Клинические проявления туберкулезных поражений челюстей различаются в зависимости от путей проникновения инфекции в костную ткань. В челюсти туберкулезная инфекция может попасть, кроме уже указанного лимфогенного или гематогенного пути (который обычно имеет место у детей и подростков), через каналы зубов с гангренозной пульпой или через десневой карман и по продолжению со слизистой оболочки десны. Эти два последних пути характерны для больных с активной формой туберкулеза легких.
Рассмотрение клиники туберкулезных поражений челюсти следует начать с изложения клинических проявлений при про-
никновении в челюсть инфекции из первичного туберкулезного комплекса.
При проникновении инфекции из первичного туберкулезного комплекса лимфогенным путем в челюсть в ней формируется первичный костный очаг с образованием в кости грануляционной ткани.
На верхней челюсти такой очаг обычно формируется на ее передней поверхности в области нижнеглазничного края или на боковой поверхности в области скулового либо альвеолярного отростка; на нижней челюсти — в области ветви или альвеолярной части челюсти. Клинически при этом наблюдается появление в месте поражения безболезненного утолщения челюсти, которое сопровождается увеличением и уплотнением подчелюстных лимфатических узлов.
Из туберкулезного очага в кости процесс распространяется на окружающие челюсть мягкие ткани. При этом в мягких тканях, прилегающих к пораженному участку челюсти, появляется инфильтрат, спаянный с челюстью. При локализации процесса в области угла или ветви нижней челюсти в инфильтрат включается собственно жевательная мышца, вследствие чего возникает ограничение открывания рта.
Лимфатические узлы, спаиваясь между собой, образуют малоподвижные пакеты, которые в дальнейшем могут подвергаться казеозному распаду.
В области инфильтрата постепенно появляется очаг размягчения. Кожа в этой области вначале краснеет, а затем принимает синюшную окраску. В месте размягчения образуется «холодный» натечник (абсцесс). После его вскрытия выделяется водянистый гной с примесью творожистых комочков и формируется свищ. При зондировании свища обнаруживается шероховатая кость или полость, выстланная мягкой тканью (грануляциями). При дальнейшем распространении процесса может возникнуть патологический перелом нижней челюсти.
Со временем свищи закрываются, и на их месте остаются втянутые атрофические рубцы, но рядом возникают новые свищи.
Рентгенологическое исследование при описанной клинической картине позволяет обнаружить либо единичные, либо множественные очаги деструкции кости с нечеткими контурами, а иногда и наличие мелких секвестров. Обнаруживаются также остеопороз и некоторая атрофия кости. Периостальной реакции, как правило, не отмечается.
При проникновении туберкулезной инфекции в костную ткань челюсти через канал корня или периодонтальную щель вначале, из-за разрушения периодонта и костной ткани альвеолы, появляется подвижность зуба. При этом возникает нерезко выраженная боль, характерная для обострившегося периодон-
5 И. Н. Мукопогэв
тита. Иногда наблюдается утолщение надкостницы альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти в результате оссифицирующего периостита, но десна длительное время остается без существенных изменений. В дальнейшем, после распространения процесса на значительные участки губчатого и кортикального веществ кости и разрушения их, десна отекает и краснеет. На ней появляются свищи, из которых выделяется жидкий гной с примесью творожистых комочков. При дальнейшем распространении процесса и присоединении гнойной инфекции возникает вторичный остеомиелит челюсти.
Распространение туберкулезного процесса со слизистой оболочки на кость челюсти также наблюдается у больных с активным туберкулезом легких, имеющих туберкулезные поражения слизистой оболочки полости рта. Обычно это происходит при туберкулезном изъязвлении десны, когда язвенный процесс, разрушив десневой край и обнажив шейки зубов, постепенно переходит на периодонт, надкостницу челюсти, межальвеолярные перегородки, разрушая их.
Зубы постепенно расшатываются и выпадают, а в области разрушенных лунок остаются костные дефекты, выполненные грануляционной тканью.
К туберкулезному процессу, как правило, присоединяется гноеродная инфекция, поэтому возникают боли, появляется зловонный запах изо рта, повышается температура до 37,5— 38 °С. Процесс приобретает характер течения хронического остеомиелита с образованием мелких секвестров. Крупных секвестров, как правило, не наблюдается. Кость при туберкулезном поражении тает как сахар. Поэтому разрушение нижней челюсти при туберкулезном ее поражении может привести к патологическому перелому, а верхней — к разрушению дна верхнечелюстной пазухи.
В этих случаях, так же как при центральном расположении туберкулезного очага, наблюдаются поражения лимфатических узлов, главным образом подбородочных, подчелюстных и поверхностных шейных, иногда с нагноением.
При рентгенологическом исследовании туберкулезного поражения челюсти, когда процесс возникает в результате распространения инфекции через канал корня зуба, рентгенологическая картина напоминает картину гранулирующего периодонтита. На серии снимков можно отметить увеличение очага деструкции.
При вознйкновении поражения кости челюсти в результате проникновения инфекции через десневой карман на серии снимков наблюдаются постепенное рассасывание компактного вещества по краю альвеолы, межальвеолярных перегородок и остеопороз прилежащих участков кости.
При поражении альвеолярной части челюсти или альвеолярного отростка в случае распространения туберкулезного процес-
са со слизистой оболочки десны на рентгенограмме отмечается картина деструкции костной ткани в области нескольких зубов с округлыми очертаниями и неровными краями, а иногда и милиарные секвестры.