Почти 80 лет протекло с того времени, когда R. Kien- bock (1910) впервые дал систематизированное клиническое и рентгенологическое описание «травматической маляции полулунной кости», именовавшейся в дальнейшем травматическим остеопорозом, кистозной остеодистрофией, травматическим оститом, хроническим оститом, остеохондропатией, асептическим некрозом.
Нескончаемый поток публикаций, посвященных «травматической маляции Кинбека», свидетельствует не только о постоянном интересе к существу этого нередкого, загадочного и сложного поражения, но также о немалых затруднениях с его ранним распознаванием и лечением.
Этиология и патогенез страдания и сейчас до конца не выяснены, хотя выдвигается немало гипотез. Морфологические исследования в сопоставлении с клиникорентгенологическими данными позволяют выявить разные причины, приводящие к однотипным изменениям в полулунной кости: хроническая микротравматизация с развитием асептического некроза (чаще всего), компрессионные переломы, патологические переломы при фиброкистозных дефектах. Вероятно могут быть и иные причины. Поскольку изменения в полулунных костях не имеют специфического характера и полиморфны по своему происхождению, то правильнее под болезнью Кинбека подразумевать не особую форму болезни, а клинико-рентгенологический синдром, где основным является прогрессирующая деформация полулунной кости. В патогенезе страдания механические факторы не менее важны, чем сосудистые. На это указывает значительное увели
чение числа укорочений локтевой кости при болезни Кинбека по сравнению с нормой, а также и полное отсутствие связи между болезнью Кинбека и вывихами полулунной кости.
Заболевание обычно встречается в возрасте от 20 до 60 лет (в среднем 32—33 года), но чаще всего от 20 до 40 лет, у лиц, занимающихся ручным физическим трудом. В последние десятилетия периодически обнаруживают поражения кости у детей (в возрасте 8—14 лет), преимущественно у тех, кто систематически (профессионально) занимается ручными видами спорта. Кроме того, среди взрослых с болезнью Кинбека 85—90 % из них начинали приобщение к физическому труду с 14—16 лет и ранее; почти 70 % больных проживали в детстве в сельской местности. Женщины заболевают несколько реже мужчин. Ведущая рука поражается чаще.
В начале заболевания больные испытыват дискомфорт, непостоянные боли в основании кисти при форсированных движениях и перегрузках. Первое время больные редко обращаются за помощью и занимаются чаще всего самолечением, полагая, что «рука развилась». Нередко же начало болезни протекает скрыто, а неожиданно возникшая острая боль в суставе вызвана внезапно наступившей фрагментацией. После травмы с компрессионным переломом кости боль исчезает через несколько дней, а светлый промежуток длится недолго. Постепенно боли при движениях и после нагрузок становятся интенсивнее и продолжительнее, хотя возможны и ремиссии. Появляется постоянная ограниченная припухлость на тыле основания кисти, нарастает ограничение движений в кистевом суставе, развивается заметная атрофия мышц предплечья, рука слабеет. В дальнейшем прогрессирующее разрушение полулунной кости сопровождается стойкой ротационной установкой ладьевидной кости, а расстройство механизма кистевого сустава ведет к развитию деформирующего артроза. Иногда возможны сдавления срединного нерва в запястном канале, изредка наступают патологические разрывы сгибателей и даже разгибателей пальцев. Лишь в единичных случаях разрушение кости протекает бессимптомно на протяжении многих лет и устанавливается случайно.
В первые недели и даже месяцы распознать заболевание бывает затруднительно, так как в течение 1,5—2 мес изменения полулунной кости в рентгеновском изображении обычно или отсутствуют, либо минимальны (после
компрессионных переломов нарушения структуры и признаки дефигурации полулунной кости могут появиться раньше — через 3—4 нед). Но при соответствующем анамнезе, непостоянных болях в основании кисти, локальной болезненности медиальнее и дистальнее бугорка Листера, усилении болей при предельном сгибании и разгибании кисти можно предположить поражение полулунной кости.
Решающей для подтверждения или отрицания болезни Кинбека является рентгенография кистевого сустава в стандартных проекциях. Более раннему выявлению поражения могут способствовать томография, прямое увеличение изображения, сцинтиграфия. Начало коллапса позволяет уловить индекс Шталя, вычисляемый по боковым рентгенограммам в виде отношения высоты полулунной кости к ее длине (X 100) и составляющий в норме не менее 50. Сравнение с индексом здоровой руки (двусторонние поражения очень редки!) окончательно убеждает в существующей патологии. Но и при явном коллапсе полулунной кости определение индекса в динамике дает возможность судить о направленности и темпах деформации кости.
Издавна различают пять основных стадий заболевания [Axhausen G., 1924, 1928], при которых морфологические изменения полулунной кости имеют почти адекватное отображение на рентгенограммах.
В настоящее время, исходя из клинических интересов (ради удобства планирования вмешательств, оценки исходов и др.), рассматривают четыре рентгено-морфологические стадии (степени) поражения: I стадия — легкая уплотненность структуры (слероз) без изменения формы кости; II стадия — склероз, субхондральные просветления, легкое уплощение выпуклых контуров кости; III стадия—коллапс и фрагментация полулунной кости (вместе или порознь); IV стадия — фрагментация, коллапс и вторичные изменения в виде деформирующего артроза. Далеко не всегда наблюдается последовательный переход из одной стадии в другую. В части случаев полулунная кость подвергается умеренной деформации и процесс надолго приостанавливается (доброкачественная форма), в других — очень быстро развиваются коллапс и фрагментация (злокачественная форма). Не бывает и четкой корреляции между рентгено-морфологической и клинической картиной заболевания.
Течение и исход болезни предсказать трудно даже
в тех редких случаях, когда она распознана в начальных стадиях и начато адекватное лечение. Полное выздоровление, вероятно, возможно в юношеском возрасте при диагностированной начальной стадии, что само по себе является нереальным условием. И при доброкачественных формах болезни у молодых, где в течение длительного времени существовал «изъян» проксимальной суставной поверхности полулунной кости, повторные перегрузки или травмы кистевого сустава дают толчок прогрессированию деформации, усилению функциональных расстройств. Установление болезни Кинбека на поздних стадиях у лиц, выполняющих тяжелую ручную работу, равносильно признанию их ограниченно трудоспособными [Эль- кин М. А., 1971]. Без целенаправленного лечения нельзя ожидать существенного улучшения функции.
Не представляется возможным охарактеризовать все способы лечения болезни Кинбека, предложенные до сих пор. Многие практически использовались только описавшими их авторами, а некоторые вмешательства имеют лишь вспомогательное значение.
До недавнего времени широко применяли консервативное лечение и удаление полулунной кости. Но длительная иммобилизация, физиотерапевтические процедуры, разгрузка полулунной кости путем длительного растяжения кистевого сустава даже на ранних стадиях заболевания дают слишком мало уверенности в возможности остановки процесса: деструкция полулунной кости нередко продолжается и в гипсовой повязке. Более приемлема иммобилизация (в течение 3—3,5 мес) при доброкачественном течении заболевания у больных, не занимающихся систематически физическим трудом.
Эксцизии полулунной кости в качестве самостоятельной операции, по опыту многих, себя не оправдывают, поскольку способствуют нарастанию нестабильности кистевого сустава. Но и сегодня имеются приверженцы метода [Blanco R., 1985], утверждающие, что подобные вмешательства дают вполне благопориятные исходы. Примечательно, что и во всех других сообщениях, касающихся отдаленных результатов после разнообразных видов операций при болезни Кинбека, неизменно утверждается то же самое [Linscheid R., 1985]. Может быть несколько объяснений такой «однородности» исходов: избранные авторами методики почти всегда «излюбленны», тем более если их не с чем сравнивать; проведение серии отнотипных операций узким кругом опытных хи
рургов позволяет корригировать запрограммированные в методике недостатки и несколько улучшить исходы в конкретных случаях. Главное же, с течением времени включаются механизмы компенсации и спустя несколько лет после операций немалое число больных как-то приспосабливается к своему состоянию. На это указывает и анализ исходов у тех больных с болезнью Кинбека, которым по разным причинам операции не производили.
Конечно, как после удалений полулунной кости, так и после многих других видов операций, включая и сберегательного типа, бывают вполне благоприятные и менее благоприятные ближайшие и отдаленные результаты. Однако же в оценке достоинств тех или иных методик существенна предсказуемость и соотносительность хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных исходов, заложенных отчасти в характере методик. Можно смело утверждать, что среди известных и употребительных видов вмешательств при болезни Кинбека нет ни одного идеального, приводящего к полному восстановлению функции кистевого сустава (даже на ранних стадиях поражения), и вряд ли скоро таковые появятся. Всегда неизбежна потеря меньшего или большего объема движений, но крайне важно устранение болевого компонента, восстановление силы схвата, стабильности и опорности сустава.
С указанной позиции, операции, где удаление полулунной кости сочетается с капсулоррафией, с интерпозиционной артропластикой (посредством замещения образовавшегося дефекта сухожильной тканью или силиконовым эндопротезом), не говоря уже о более сложном перемещении гороховидной кости на сосудистой ножке [Beck Е., 1970], не могут обеспечить постоянства хороших исходов. С течением времени наступает ухудшение. Экскохлеации с пломбировкой полулунной кости спонгиоз- ной стружкой, предложенные D. Miiller в 1920 г., «прихотливы»:              наряду с благоприятными исходами [Башу-
ров 3. К., Жабин Г. И., 1982] нередки и противоположные результаты [Akasaka К, 1963; Viernstein К-, We- igert М., 1967]. Еще более неопределенны исходы ревас- куляризации полулунной кости путем вживления сосудистого пучка [Гришин И. Г., Диваков М. Г., 1982; Yoshihi- de Н. et al., 1979].
Более широкое распространение получили так называемые патогенетические операции, направленные на сбережение полулунной кости в качестве мобильного эле
мента кистевого сустава посредством ее декомпрессии. Сюда относят такие внесуставные вмешательства, как удлинения локтевой или укорочения лучевой кости, и внутрисуставные — ладьевидно-трапецио-трапециевидный артродез, головчато-крючковидный артродез, укорочение головчатой кости (с головчато-крючковидным артродезом). Имеющие определенные достоинства и приносящие пользу при II стадии поражения, эти вмешательства в конечном счете не устраняют полностью давления на полулунную кость и не предотращают надежно дальнейшее разрушение ее проксимальной части.
Отсюда взамен любым операциям (даже таким многообещающим, как использование васкуляризированных костных трансплантатов в комбинации с декомпрессией в дистракционном аппарате) с непредсказуемым, неопределенным течением и нередко только удовлетворительными исходами при болезни Кинбека необходимы более надежные вмешательства, гарантирующие стойкое улучшение функции кистевого сустава.
Этому требованию в наибольшей степени соответствуют частичные артродезы, включающие полулунную кость. Костно-пластическое обездвиживание не только останавливает разрушение и укрепляет полулунную кость, но также нередко ведет к восстановлению ее высоты, что не может не сказаться положительно на биомеханических показателях. Хотя эти операции выгоднее проводить во II и III стадиях заболевания, но их можно выполнять иногда и в IV стадии.
Уровень замыкания полулунной кости устанавливают сообразно локализации ее основных разрушений (рис. 78).
Поскольку наиболее часто поражается проксимальный (выпуклый) отдел кости, то производят полулуннолучевой артродез, являющийся одним из самых «физиологичных» частичных артродезов. При полулунно-луче- вом спаянии в наименьшей степени наносится ущерб механизму кистевого сустава, а вторичные изменения в окружающих костно-суставных структурах бывают минимальны. Движения происходят в артифициальном «пе- рилунарном» суставе (рис. 79).
Выполненные во II и III стадиях поражения полулунно-лучевые артродезы почти всегда устраняют боли, восстанавливают силу и стабильность схватов, сохраняя при этом до 70—90° сгибания — разгибания кисти. В IV стадии поражения полулунно-лучевой артродез
Рис. 78. Частичные артродезы при. болезни Кинбека в зависимости от локализации разрушений полулунной кости, а — полулунно-лучевой артродез; б — запястный артродез; в — полулуннотрехгранный артродез; г — реконструктивная операция с перемещением головки головчатой кости (модификация операции Гранера).
также выгоден, но не всегда может быть осуществлен. Из-за выраженного коллапса полулунной кости (да и вертикальных фрагментаций) часто нельзя воспользоваться цилиндрической костной пластикой, и артродезы проводят с помощью скользящего трансплантата (рис. 80) Разрушение проксимальной половины полулунной кости с захватом и боковых отделов, примыкающих к костям проксимального ряда, вынуждает иногда прибегать к лучезапястному артродезу, хотя это приводит к значительной потере движений, оставляя не более 20— 25° сгибания—разгибания (рис. 81).
При разрушении дистального (вогнутого) отдела полулунной кости (что бывает редко) возникают показания к запястному артродезу. Объем движений после ограниченного запястного артродеза меньше, чем при полулунно-лучевом артродезе, но условия его осуществления посредством цилиндрической костной пластики несколько безопаснее и проще. При изолированных поражениях локтевого края полулунной кости производят

Рис. 79. Болезнь Кинбека двухлетней давности у больного 26 лет (рентгенограммы).
а — заметный коллапс полулунной кости с обширной импрессией проксимальной суставной поверхности, горизонтальной фрагментацией (III стадия); б — через 17 лет после полулунно-лучевого артродеза: четко обозначен «пери- лунарный» сустав, полулунная кость восстановила свою высоту; сгибание — разгибание—80—85° (больной занимается спортом).
полулунно-трехгранный артродез. Желательно выполнять его путем снятия хряща с соприкасающихся суставных поверхностей и укладки губчатого вещества. Следует отметить, что из-за косовертикального положения суставной щели сращение костей протекает замедленно.
При распространенных разрушениях полулунной кости, когда нет показаний к полулунно-лучевому или ограниченному запястному артродезу, приходится ее удалять, прибегая к более сложному и трудоемкому реконструктивному вмешательству — удалению полулунной кости с перемещением головки головчатой [Graner О. et al., 1966]. Выполненная по оригинальной методике или в моди-

Рис. 80. Болезнь Кинбека давностью 10 лет у больного 41 года с резким обострением после подъема большой тяжести (рентгенограммы), а — грубое разрушение полулунной кости, перелом ладонного края лучевой кости, выраженный деформирующий артроз (IV стадия); б — через 10 нед после полулунно-лучевого артродеза скользящим трансплантатом из лучевой кости; в — через 5 лет после операции с хорошим восстановлением функции, хотя сгибание — разгибание не более 55—60°.
фикации операция приносит неплохие результаты, с учетом тяжести поражения (40—60° сгибания — разгибания кисти) и объема вмешательства. Несмотря на кинематические сдвиги и развитие деформирующего артроза вследствие суставной инконгруентности на линии лучеза-

Рис. 80. Продолжение.
пястного сустава, движения с привычными нагрузками бывают безболезненными, сила схвата обычно близка к норме (рис. 82).
Для получения благоприятных исходов необходимо соблюдать несколько правил: остеотомию головчатой кости производят не ниже 1 см от ее верхушки (т. е. высота перемещаемой головки не должна превышать 8— 10 мм), низведенная головка не должна выступать проксимальнее ладьевидной кости, а ладьевидную кость не следует выводить из ротационной позиции, если она существует.
При всех вмешательствах по поводу болезни Кинбека (равно как и при застарелых смещениях костей запястья, ложных суставах ладьевидной кости и других хронических поражениях кистевого сустава с болевым синдромом) может быть рекомендовано одновременное проведение частичной денервации кистевого сустава посредством резекции (экзереза) дистального конца тыльного межкостного нерва, осуществляемой из тех же доступов. Это неизменно сказывается положительно на ближайших и отдаленных исходах.