Только сравнительно недавно скрытые запястные ганглии (мелкие ганглии, внутрикапсульные ганглии) привлекли к себе внимание исследователей [Lanz U., Ro- men W., 1980; Sanders W., 1985; Gunther S., 1985], хотя в практике подобные поражения обнаруживали и раньше в качестве одной из причин болей на тыле кистевого сустава.
Встречаясь нередко, эти образования заметно отличаются от обычных тыльных ганглиев своим внешним видом и степенью функциональных расстройств. Если простые (явные) ганглии состоят из трех компонентов — непостоянного протока (отрога), ведущего в сустав, небольшой кисты в капсуле и главной кисты, лежащей между капсулой и кожей, то скрытые ганглии находятся в измененной тыльной капсуле, распространяясь между ней и связками, т. е. в сторону сустава.
Поскольку заболевание малоизвестно и внешний вид кистевого сустава мало изменен, а рентгенологических изменений не находят, то большинство больных на протяжении многих месяцев и лет лечат эмпирически по поводу болевого синдрома неясной этиологии, ставя время от времени какие-либо условные диагнозы.
Больные, среди которых слегка превалируют женщины, а возраст колеблется от 16—18 до 37—40 лет (хотя встречаются и дети), обращаются с жалобами на боли
разной интенсивности в области тыла кистевого сустава при движениях и нагрузках (главным образом со сгибанием кисти), поднятии тяжестей, при занятиях спортом, музицировании (чаще у девушек), а также ноющие боли в покое, ослабление силы руки, ограничение движений. Только в части случаев толчком к заболеванию служат острые травмы. Боли, причиняемые скрытыми ганглиями, вероятно, обусловлены раздражением в капсуле разветвлений тыльного межкостного нерва.
Клинически выявляется любопытная картина, заставляющая выделить две основные формы поражения: ладьевидно-полулунные ганглии и «полулунные» ганглии, названные так М. Burman (1973), но до сих пор еще не признанные. У них есть сходные черты: в нейтральной позиции отсутствуют какие-либо видимые образования, при пальпации зоны запястья определяется умеренная болезненность; сходны патологические изменения в капсуле сустава, а также и ответ на проводимое лечение.
Однако при согнутой кисти картина меняется и проявляются различия. При ладьевидно-полулунных ганглиях можно иногда увидеть легкое выбухание и всегда прощупать утолщение и уплотненность мягких тканей в зоне, дистальнее на 1 —1,2 см бугорка Листера и слегка кнаружи с выраженной локальной болезненностью. При «полулунных» ганглиях после сгибания кисти на уровне головчато-полулунного сустава (соответственно III лучу, отступя на 1 —1,5 см дистальнее края лучевой кости и у лучевого края разгибателей указательного пальца) появляется овальной или подковообразной (полулунной) формы уплощенное выбухание немалой протяженности с втяжением кожи дистальнее (иногда и проксимальнее), создавая ложное впечатление тыльного подвывиха головчатой кости. Пальпация вызывает выраженную болезненность напряженных и уплотненных тканей в глубине. Особенно хорошо образование контурируется при предельном сгибании кисти. «Полулунные» ганглии встречаются несколько реже полулунно-ладьевидных.
Вопреки существующему мнению о малой полезности консервативного лечения при этих заболеваниях (действительно, иммобилизация, физиотерапия и противовоспалительные препараты не приносят облегчения), одна — две инъекции стероидов (10—12 мг с интервалом в 4—5 нед) в пораженный участок капсулы дают поразительный эффект и избавляют от недуга большинство больных. Но в 15 % случаев улучшения не происходит
или наступает рецидив болей спустя несколько месяцев или лет. Таких больных оперируют.
При ладьевидно-полулунных ганглиях приходится рассекать дистальную часть удерживателя разгибателей. Нередко вместе с измененной капсулой необходимо иссечь и небольшую порцию дистального отдела межкостной связки, к которой припаяна капсула. Резецированный участок капсулы может содержать уплощенный ганглий или несколько мелких кист, но нередко имеет вид только явной мукоидной дегенерации. Капсулу не восстанавливают, но ушивают удерживатель разгибателей.
При «полулунных» ганглиях нет необходимости в нарушении удерживателя. Над головчато-полулунным суставом располагается обычно значительный участок дегенерированной, утолщенной капсулы, который может включать несколько мелких ганглиев или одиночный уплощенный ганглий размером 4—5 мм, выпирающий в полость сустава (а на головке головчатой кости может быть и вдавление). Капсула, как правило, интимно спаяна с полулунно-головчатой связкой и ее приходится частично или полностью иссекать. Образовавшийся дефект в таких случаях штопают в виде сетки. Тогда иммобилизацию проводят не как обычно 7—10 дней, а в течение 4—5 нед.