Дифференциальную диагностику группы доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей следует проводить по трем основным направлениям: во-первых, необходимо дифференцировать одни доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования от других, имеющих сходные клинические проявления; во-вторых, с заболеваниями воспалительного характера, клиническая картина которых похожа на клинику нагноившихся доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований; в-третьих, со злокачественными опухолями челюстей.
Рассмотрение дифференциальной диагностики внутри группы доброкачественных опухолей и опухолеподобных состояний мы начинаем с амелобластомы (адамантиномы), которая имеет много общих признаков с остеобластокластомой и одонтогенными кистами.
Необходимость дифференциальной диагностики амелобластомы (адамантиномы) с остеобластокластомой определяется общностью многих клинических проявлений: оба заболевания развиваются медленно, незаметно. В выраженной стадии характеризуются утолщением или веретенообразным вздутием пораженного участка челюсти, иногда расшатанностью зубов. В ряде случаев нагнаиваются. Отмечается схожесть и их рентгенологической картины.
Отличительные признаки амелобластомы (адамантиномы) от остеобластокластомы крайне неспецифичны и мало выражены. При амелобластоме (адамантиноме) реже отмечается появление самопроизвольных болей в области зубов, расположенных в зоне опухоли. Кроме этого, подвижность зубов наблюдается сравнительно редко. И. Г. Лукомский (1950) отметил, что при адамантиноме зубной ряд обычно не смещен и зубы не расшатаны. Пункция при кистозной форме амелобластомы может дать жидкость, содержащую кристаллы холеете- рина.
При остеобластокластоме, особенно в случаях кистозной и литической ее форм, первым симптомом заболевания часто являются жалобы на самопроизвольную зубную боль, Подвижность зубов отмечается чаще, чем при амелобластоме (адамантиноме), особенно при литической форме. Корни зубов, расположенные в зоне опухоли, как правило, являются резорбиро- ванными иногда на 7з длины и даже больше. При пункции опухоли иногда можно получить кровянистую жидкость.
Таким образом, дифференциальная диагностика амелобластомы (адамантиномы) с остеобластокластомой представляет значительные трудности. Приведенные выше отличительные клинические симптомы позволяют заподозрить ту или иную
опухоль. Основным дифференциально-диагностическим приемом является биопсия. Однако следует иметь в виду [Ермолаев И. И. и Ланюк Е. В., 1972J, что при длительно существующем воспалении вследствие метаплазии эпителия адамантиномы в многослойный плоский эпителий результат гистологического исследования для установления точного диагноза может быть недостаточно убедительным. В подобных случаях, подчеркивают эти авторы, правильный диагноз возможен только после тщательного комплексного анализа анамнестических, клинических, рентгенологических и повторных гистологических данных.
Необходимость дифференциальной диагностики амелоблас- томы (адамантиномы) с одонтогенными кистами обусловливается сходством клинических проявлений этих образований: вначале незаметное, бессимптомное развитие, в дальнейшем — деформация челюстей в виде округлого выпячивания или веретенообразного вздутия.
Отличительным признаком амелобластомы (адамантиномы) от околокорневой кисты является отсутствие связи в ее развитии с депулышрованным или имеющим гангрену пульпы зубом, что выявляется на основании анамнеза, клинического и рентгенологического обследования. Е1ри наличии околокорневой кисты из анамнеза можно установить, что ее появлению предшествовало заболевание зуба, а при рентгенологическом обследовании устанавливается связь полости кисты с корнем зуба. Околокоронковая киста характеризуется наличием в ее полости непрорезавшегося зуба или его коронки, что определяется на рентгенограмме.
Дифференциальная диагностика внутрикостной фибромы челюсти с амелобластомой (адамантиномой) и с остеобластокластомой необходима из-за сходства клиники всех этих опухолей и неспецифичности их симптомов.
Наиболее отличительные признаки этих опухолей выявляются при рентгенологическом и морфологическом исследовании.
Необходимость дифференциальной диагностики внутрикостной фибромы при локализации ее в переднем отделе верхней челюсти с хондромой вызывается их аналогичными клиническими проявлениями: бессимптомным началом, медленным ростом и типичным расположением хондромы в переднем отделе верхней челюсти по ходу срединного шва.
Отличие внутрикостной фибромы, локализующейся в переднем отделе верхней челюсти, от хондромы в том, что фиброма располагается внутри кости и при ее росте отмечается деформация переднего отдела верхней челюсти в виде бухтообразного вздутия.
В отдельных случаях возникают боли ноющего характера. Хондрома же чаще располагается снаружи в виде солитарного узла, преимущественно у женщин.
Окончательный диагноз ставится на основании данных клинико-рентгенологического и гистологического исследования.
Дифференциальная диагностика хоцлромы (экхондромы) с эпулисом, расположенным на десне верхней челюсти. Отличительным признаком экхондромы является своеобразная ее локализация на вестибулярной поверхности верхней челюсти, где опухоль имеет широкое основание или охватывает альвеолярный отросток в виде седла с обеих сторон [Вернадский Ю. И.,

1970. .

Эпулис обычно располагается ниже, на десне, имеет ножку и является более подвижным образованием, чем экхондрома. Окончательно же вопрос решается на основании гистологического исследования.
Дифференциальная диагностика остеобластокластомы с хондромой (энхондромой) необходима вследствие однотипности клинических проявлений этих опухолей:              незаметное начало,
медленное развитие, деформация челюсти, боли и расшатанность зубов при кистозной и литической формах остеобластокластомы и энходромы.
Отличительным симптомом ячеистой формы остеобластокластомы от энхондромы является устойчивость зубов в зоне опухоли. При энхондроме зубы в зоне опухоли расшатаны.
Кистозная и литическая формы остеобластокластомы от энхондромы отличаются тем, что при этих формах вначале появляется деформация челюсти, а затем в зубах, расположенных в этой области, возникают боли, зубы расшатываются и смещаются.
При энхондроме вначале возникают боли в зубах, появляются их подвижность и смещение, а затем возникает деформация челюсти в виде плотного, неподвижного выпячивания, болезненного при пальпации. Окончательный диагноз устанавливается после патогистологического исследования.
Необходимость дифференциальной диагностики компактной остеомы с экзостозом челюстей обусловливается следующими их общими клиническими симптомами: незаметным возникновением этих образований, медленным и длительным их течением, выражающимся в утолщении отдельных участков челюсти.
Отличие компактной остеомы от экзостоза в том, что остеома, развиваясь из кости, вызывает постепенное утолщение определенного участка челюсти, обусловливая ее деформацию, косметические или функциональные нарушения. Так, при локализации в области тела нижней челюсти остеома иногда вызывает невралгические боли. Располагаясь на венечном или мыщелковом отростке, она приводит к постепенно нарастающему ограничению открывания рта; при локализации на верхней челюсти в верхнечелюстной пазухе опухоль может вызвать экзофтальм, невралгию первой ветви тройничного нерва, слезотечение, диплопию, понижение остроты зрения.
Экзостозы — небольшие костные выступы, чаще локализуются на альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярном отростке верхней, на твердом нёбе и очень редко на мыщелковом отростке. При локализации экзостозов на альвеолярной части или альвеолярном отростке, на твердом нёбе они не вызывают болевых ощущений и вышеуказанных функциональных расстройств, не приводят к значительной деформации челюсти. Только при локализации в области мыщелкового отростка, что наблюдается крайне редко, экзостозы могут вызывать болевые ощущения, ограничения открывания рта, нарушение прикуса. На рентгенограмме экзостоз выявляется в виде локального утолщения компактного слоя кости.
Необходимость дифференциальной диагностики компактной остеомы с гиперостозом челюсти обусловливается сходными их клиническими проявлениями, выражающимися в утолщении и деформации челюсти.
Отличие компактной остеомы от гиперостоза в том, что компактная остеома возникает без видимых причин. Гиперостоз челюсти является результатом перенесенного периостита или паностита, вызванного воспалительным процессом (хронические периодонтиты зубов, первично-хронические одонтогенные остеомиелиты челюстей) или травмой (острой, хронической), что устанавливается на основании изучения анамнеза.
Необходимость проведения дифференциальной диагностики компактной остеомы с остеоид-остеомой вызывается тем обстоятельством, что, развиваясь в толще челюсти, эти опухоли характеризуются болевым симптомом.
Отличие остеомы от остеоид-остеомы в том, что остеома вызывает невралгические боли в результате сдавления нервных стволов, находящихся в костных каналах. При остеоме наблюдается деформация челюсти из-за избыточного развития костной ткани. Остеоид-остеома проявляется ноющими, периодически обостряющимися болями, главным образом в ночное время. Характерным при этом, как отмечает Ю. И. Вернадский (1970), является болеутоляющее действие асвирина. Из-за малых размеров опухоли деформации челюсти обычно не отмечаются.
Окончательная дифференциация опухолей основывается на рентгенологических и патогистологических данных.
Дифференциальная диагностика внутрикостных гемангиом
представляет большие трудности. С. А. Холдин (1935) указывал, что в большинстве случаев они диагностируются лишь на операционном столе или на аутопсии. Клинические их проявления имеют много общего с другими внутрикостными опухолями и опухолеподобными образованиями, например с амелобласто- мой (адамантиномой), остеобластокластомой, эозинофильной гранулемой, одонтогенными кистами и др. Все эти внутрикостные опухоли и опухолеподобные образования в начале своего возникновения, так же как и гемангиомв1, ничем себя не проявляют. По мере далвнейшего развития их возникает деформация челюстей. При амелобластоме, остеобластокластоме, эозино- филвной гранулеме и реже при внутрикостной гемангиоме в ряде случаев наблюдаются расшатв1вание зубов и появление боли.
Рентгенологическая картина внутрикостных гемангиом полиморфна, и, как отмечают И. И. Ермолаев, А. А. Колесов, М. П. Горбушина (1972), она может симулироватв перечислен- нвю ввппе патологические процессвг Поэтому лишв тщательный анализ отличительных клинических симптомов позволяет с определенной степенвю достоверности отдифференцироватв внутрикостную гемангиому от вышеуказанных опухолей и опухо- леввк образований. Такими отличителвнвши симптомами, в определенной мере характернвши для внутрикостнвк гемангиом, являются: чувство прилива и тяжести при наклоне головв1 и физической нагрузке, гипертрофия и кровоточивоств десен (без гнилостного запаха изо рта, характерного для диффузной формв1 эозинофилвной гранулемв1), зв1блюще-эластическая, иногда пулвсирующая, поверхноств пораженного гемангиомой участка челюсти, «симптом провала».
Эти клинические симптомв1, свидетелвствующие о возможном наличии внутрикостнвк гемангиом, вызывают необходи- моств рентгенологического исследования челюстей для установления внутрикостнвк изменений. Диагноз может бвгтв подтвержден пункцией опухоли тонкой иглой.
Проведение дифференциальной диагностики мягкой одонтомы с амелобластомой (адамантиномой) показано из-за сходства их клинических симптомов и рентгенологической картины. Клинически обе опухоли в развитой стадии характеризуются равномерным или бугристым вздутием челюсти, а в более позднем периоде — • резким истончением компактного слоя челюсти. На рентгенограмме мягкая одонтома часто проявляется как поликистозное образование, напоминающее адамантиному. Эти сходные признаки и определяют необходимость проведения дифференциальной диагностики.
Отличием мягкой одонтомы является более молодой возраст больньк. На рентгенограмме при мягкой одонтоме заметны нарушение кортикального слоя и отсутствие замыкающей костной пластинки.
Амелобластома (адамантинома) чаще развивается у лиц старше 21 года, преимущественно на нижней челюсти в области тела и ветви. На рентгенограмме при амелобластоме на границе с неизмененной костью отмечается узкая полоска склероза.
Окончательный диагноз устанавливается после сопоставления клинико-рентгенологических данных и патоморфологического исследования».
Дифференциальная диагностика твердой одонтомы с затрудненным прорезыванием зуба мудрости бывает необходимой из- за того, что твердая одонтома часто по клиническому течению напоминает затрудненное прорезывание зуба мудрости.
Окончательный диагноз устанавливается на основании характерных данных рентгенологического исследования.
Дифференциальная диагностика амелобластомы (адамантиномы), остеобластокластомы, одонтогенных кист при их нагноении с одонтогенными околочелюстными флегмонами необходима потому, что перечисленные опухоли и опухолеподобные образования при их нагноении вызывают воспалительные симптомы и сопровождаются распространением воспалительного процесса на смежные анатомические области.
Отличие нагноившихся опухолей и опухолеподобных образований от одонтогенных околочелюстных флегмон состоит в том, что: 1) воспалительный процесс у них не начинается с явлений периодонтита; 2) воспалительному процессу предшествует асимметрия лица из-за деформации челюсти в результате имеющегося опухолевого или опухолеподобного образования; 3) при рентгенологическом обследовании на рентгенограммах челюстей отмечаются изменения, характерные для вышеуказанных опухолей и опухолеподобных образований.
При одонтогенных околочелюстных флегмонах воспалительный процесс обычно начинается с периодонтита в области зуба, являющегося местом локализации входных ворот для инфекции. Асимметрия лица появляется после возникновения воспалительного процесса. При рентгенологическом обследовании на рентгенограммах челюстей в большинстве случаев определяются изменения в области верхушки корня зуба типа хронического периодонтита.
Проведение дифференциальной диагностики остеоид-остеомы, литической формы остеобластокластомы, эозинофильной гранулемы с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей показано из-за некоторого сходства их клинической и рентгенологической картин.
Клинические проявления этих опухолей и опухолеподобных образований, а также клинические проявления одонтогенного хронического остеомиелита характеризуются ноющими болями в пораженном участке челюстей, подвижностью и смещением зубов. На рентгенограммах при этом отмечаются очаги деструкции костной ткани.
Отличие вышеуказанных опухолей и опухолеподобных образований от хронического одонтогенного остеомиелита в том, что при опухолях и опухолеподобных образованиях перечисленные выше симптомы (болевые ощущения, расшатанность и смещение зубов) развиваются без предшествующего острого воспалительного процесса, в то время как хронический одонтогенный остеомиелит возникает после острого остеомиелита, вызванного
внедрением инфекции из депульпированного зуба или зуба с гангренозной пульпой. При этом хронический одонтогенный остеомиелит характеризуется наличием на коже или слизистой оболочке свищей с гнойным отделяемым. На рентгенограммах при хроническом одонтогенном остеомиелите в очагах деструкции кости почти всегда определяются костные секвестры, чего не отмечается на рентгенограммах при вышеуказанных опухолях и опухолеподобньгх образованиях.