В 1931 г. J. Fiolle обнаружил у себя и еще у двух пациентов необычный костный выступ на тыле второго — третьего запястно-пястных суставов. Назвав найденные образования carpe bossu (запястный выступ, или запястная шишечка), автор как бы подчеркивал первичную вовлеченность в процесс запястья; вместе с тем он полагал, что запястные выступы беспокоят их владельцев лишь по соображениям эстетического порядка. Позже представления о сущности заболевания расширились, а среди резко увеличившегося числа распознаваемых поражений находят не только бессимптомные деформации, но и протекающие с функциональными расстройствами. Бы-
ла установлена взаимосвязь между этими состояниями и наличием шиловидной кости [Zimmer Е.,              1940;
Burckhardt Е., 1943; Bassoe Е., Bassoe Н., 1955, и др.].
Помимо наиболее распространенных названий — саг- ре bossu, или carpal bossing, не без основания предлагалось именовать поражение болезнью — carpe bossu disease [Bassoe Е., Bassoe Н.,              1955;              Metz С., Mclvor R.,
1958; Riccitelli М., Verstandig С., 1962], синдромом — carpe bossu syndrome [RitlandG. et al., 1973].
Этим подчеркивалось, что запястный выступ, нередко встречающийся в клинической практике, имеет характерный симптомокомплекс. Такие образные обозначения, как сагро cifotico — кифотическое запястье [Forni J., 1952], Hunchback carpol bones — горбатое запястье [Curtiss P., 1961], вряд ли оправданы, поскольку горбовидная деформация на тыле возникает и при неустраненных перилунарных смещениях кисти, при вывихах пястных костей. Вероятно, наиболее удобным и точным является термин, предложенный Т. Artz и J. Posch (1973), — carpometacarpal boss (запястно-пястный выступ), что отражает вовлеченность в процесс двух отделов кистевого сустава, независимо от исходной причины и количества участвующих костных компонентов.
Нужно принять точку зрения A. Kohler (1956), рассматривавшего эти образования как своеобразный локализованный артроз (наподобие наблюдаемого в грудиноключичном суставе). И сравнительно часто встречающаяся шиловидная кость и более редкая os trapezoideum secundarium, расположенные поверхностно на тыле в стыке запястно-пястных суставов и прикрытые сверху лучевыми разгибателями кисти и связками, могут подвергаться сдвигам и иным превращениям под влиянием прямых травм, а также постоянных или повышенных нагрузок.
Недаром запястно-пястные выступы нередко находят у боксеров. О нередкости завястно-пястных выступов свидетельствует такой факт: R. Larson и соавт. (1958) среди 100 больных, взятых наугад, нашли эти образования у 26 человек, хотя только у 3 из них была симптоматика.
Клиническая картина и течение поражений весьма вариабельны. Запястно-пястные выступы обычно обнаруживают у больных в возрасте от 18—20 до 40—45 лет, и они нередко двусторонние. У женщин эти выступы отмечают в 2—3 раза чаще, чем у мужчин. На ведущей (более
нагружаемой) руке болезненный выступ находят в несколько раз чаще, чем с другой стороны.
Почти 30—40 % больных приводят к врачу не функциональные расстройства, а сам факт обнаружения деформации. В первую очередь это относится к молодым худощавым женщинам, у которых даже небольшие костные выпячивания хорошо контурируются, в особенности при согнутой кисти.
Только 25—30 % больных связывают появление или увеличение выступа, сопровождаемого болевым синдромом, с предшествующей прямой травмой (ушиб тыла кисти или удар по тылу кисти). Как после травм, так и после стрессовых нагрузок или общих перегрузок руки рост образования чаще всего начинается спустя 2,5—3 мес и медленное его увеличение иногда происходит в течение нескольких лет, а затем прекращается. Но прямой связи между величиной выступа и жалобами больных нет: иногда большие консолевидные выступы за счет слившихся расширенных концов пястной и головчатой костей проявляются лишь косметическими неудобствами.
По большей части больные испытывают боли и легкую утомляемость руки только при ее напряжении, при схвате предметов, при сжатии пальцев в кулак, а в покое боли исчезают. Но могут быть и тупые ноющие боли в покое, иррадиация болей в дистальном и проксимальном направлениях. Иногда при движениях может ощущаться треск вследствие соскальзывания с выступа разгибателей указательного пальца. В отдельных случаях боли становятся довольно интенсивными.
Часто возникающая припухлость скрадывает небольшие выступы. А почти в 15% случаев выступы маскируются ганглиями, располагающимися на их верхушке. Естественно, что только удаление (как и вскрытие) ганглиев, которые нередко принимают за единственную причину расстройств, не приносит заметного улучшения.
Даже «асимптоматические» запястно-пястные выступы чувствительны при ощупывании, а «симптоматические» — умеренно или даже выраженно болезненны. Сами выступы с консистенцией костной плотности могут быть по виду с горошину или фасоль, слегка выступая над поверхностью, но нередко предстают в виде конуса с заостренной или сглаженной вершиной, приподнимаясь иногда над уровнем тыла кисти на 0,5 и даже 0,7 см. Изредка встречаются распространенные массивные вы-

Рис. 86. Болезненный запястно-пястный выступ у больной 42 лет, постепенно увеличивавшийся в размерах в течение 5 лет и маскировавшийся ганглием (рентгенограммы), а — выступ, образованный расширенными соприкасающимися концами пястной и головчатой костей, щель между ними сужена, неровная (указано стрелкой); б — после резекции выступа и запястно-пястного артродеза.
ступы, захватывающие запястно-пястную зону II—III и даже IV луча.
При рентгенографии демонстративны укладки в боковой проекции. Но чтобы иметь более четкое представление о характере выступа и о состоянии запястно-пястных суставов (без их суперпозиции), С. Cuono и К. Watson (1979) советуют придать кисти супинацию и локтевое отклонение. Оптимальны супинация на 15—20° (т. е. вторая косая проекция), локтевое отклонение на 10—15° и сгибание кисти на 20—25°. При массивных запястнопястных выступах снимки в прямой проекции также уточняют локализацию и распространенность поражения. Для предстоящего оперативного лечения (если оно показано) полезны все три указанные укладки.
На рентгенограммах можно видеть довольно пеструю картину изменений, лежащих в основе болезненных и безболезненных запястно-пястных выступов: приблизительно округлые, полигональные или овальные свободные шиловидные кости размером от булавочной головки до фасолины; увеличенные «граненые» шиловидные кости,
примыкающие к расширенной «губе» пястной кости; шиловидные кости, частично погруженные в выемку предлежащих костей; губовидно расширенные предлежащие отделы пястной и головчатой костей при отсутствии шиловидной; краевое слияние пястной и головчатой кости с сохраненным на остальном протяжении суставным просветом и др.
Каждому больному, обратившемуся с болезненным запястно-пястным выступом, проводят курс консервативного лечения. Начинают с ограничения нагрузок и поперечного электрофореза йодида калия (8—10 сеансов). При недостаточном эффекте производят одну — две инъекции гидрокортизона (не более 8—10 мг). У подавляющей части больных наступает улучшение.
Сохраняющиеся упорные боли, дискомфорт, ограничение функции кисти служат показанием к оперативному вмешательству, что бывает не чаще чем в 8—10 % случаев. Очаг поражения обнаруживается после отведения в локтевую сторону короткого лучевого разгибателя кисти (и иногда дополнительного отведения в лучевую сторону длинного лучевого разгибателя). Удаляют необычные включения, а сбивание костного выступа производят с обоих сегментов в пределах нормального губчатого вещества и нормального суставного хряща. При заметных дегенеративных изменениях на протяжении артродезиру- ют запястно-пястный сустав (рис. 86). В этих случаях иммобилизацию проводят не 7—10 дней, а до 3,5—4 нед.
Исходы как консервативного лечения (при достигнутых хороших ближайших результатах), так и оперативного (проведенного по всем правилам) обычно бывают стойки, а рецидивы редки. Наличие выступа в виде только косметического дефекта не является основанием для вмешательства.
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ
Среди опухолей кисти, составляющих от 4 до 10 % всех опухолей скелета [Dahlin D., 1957; Mangini U., 1967, и др.], поражения костей запястья встречаются нечасто — всего в 1,2—1,7% [Омаров М. М., 1976; Манну И., 1976].
В костях запястья, как и во всей кисти, существуют резкое преобладание доброкачественных опухолей: 96— 98 % [Менжинская Г. В., 1965; Mangini U., 1967]. Злокачественные опухоли встречаются намного реже, чем в ос
тальных отделах кисти. Так, среди 10 остеогенных сарком кисти не было вовлеченности запястья [Carroll R., 1957], а на 24 первичные хондросаркомы [Lansche W., Spjut Н., 1958; Palmieri Т., 1984] было лишь одно поражение его. Метастазирование в кости запястья также наблюдается редко. При общей частоте метастазов в скелет кисти, составляющей 0,1 % (главным образом из легких), поражения запястья отмечены только в '/4 случаев [Kerin R., 1987], а распределение метастазов по отдельным костям запястья почти равномерно, хотя на правой руке их в 2 раза больше, чем на левой.
Если в костях кисти в целом значительно преобладают доброкачественные хрящевые опухоли — до 87—90 % [Менжинская Г. В., Баулина Е. И.,              1976;              Mangini              U.,
1967], то в костях запястья чаще находят опухоли остеогенного ряда.