Ганглии — наиболее часто встречающиеся новообразования кисти (40—50 % ее опухолей) — являются по существу не опухолями, а кистами, возникающими из суставной капсулы или влагалищ сухожилий. До 75— 80 % всех ганглиев кисти находят в области кистевого сустава.
Несмотря на доброкачественность, сравнительную легкость диагностики и кажущуюся простоту лечения ганглиев, их массовость, причиняемые ими расстройства (хотя по большей части и умеренные) и наклонность к рецидивированию порождает вопросы, связанные с патогенезом страдания, изучаемого уже на протяжении нескольких десятилетий и все еще окончательно не выясненного. Пожалуй, более убедительны представления о ганглиях как грыжах синовиальной стенки капсулы или влагалища, а также как следствие мукоидной дегенерации фиброзного слоя капсулы. Действительно, значительное число ганглиев возникает сразу или вскоре после травм (у 20—25 % больных), а также вследствие профессиональных или бытовых перегрузок (у 15—20%); нередки они у молодых людей, занимающихся спортом. Но с другой стороны, рецидивы, наступающие не только в результате неадекватного лечения (раздавливания, инци- зии), но и после радикальных вмешательств, свидетельствуют о существенном значении трансформации капсулы.
О              том, что по крайней мере явные (простые) ганглии являются результатом грыжевого выпячивания капсулы, свидетельствует факт обнаружения при артрографиях протоков (в 2/3 случаев), соединяющих ганглии с полостью сустава [Anderen L., Eiken О., 1971]. Естественно, для «функционирования» ганглиев необходим клапанный механизм, предотвращающий их опорожнение в сустав, но его пока не обнаружили. Однако наблюдаемые в практике различия в «поведении» ганглиев, когда одни быстро «отшнуровываются» и остаются надолго в неизменном
виде, другие быстро появляются и также быстро самопроизвольно исчезают, а третьи увеличиваются месяцами и даже годами, достигая 2—2,5 см в диаметре, указывают все же на существование какого-то регулирующего ганглии устройства.
Каждые 3 из 4 больных с ганглиями кистевого сустава имеют возраст от 10—12 до 40—45 лет и каждые 3 из 4 больных являются женщинами.
После своего появления ганглии проходят как бы три стадии: стадия формирования (когда киста тугая, имеет толстые стенки, причиняет дискомфорт), стационарная стадия (когда киста, оставаясь упругой, не вызывает неудобств, но может изменяться в размерах), стадия уменьшения ганглия (имеющего тонкие вялые стенки) [Holm С., Pandly S., 1971]. Больные обращаются за помощью не только из-за неудобств, причиняемых ганглиями, и соображений эстетического порядка (главным образом женщины), но также и из-за болей при движениях, нагрузках и даже ноющих болей в покое, что бывает в 1 /з случаев.
Ганглии кистевого сустава распределяются неравномерно. Самые редкие из них располагаются в локтеладонной и локтевой зоне вблизи от сухожилия локтевого сгибателя кисти. Возникают они вследствие травм, бывают болезненны и сравнительно медленно поддаются излечению, хотя чаще всего операции не требуется.
Ладонно-лучевые ганглии, составляя до 15—20 % ганглиев кистевого сустава, имеют свойства, несколько отличающие их от тыльных. Возникая не только от травм и перегрузок кистевого сустава, но и в связи с трапе- циоладьевидными артрозами, эти образования, как правило, соединены через канал сухожилия лучевого сгибателя кисти с запястьем; имея в период формирования тонкие стенки, они довольно часто становятся обширными и полициклическими [Carstam М. et al., 1968]. Даже при самом совершенном консервативном лечении ладон- но-лучевые ганглии рецидивируют намного чаще тыльных. И, наконец, эти ганглии, существующие нередко на протяжении многих лет, в силу своей локализации, многокамерности и наклонности к рецидивированию, часто спаиваются с предлежащей лучевой артерией, охватывая ее почти циркулярно.
Но и среди типичных, самых известных и наиболее частых тыльных ганглиев (75—80 % !) существует небольшая группа таких, которые по своему течению похо
дят на ладонно-лучевые — это ганглии анатомической табакерки. В конечном счете большинство из них приходится удалять, памятуя при этом о риске повредить нервно-сосудистые образования указанной зоны.
Лечению ганглиев посвящена обширная и порой противоречивая литература, в которой не всегда просто разобраться. Из неоперативных методов самым старым является закрытое раздавливание ганглиев, применяемое, к сожалению, в амбулаторной практике время от времени и поныне. Помимо неэстетичности и болезненности этой процедуры, даже в случае успеха (что бывает далеко не всегда) часто возникают повторные ганглии, притом и мультилокулярные. Кроме того, этот варварский прием, после которого иногда возникают длительные боли в кистевом суставе, чреват развитием подострого или хронического травматического артрита. Другие немалочисленные способы консервативного лечения ганглиев, исключая аспирацию содержимого с введением стероидов, надо считать либо устаревшими, либо недостаточно эффективными.
Из многих предложенных способов оперативного лечения, включая и такие «экзотические», как подкожное рассечение ганглия, предложенное A. Soren (1966), может быть оправдано только радикальное иссечение ганглия вместе с его протоком, уходящим в сустав, ибо в этом есть определенная гарантия от рецидивов, достигающих тем не менее 6—14 % [Nelson С. et al., 1972; Onmann (J., Onne L., 1971]. Бесспорно, ряд рецидивов наступает вследствие недостаточно тщательного удаления ганглиев, что нередко обусловлено неполноценностью анестезии и обескровливания при неквалифицированном к тому же проведении операции амбулаторно. Между тем удаление ганглиев, в особенности большой давности и рецидивных — деликатное и кропотливое вмешательство, требующее исполнения обязательно в стационарных условиях.
Поскольку, согласно современным представлениям и операционным находкам, рецидивы ганглия после операции могут развиваться из предлежащих участков деге- нерированной капсулы, Ch. Gama (1977) предложил вместе с радикальным удалением ганглия полностью покрывать находящуюся вокруг капсулу свободным трансплантатом из удерживателя разгибателей, прикрепляя его швами, с иммобилизацией кистевого сустава в функцио
нальном положении сроком на 3 нед; автор на 128 операций по указанной методике имел только один рецидив.
И все же к операциям по поводу ганглиев, в частности тыльных, стоит прибегать позже — после безуспешности консервативного лечения посредством аспирации содержимого ганглия с введением стероидов. Этот альтернативный метод прошел проверку временем и доказал свою — до определенного уровня — эффективность [Воронов И. С., Заславский Э. Е., 1976; Holm С., Pandey S., 1973; Nield D., Evans D., 1986, и др.]. В отличие от оперативных вмешательств — с обязательной госпитализацией, известным риском осложнений и рецидивов —- этот метод, применяемый амбулаторно, безопасен при соблюдении соответствующей асептики и других правил, сокращает потребность в операциях в несколько раз. При проведении аспирационного лечения ганглиев надо вовремя распознать параоссальную хондрому, локализующуюся в анатомической табакерке, и изредка расположенный на тыле кистевого сустава локализованный узелковый теносиновит (доброкачественная синовиома).
Пункции ганглиев с аспирацией их содержимого производят иглами для переливания крови и хорошо пригнанными пяти- или десятиграммовыми шприцами. При необходимости (если содержимое очень густое) полость промывают изотоническим раствором хлорида натрия или раствором анестетика, но местная анестезия, предваряющая пункцию, нежелательна. Через иглу вводят 0,2—0,3 мл гидрокортизона и накладывают асептическую давящую повязку (с прокладкой из поролона) на 2— 3 дня. Не менее чем у половины больных образования быстро или медленно исчезают (в пределах 2—3 нед, но иногда и 2 мес). При возобновлении ганглиев процедуры повторяют с интервалом в 3—4 нед. Необходимость в добавочных пункциях убывает почти в геометрической прогрессии и более двух — трех обычно не требуется. В отдаленные сроки число рецидивов при тыльных ганглиях не превышает 15—20 % и главным образом у лиц, постоянно перегружающих руки. Этим больным и производят по показаниям операции с радикальным удалением ганглиев.
При аспирации ганглиев анатомической табакерки и лучеладонных шансы на излечение невелики, хотя одна—две пункции (не более!) могут иногда принести успех. Пункцию лучеладонных ганглиев проводят с осто
рожностью, чтобы не проколоть толстой иглой фиксированную лучевую артерию.
Удаление этих ганглиев непросто. С. Lister и R. Smith (1978) рекомендуют после обнажения ганглия препарировать артерию проксимальнее и дистальнее его. Через полость освобожденного от окружающих структур ганглия подходят к стенке, лежащей на артерии. С помощью двух параллельных разрезов освобождают артерию вместе с припаянной стенкой и отводят в наружную сторону. Только после этого приступают к тщательному иссечению ганглия вплоть до протока, ведущего в сустав, а затем закрывают дефект в капсуле.
Болевой синдром, который иногда появляется после удаления тыльных ганглиев, обычно вызван повреждением во время операции тыльного межкостного нерва [Dellon А., 1985]. Для устранения болей имеется только один путь — резекция нерва.