Зополнять подготовленную кориозную полость композитом химической полимеризации рекомендуется одной-двумя порциями, тщотельно прижимая мотериал ко дну и стенкам во избежоние оброзовония в нем пузырьков воздухо. Материол вносится в полость с некоторым избытком, который после затвердения обрабатывается до необходимой формы и полируется. Это необходимо для удаления с его поверхности ингибировонного кислородом слоя, который недостаточно полимеризован и может со временем разрушаться и поглощать пищевые пигменты. В композиционных мотериолох химического отверждения полимеризация происходит во всей толще материала, начинаясь чаще всего у более теплых стенок полости. Таким образом, композит вначале соединяется с твердыми тканями зуба, а полимеризаци- онная усодка образуется на поверхности пломбы и легко устраняется путем внесения материала с некоторым избытком (рис. 26).
В последнее время созданы светоотверждаемые композиты с улучшенной системой полимеризации, которая гарантирует полную полимеризацию материала вне зависимости от направления лучо свето фотополимери- зационной лампы (нопример, новоя серия композиционных мотериолов «Filtek» производства фирмы «ЗМ»).
Светоотверждаемые композиционные материалы обычно выпускаются в непрозрачных шприцах (содержащих примерно по 3-4 г мотериа- ло) или в специальных капсулах по 0,25 гкомпозита. Необходимое количество материала выдовливается из шприца (обычно но специальную пластинку, которая прикрывается специальной прозрачной крышечкой красного цвета) и вносится небольшими порциями в полость зуба. При использовании композитов, расфасовонных в капсулы (карпулы), необходимое его

Рис. 26. Внесение композиционного материала химического отверждения в кариозную полость: а — наложение изолирующей прокладки; 6 — внесение композита (с некоторым избытком); в — форма пломбы после окончательной обработки
количество выдавливается из них с помощью специального приспособления («пистолето») непосредственно в полость. Там материал обрабатывается инструментами, плотно прижимоется к поверхности и ему придается требуемая форма. Рекомендуется моделирование материала проводить при рассеянном свете, выключив светильник стоматологической установки. Вносимые слои не должны превышать толщину более 2-3 мм во избежание большой усадки материала при полимеризации светом, степень которой возрастает с удалением от источника излучения света. Необходимо также учитывать нопровление усодки композита, которое идет в сторону луча свето. Поэтому глубокие слои пломбировочного материала, находящиеся на большем расстоянии от источника излучения, подвергаются значительной усадке, тогда как в поверхностном слое она будет минимальной.
Токим образом, чем толще слой полимера, тем больше усадко, что ведет к деформоции пломбы и образованию микропустот. Учитывая то, что усадка направлено в сторону света, никогда нельзя начинать засвечивоние порции материала перпендикулярно ее поверхности, так как вследствие поли- меризоционной усадки материал будет отрываться от твердых тканей дно полости или ранее наложенного слоя композита. Начинать полимеризацию необходимо со стороны дна кариозной полости или ее стенок, т.е. со стороны поверхности, к которой планируется наибольшее прикрепление данной порции композито. Послойноя и пофрагментарная световая по лимеризо- ция («засвечивание») позволяет избежать деформаций, которые ведут к возникновению отрывов или разрывов слоев композиционного материоло, что в последующем чревато развитием вторичного кариеса, разрушением и выподением пломбы. Обычно кариозноя полость заполняется материалом с избытком, и образованный но ее поверхности ингибированный кислородом слой необходимо сошлифовоть при окончательной (финишной) обработке пломбы (рис. 27, 28).
Внесение и пластическую обработку светоотверждаемого композита рекомендуется производить инструментами (штопфероми, гладилкоми) с тефлоновым или титановым покрытием. При заполнении полости необходимо стремиться не к горизонтальному (по отношению ко дну полости), а к более вертикальному, косому расположению слоев материала, располагая их ближе к стенкам полости. Световоя полимеризация проводится ломпой со стороны стенки (точнее, через нее) полости, к которой должна прикрепиться данная порция материала, предпочтительно направляя луч света более аксиально от шейки зуба к его режущему краю (жевательной поверхности). Следующий косой слой материала накладывают со стороны противоположной боковой стенки и отсвечивание проводится через нее. В дальнейшем, последовательно чередуя накладываемые таким образом слои материала, заполняют всю кариозную полость с некоторым избытком. Такой порядок внесения композита позволяет добиться наилучшего его приклеивания к стенком и дну полости, предотвращает отрыв от твердых тканей или ранее внесенных слоев при полимеризации. Если внесение слоев и их полимеризация проведены правильно, то после полировки но поверхности и в глубине реставрации не отмечается белых полос, образующих вследствие папимеризационной усадки при отрыве одного слоя композита отдругого.

Рис. 27. Послойное внесение композиционного материала в кариозную полость

Рис. 28. Световая полимеризация слоев композиционного материала: а — фиксация формы композиционного материала направленной полимеризацией; 6 — окончательная полимеризация порции композита
Вся реставроция при просвечивании ее светом должна выглядеть однородной, монолитной, без видимой границы между композитом и твердыми тканями зуба.
Нонесение композиционного материала на более плоские поверхности, нопример, при покрытии вестибулярных поверхностей, рекомендуется начинать слоями со стороны шейки зуба. Засвечивание присоединенной порции материола проводят через твердые ткани, окончательную полимеризацию слоя со стороны шейки зубо, чтобы усадка была напровлено к десневому краю. Это позволит предотвратить образующийся при усадке отрыв композита от придесневого края полости или шейки зуба. Дополнительное засвечивание для полной полимеризации проводят, направляя световод лампы перпендикулярно поверхности создаваемой реставрации.
При пломбировонии небольших полостей достаточно применить материал основных цветовых оттенков (эмалевых цветов). При сильно разрушенной коронке зуба глубокие слои, соответствующие утраченному дентину, восстанавливаются при реставрации дентинными (опаковыми, менее прозрачными) цветами материала. Заканчивается пломбировоние ноне- сением так называемых оттенков режущего края (инцизиальных), которые придают зубу ощущение глубины и прозрачности, характерные живой эмали. В зависимости от естественной степени прозрачности зуба его режущий крой кажется более или менее темным при изменении освещенности зуба. Каждый последовательно вносимый слой композиционного мате- риоло подвергается определенному циклу обработки, который должен быть выполнен наиболее тщательным оброзом.Пломбирование кариозных полостей и выполнение реставраций зубов свето-отверждаемыми композиционными материалами включают целый ряд этапов, требующих довольно значительного количества времени (до 2-3 ч в зависимости от сложности работы). Примерное распределение времени, необходимого для разных этапов реставрации, показано в таблице 5.
Как видно из донного раздела одной из проблем пломбирования композиционными материалами является компенсация полимеризаци- онной усадки композита. Основным положением решения этой проблемы является тезис, что чем толще слой полимера, тем больше усадка и чем он меньше, тем усадка меньше. Развивая это положение F.Lutz et al. (1986) считают, что, использование базового материала, например, стеклоионо- мера для заполнения основного объема кариозной полости (так называемая техника "сэндвич"), уменьшает объем композита в пломбе. Это приводит к образованию относительно сравнительно небольшого объема композита и уменьшению полимеризационной усадки.
На протяжении многих лет T.Fusayama (1988) доказывал, что начальное отвердение композитов химической полимеризоции начинается у дентинной стенки, так как тепло организма ускоряет полимеризацию. Ночальноя полимеризация на поверхности композит-зуб приводит к направлению усодки композиционного материола к стенкам кариозной полости и такое направление является ноиболее благоприятным (Y.lmai et al., 1991). Другими словами, усадка пломбировочного мотериала приводит к его втягиванию в полость, а не вытакиванию из нее наружу. Как утверждают F.Lutz el al. (1986) сокращение светоотверждоемых материалов происходит в направлении источника свето, а химической полимеризации — к центру основной массы материола. Кок в светоотверждоемых так и химической полимеризации композиционных материалах силы полимеризоционного напряжения проходят через поверхность соединения композит-дентин, оттягивая материал от стенок полости. В противовес этой теории (что полимеризационное сокращение фотокомпозитов происходит по направлению к источнику света) в последних исследованиях A.Versulis et al., (1998) было показано, что ориентация источника света не столь существенно влияет но направление полимеризационной усадки. Более того, формо полости и качество адгезива определяют направление векторов полимеризоции. В этом исследовании сделано заключение, что по своей основе полимеризационное сокращение композитов световой и химической полимеризации подобно.
Для компенсации полимеризоционного сокращения могут быть ис- пользовоны и другие методы. R.Bowen (1988) сообщоет, что введение небольшого блока из стекло или стеклоиономерного цемента в мягкий композит перед его световой полимеризоцией, зомещая по возможности
Таблица 5. Примерный расчет времени, необходимого для проведения одной небольшой реставрации (С.В.Радлинский, 1995)

Этапы работы	Время	Проводимые манипуляции
Подготовка к реставрации	10 мин	Диагностика, обезболивание, изоляция и очистка поверхности, препарирование
Построение реставрации	30 мин	Формирование основания, обработка тканей зуба адгезивной системой, склеивание фрагментов
Окончательная (финишная) обработка реставрации	20 мин	Моделирование, шлифование, полирование

больше объемо композита, приводит в результате к уменьшению микро- подтеканий. Подобное улучшение наблюдается у сильнонаполненных вязких композитов, которое связоно с уменьшением общего объемо сокращаемой при полимеризации смолы.
Другим примером являются вкладки из композита, которые фиксируют в полости при помощи жидких композиционных цементов или адгезивных систем композитов. Применение вкладок позволяет избежоть прямого действия полимеризационного сокращения но розвивающуюся связь композит-зуб.
Другой стратегией замедлить полимеризацию и, токим образом, предоставить текучести материала больше времени, чтобы компенсировать силы полимеризоционного напряжения, является так называемый мягкий сторт или ползущая световая полимеризация (R.Sakaguchi, Н.Вегде, 1997). Для этого фотополимеризационные ломпы были сконструированы таким образом, чтобы довоть поток света низкой интенсивности (меньше 300-400 Вт/см2) в течение некоторого периодо времени (примерно 10 с), после чего интенсивность светового потока возрастает (сразу или постепенно) до 800 Вт/см2 или больше.
Внедрение лазеров и сверхмощных ксеноновых дуговых ломп в технологию световой полимеризации является обратным (противоположным) подходом, который вызывает много дискуссий. Теоретическими предпосылками этих технологий является то, что высокоинтенсивная световоя полимеризация может уменьшить время полимеризации композита до 1 -3 секунд без уменьшения физикомеханических свойств мотериоло. Сторонники этой новой светополимеризационной технологии рекомендуют производить внесение композиционного материало слоями небольшой толщины для обеспечения достаточной полноты полимеризации. Развитие технологии световой полимеризации продолжается. Последние разработки на бозе долговременных, высокоинтенсивных, испускоющих свет диодов (LEDs) могут стать полезным дополнением к существующим технологиям полимеризации (R.Mills et al., 1999).