Общие сведения. Одним из тяжелых осложнений гнойной инфекции челюстно-лицевой области является тромбоз пещеристого синуса. Он может быть следствием неблагоприятного течения тромбофлебита вен лица и шеи, а также осложнением одонтогенной и неодонтогенной гнойной инфекции этой области. Так, в более половины клинических наблюдений синус-тромбоз возникает вследствие механического воздействия на гнойнички кожи лица в результате их выдавливания. Этому также способствует раннее преждевременное хирургическое вмешательство по поводу фурункула или карбункула лица в стадии инфильтрации или , напротив, запоздалая операция при их абсцедировании. Тромбоз пещеристого синуса при одонтогенной инфекции могут спровоцировать простудные, вирусные заболевания, переохлож- дение, переутомление вследствие снижения сопротивляемости организма и нарушения гемостаза. У некоторых больных в связи с неадекватным лечением тромбофлебита вен лица патологический процесс может быстро распространиться на внутричерепные венозные синусы, и чаще всего - на пещеристые, особенно тогда когда источником тромбофлебита являются флегмоны подвисочной и крыловидной ямок.
Изложенные наиболее частые механизмы возникновения тромбофлебита пещеристого синуса объясняются тем, что челюстно-лицевая область имеет разветвленную, обширную венозную сеть. При этом вены носа, лица и крыловидной ямки через угловую, верхнюю и нижнюю глазничные вены анастомозируюг с внутричерепным пещеристым синусом (рис. 15). У здоровых лиц нормальный веназный кровоток из глазницы поступает в лицевую вену. При различных одонтогенных и неодонтогенных гнойно-инфекционных заболеваниях лица, осложненных тромбофлебитом, венозная кровь с патогенной микрофлорой по угловой вене поступает в глазницу, способствуя развитию внутричерепных гнойных осложнений.
Клиника и диагностика. Заболевание имеет достаточно быструю негативную динамику. Начало острое, резко увеличивается инфильтрация, распространяясь от первичного очага к глазнице. В начале на-

Рис. 15. Вены лица и синусы твердой мозговой оболочки (схема) (Островерхое Г.Е. и соавт., 1963): 1 - sinus sagittalis superior; 2 - sinus sagittalis inferior; 3 - sinus rectus; 4 - sinus occipitalis; 5 - sinus transversus; 6 - sinus sigmoideus; 7 - v. jugularis interna; 8 - sinus petrosus superior; 9 - sinus cavernosus; 10 - v. ophthalmica superior; 11 - v. ophthalmica inferior; 12 - v. angularis; 13 - v. dorsalis nasi; 14 - v. facialis; 15 - plexus pterygoideus; 16 - v. retromandibularis
блюдается отек век, а затем возникают и прогрессируют экзофтальм, птоз, хемоз. Через 1-2 дня экзофтальм распространяется на другой глаз, отмечается ограничение подвижности глазных яблок. Дальнейшее утяжеление заболевания связано с распространением инфекции на рядом расположенные сосуды, нервы и вещество головного мозга и с возникновением внутри- и внечерепных осложнений. Из внутричерепных осложнений возникают паралич глазодвигательных мышц, понижение остроты зрения на почве частичной атрофии зрительных нервов, парез лицевого нерва, менингит. Среди внечерепных осложнений наиболее часто отмечаются пневмонии, очаговые нефриты, гепатиты, отиты.
Из общих проявлений клиники тромбоза пещеристого синуса следует выделить выраженную интоксикацию, общую слабость, подъем температуры тела до 39°С и выше, нарушение сознания, ознобы, чередующиеся с проливным потом
Диагноз тромбоза внутричерепного венозного синуса ставят на основании изучения жалоб, анамнеза, данных клинического обследования. Исследуют микрофлору первичного гнойног о очага и ее чувствительность к антибиотикам. Обязательным является изучение свертывающей системы крови пациента. Обнаруженные при анализе коагу- лограммы снижение фибринолитической активности крови, нарастание уровня фибриногена, повышение толерантности плазмы к гепарину и появление фибриногена В подтверждает диагноз. По показаниям, выполняют УЗИ, рентгенологическое, компьютерное или магнитно-резонансное томографическое исследование. Как для постановки диагноза, так и для последующего лечения кроме челюстно-лицевого хирурга привлекают и других врачей: невропатолога, офтальмолога, оториноларинголога, реаниматолога.
Лечение. Пациенты с тромбозом внутричерепного пещеристого синуса должны получать лечение в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении. Комплексное лечение направлено на нормализацию свертывающей системы крови, ликвидацию бактериальной агрессии, борьбу с интоксикацией и нарушением всех видов обмена. Главным в лечении тромбоза является комплексное применение тромболитических препаратов, антикоагулянтов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и снижающих агрегацию форменных элементов крови.
Литическим действием на тромб обладают фибринояизин, стреп- токиназа, стрептодеказа, а при их отсутствии используют трипсин, химотрипсин.
Тромболитическая терапия оказывается эффективной лишь в первые двое суток от начала заболевания. Хорошо себя зарекомендовала следующая схема: в первые 2 дня внутривенно вводят от 20000 до 60000 ЕД фибринолизина с гепарином (из расчета 10000 ЕД гепарина на 20000 ЕД фибринолизина). Через 4 часа после завершения введения фибри- нолизпна продолжают внутривенное или внутримышечное введение гепарина по 30000-50000 ЕД в сутки в течение 5-7 дней. Параллельно исследуют свертываемость крови. За двое - трое суток до отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия (фенилин, пелентан, синкумар). Это обусловлено тем, что резкая отмена гепарина может вызвать рецидив трамбоза пещеристого синуса. Так, например, пелентан назначают по 0,15-0,3 г 1-2 раза в сутки. При этом продолжают лабораторный контроль за свертываемостью крови, протром- биновым индексом и не менее 1 раза в неделю исследуют коагулог- рамму. В случаях передозировки антикоагулянтов используют антидот гепарина - 1-5% раствор протомим сульфата, 60 мг которого нейтрализуют 50 мг гепарина (4200 НД гепарина). При передозировке антикоагулянтов непрямого действия применяют витамин К (викасол).
Для улучшения реологических свойств крови внутривенно вводят реополиглюкин 400-800 мл в сутки, трентал, для дезинтоксикации - гемодез (400 мл), 5-10% раствор глюкозы (500-1000 мл), 2-4% раствор соды (до 400 мл). В зависимости от тяжести первичного гнойно-воспалительного процесса челюстно-лицевой области другие препараты для парентерального введения (белковые, липидные, полиионные, витамины, симптоматические средства) назначают совместно с реаниматологом.
Неотъемлемой частью комплексного лечения является антибактериальная терапия. До установления патогенного возбудителя гнойной инфекции для первого курса антибактериального лечения необходимо назначить препараты антиаэробного и антианаэробного действия. Как отмечено в предшествующем изложении, в настоящее время для этой цели хорошо себя зарекомендовали следующие антибиотики и их сочетания:

1. Внутривенно вводят клиндамицин 0,2 г 4 раза в сутки, гентамицин 80 мг 2 раза в сутки, метронидазол 1 г 2 раза в сутки.
2. Внутривенно вводят левомицетин (хлорамфеникол) 0,5 г 2 раза в сутки с гента,мицином (80 мг 2 раза в сутки) и метронидазолом (1 г 2 раза в сутки).
3. Тиенам внутривенно или внутримышечно 3-4 раза в сутки (суточная доза 1-4 г).
4. Меропенем внутривенно или внутримышечно по 1 г через 8 часов.

Последующие курсы антибактериальной терапии проводят с учетом чувствительности к антибиотикам микрофлоры первичного гнойного очага. В особо тяжелых случаях с первого дня лечения антибиотики вводят в общую сонную артерию через мнкрокатетер, введенный методом чрескожный пункции.
Если возбудителями гнойной инфекции являются стафилококки, синегнойная или колибациллярная палочка, к лечению подключают соответствующие иммунные препараты направленного действия (ги- периммунная плазма, гамма-глобулин).
Для профилактики кандидоза назначают нистатин илчлеворин по 500 тыс. ед 4 раза в сутки под язык. Более эффективными для этих целей являются низорая (по 2 таблетке (0,4 г) 1 раз в день, не менее 7 суток) или флуконазол (по 50 мг в сутки в течение недели).
В профилактике тромбоза внутричерепного пещеристого синуса решающее значение имеет своевременное и полноценное комплексное лечение первичного гнойно-воспалительного очага челюстно-лицевой области и шеи. Еще более интенсивными должны быть лечебные мероприятия при диагностировании тромбофлебита вен этой области как непосредственного источника тромбоза пещеристого синуса. Необходимо как можно раньше госпитализировать таких больных в специализированные клиники и начать их лечение в условиях реанимационного отделения.