При дифференциальной диагностике доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований органов полости рта, мягких тканей лица и шеи, наряду с клиническими симптомами, широко используются и результаты патоморфологических, цитологических и в ряде случаев рентгенологических методов исследования. При этом решаются две основные задачи: 1) установление доброкачественной природы опухоли и 2) определение вида опухоли или опухолеподобного образования.
Необходимость дифференциальной диагностики папилломы слизистой оболочки с фибромой определяется тем обстоятельством, что, как указывал М. Б. Фабрикант (1950), фиброму на широкой ножке легко смешать с папилломой слизистой оболочки, особенно при локализации на нижней губе или на границе между слизистой оболочкой и кожей.
Действительно, папиллома, в редких случаях достигая величины вишни, весьма сходна по своей форме и плотной консистенции с фибромой. Отличие папилломы от фибромы состоит в том, что папиллома имеет сосочковидное строение. При развитии папилломы на границе между слизистой оболочкой и кожей сосочки часто ороговевают.
Дифференциальная диагностика фиброматоза десен с гипертрофическим гингивитом необходима ввиду сходства их клинических проявлений. При фиброматозе десен и гипертрофическом гингивите отмечается значительное увеличение десневых сосочков и утолщение всей десны.
Отличительными признаками фиброматоза десен от гипертрофического гингивита являются плотность, малоподвижность фиброзных разрастаний, покрытых бледно-розовой слизистой оболочкой. При гипертрофическом гингивите десневые разрастания имеют воспалительный характер — увеличение десневых сосочков и утолщение десны во многом обусловлено их отечностью. Слизистая оболочка, покрывающая десну, малинового цвета с синюшным оттенком.
Дифференциальная диагностика липомы с дермоидной кистой и сосудистыми опухолями необходима ввиду сходства клинических проявлений этих образований.
1/,7:
Наиболее трудна дифференциация липомы от дермоидной кисты. Ю. И. Вернадский (1970) отмечает, что лишь макроскопическое исследование удаленной опухоли на операционном столе позволяет отличить ее от дермоида. И все же имеются клинические признаки, дающие возможность отдифференцировать липому от дермоидной кисты. Это более близкое расположение липомы к поверхности, благодаря чему при пальпации липомы часто определяется дольчатое ее строение, более тесто- ватая консистенция и более расплывчатые границы по сравнению с дермоидной кистой. При пункции с введением в липому 0,25% раствора новокаина, пунктата, как правило, получить не удается, разве что иногда можно при помощи шприца отсосать часть введенного в нее прозрачного раствора новокаина.
При дермоидной кисте пальпаторно определяются гладкие ее контуры. Она имеет более упругую консистенцию и сравнительно четкие границы с окружающими тканями. Расположенная в мягких тканях дна полости рта, ближе к подъязычной кости, киста смещается при глотательных движениях. При пункции с введением в ее полость 0,25% раствора новокаина (для разведения густого содержимого) удается отсосать мутный раствор новокаина.
При дифференциации липомы от сосудистых опухолей следует помнить, что последние (кавернозная гемангиома, кавернозная и кистозная лимфангиома) имеют более плоскую, иногда бугристую (кавернозная гемангиома) поверхность, более мягкую, чем липома, консистенцию, менее четкие контуры. Для кавернозной гемангиомы характерны симптомы «сжатия» и «наполнения», которые не наблюдаются при липоме. Пункция липомы пунктата не дает. При пункции гемангиомы можно получить венозную кровь, а лимфангиомы—светло-желтую или молочно-белую жидкость — лимфу.
Необходимость дифференциальной диагностики гемангиомы с лимфангиомой обусловливается наличием следующих общих признаков; выстояние над поверхностью окружающих тканей, тестообразная консистенция, уменьшение объема при сдавлении. Отличие гемангиомы от лимфангиомы заключается в том, что гемангиома часто имеет бугристую поверхность, кожные покровы над ней обычной окраски или с синюшным оттенком. При пальпации гемангиомы (кавернозной) в ряде случаев в толще ее выявляются плотные шаровидные тела — флеболиты или ангиолиты. Пункций дает возможность получить венозную кровь. Лимфангиома (кавернозная или кистовидная) ха« рактеризуется гладкой поверхностью, кожные покровы над ней имеют бледноватый оттенок. Пальпация не обнаруживает в ней плотных образований. При пункции удается отсосать жидкость светло-желтого или молочно-белого цвета — лимфу.
Дифференциальная диагностика лимфангиомы губы с гранулематозным хейлитом Мишера необходима из-за внешне по-
хожих клинических проявлений этих заболеваний: при диффузной лимфангиоме и при гранулематозном хейлите Мишера губа представляется увеличенной в объеме, вывернутой кнаружи, имеет мягкоэластическую консистенцию.
Отличие диффузной лимфангиомы губы от гранулематозного хейлита Мишера заключается в различном развитии этих заболеваний. При диффузной лимфангиоме губа увеличивается медленно, но постоянно. При гранулематозном хейлите Мишера течение заболевания волнообразное: увеличившаяся губа в начале заболевания затем в течение какого-то периода (от нескольких дней до нескольких недель) уменьшается до нормальных размеров, а потом снова увеличивается и т. д.
Дифференциальную диагностику эпулиса обычно проводят с десневым полипом (ложным эпулисом по Лукомскому), который также является мягкотканным образованием на ножке. Это образование покрыто слизистой оболочкой нормальной окраски, имеет мягкую консистенцию, не кровоточит, растет больше в высоту. Чаще встречается у беременных женщин.
Эпулис отличается от десневого полипа тем, что имеет более плотную консистенцию, синюшную окраску, более короткую и широкую ножку, в результате чего обладает меньшей подвижностью, чем десневой полип. Растет преимущественно параллельно десневому краю. Ангиоматозные формы эпулиса сильно кровоточат. По окончании беременности эпулис в противоположность десневому полипу никогда полностью не исчезает.
Необходимость дифференциальной диагностики боковой кисты шеи с хроническим неспецифическим лимфаденитом шеи обусловлена одинаковой формой и месторасположением этих образований.
Отличие боковой кисты шеи от хронического неспецифического лимфаденита указанной локализации заключается в том, что боковая киста шеи, как правило, имеют большие размеры, упругую консистенцию, обладает выраженной подвижностью во всех направлениях. При пункции кисты удается получать жидкое содержимое.
Хронический лимфаденит в виде одиночного узла характеризуется плотной консистенцией, ограниченной подвижностью во всех направлениях. При пункции не удается получить жидкого содержимого.
Необходимость дифференциальной диагностики боковой кисты шеи с хемодектомой определяется одинаковой локализацией этих образований, которые располагаются впереди средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Отличие боковой кисты шеи от хемодектомы в том, что хемодектома обычно имеет меньшие размеры, обладает плотной консистенцией, бугристой поверхностью, смещается в горизонтальном направлении и не смещается в вертикальном. Вследствие расположения хемодектомы в области бифуркации
7 И. Н. Муковозов
общей сонной артерии при пальпации отмечается передаточная пульсация. При пункции не удается получить жидкого содержимого.
Дифференциальная диагностика нагноившихся срединной и боковой кист шеи с одонтогенными флегмонами заднего отдела подбородочной и подчелюстной областей необходима из-за
сходства их клинических проявлений. Срединная и боковая кисты шеи нагнаиваются довольно часто. В таких случаях повышается температура тела больного, увеличивается СОЭ. При нагноении срединной кисты появляется гиперемия кожи в заднем отделе подподбородочной области, ближе к подъязычной кости, возникает болезненный инфильтрат мягких тканей в этой области. При нагноении боковой кисты гиперемия кожи отмечается в заднем отделе подчелюстной области и верхней трети боковой поверхности шеи, где также появляется болезненный инфильтрат.
Подобная клиническая картина наблюдается и при одонтогенных флегмонах заднего отдела подподбородочной и подчелюстной областей.
Отличие нагноившейся срединной и боковой кист шеи от одонтогенных флегмон указанных выше локализаций заключается в том, что при нагноившихся кистах из анамнеза можно установить, что воспалительному процессу предшествовало появление образования мягкоэластической консистенции, болей в области зубов не было. При обследовании в полости рта одонтогенный источник воспаления не обнаруживается. Воспалительный процесс имеет сравнительно ограниченный характер и определяется в местах наиболее частой локализации врожденных кистозных образований.
Одонтогенным флегмонам подподбородочной и подчелюстной областей обычно предшествует периодонтит. Кроме того, воспалительный процесс при флегмонах указанной локализации имеет более распространенный характер.