или внутривенно. Рекомендуется применять ингибиторозащищенные пегшциллины (ампициллин/ сулъбактам, амоксициллин/ клавулаиат) или цефалоспорины

3. поколения (цефтриаксон, цефотаксим). Можно назначать внутривенно фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин).

Е.И. Каманин, О.У. Стацюк (2002) рекомендуют назначать ступенчатую антибиотикотералию, при которой лечение начинают с парентерального введения препарата в течение 3-4 дней, а затем переходят на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности антибиотика. Так, амоксициллин/кпавуланат вводят внутривенно в течение 3 дней, а затем перорально до 10-14 дней.
После стационарного лечения больному дают рекомендации для предупреждения рецидива заболевания. Необходимо избегать переохлаждения, в течение месяца применять носовые сосудосуживающие капли и проводить общеукрепляющее лечение (глюконат кальция, витамины), отказаться от раздражающей нищи. После перенесенного гнойного синусита целесообразно произвести рентгенологический контроль за состоянием верхнечелюстной пазухи.