Взаимоотношения между зубными рядами при орто- гнатическом прикусе в вертикальном направлении характеризуются тем, что верхние зубы перекрывают нижние на 7з высоты их коронок. Но бывает и так, что верхние зубы перекрывают нижние больше чем на 7з, тогда говорят об ортогнатическом прикусе с глубоким перекрытием.
Глубокое перекрытие характеризуется тем, что режущие поверхности нижних фронтальных зубов упираются в tuberculum dentale верхних фронтальных зубов или же чуть-чуть не доходят до него. Верхние фронтальные зубы перекрывают нижние фронтальные зубы глубже, чем обычно. Челюстные кости как в передних, так и в задних участках развиты равномерно. Суставные головки своей передней поверхностью прилегают к задней поверхности tuberculum articulare. Между ортогнатическим прикусом с нормальным перекрытием и глубоким перекрытием имеется целый ряд переходных форм, являющихся вариантами развития оргогнатического прикуса и выражающихся во все большем увеличении перекрытия верхними зубами нижних. Крайней границей этого вариационного ряда, характеризующего различные стадии физиологического прикуса (ортогнатии), является глубокое перекрытие (Бынин).
Если же перекрытие верхними фронтальными зубами нижних достигает такой глубины, при которой нижние фронтальные зубы проскальзывают за tuberculum dentale верхних зубов,*это есть уже патология, называемая глубоким прикусом.
Таким образом, глубокое перекрытие является исходной формой, усугубление которой может повлечь за собой переход физиологического прикуса в патологический, то есть в глубокий прикус.
Такое разделение на глубокий прикус и глубокое перекрытие правильно только для постоянного прикуса. Вертикальная аномалия в виде глубокого прикуса чаще всего отягощает собой дистальный прикус, но встречается также как самостоятельная аномалия. Глубокий прикус, по нашим данным, встречается в 3,5% обследуемых детей.
Этиология глубокого прикуса мало выяснена. Недоразвитие (микрогнатия) нижней челюсти, дистальное смещение ее являются предпосылкой к тому, что верхняя челюсть глубоко перекрывает нижнюю челюсть, ограничивая рост последней. Этому способствует также проскальзывание нижних резцов к шейкам верхних резцов в период формирования прикуса в случаях ранней потери молочных зубов (моляров).
Экспериментальные исследования Ильиной-Марко- сян Л. В. дали возможность объяснить причину развития глубокого прикуса у детей, перенесших рахит. Согласно этим данным, глубокий прикус может быть обусловлен задержкой развития нижней челюсти, относящейся к числу костей, интенсивно растущих на первом и втором годах жизни, то есть в том периоде, когда чаще всего возможно заболевание рахитом.
Некоторые авторы считают, что причиной глубокого прикуса является чрезмерный рост межчелюстной кости, превалирование действия височной мышцы над выдвига- телями нижней челюсти. При нормальном развитии наружных крыловидных мышц нижняя челюсть нормально перемещается кпереди и глубина перекрытия будет нормальная. Если превалирует височная мышца, а выдви- гатели недоразвиты, нижняя челюсть перемещается дистально и глубина перекрытия увеличивается. Глубокий прикус наблюдается и тогда, когда встречается значительный разрыв в сроках прорезывания верхних и нижних резцов. Если раньше прорезываются все нижние зубы, они, не встречая препятствия со стороны верхних зубов, достигают слизистой твердого нёба, а верхние зубы прорезываются позже и глубоко их перекрывают.
Глубокий прикус приводит к серьезным функциональным нарушениям. Функциональная патология аномалии выражается в том, что значительно понижается жевательная эффективность и нарушена четкость речи. Это
обусловлено блокированным положением нцжней челюсти, которая имеет ограниченные артикуляционные возможности и слабо pa3BHfyio мускулатуру выдвигателей.
Я. Б. Ковалева, изучавшая глубокое резцовое перекрытие, отмечает, что при чрезмерном резцовом перекрытии, когда режущие поверхности передних зубов нижней челюсти касаются слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого нёба, на слизистой образуются пролежни, иногда отслоения резцового сосочка, гипертрофические гингивиты и пр. При чрезмерно глубоком перекрытии отмечается нарушение четкости речи, «при произношении шипящих звуков появляется шипящий оттенок».
При этой патологии преимущественно наблюдаются вертикальные движения нижней челюсти — открывание и закрывание полости рта. Боковые движения при жевании менее полноценные, так как при смещении нижней челюсти в сторону образуется щель, в которой пищевой комок проскальзывает нераздавленным.
Внешние признаки глубокого прикуса: нижняя треть лица укорочена в сравнении со средней третью, резко выражены подбородочно-губная и носо-губные складки. Часто скошен подбородок. Нижне-челюстной угол может быть увеличенным и колеблется между 128—133°.
Внутриротовые признаки: нижние зубы перекрыты верхними так глубоко, что их режущие края нередко достигают слизистой оболочки десны нижней челюсти и травмируют ее, а нижние зубы своими режущими краями переходят через tuberculum dentale, достигают слизистой оболочки нёба и также травмируют ее. Альвеолярные отростки в области фронтальных зубов чрезмерно развиты и недоразвиты в боковых участках. Окклюзионная поверхность зубов имеет атипичную форму. Будучи совсем низкой в области премоляров и моляров, искривляясь, резко поднимается кверху в области фронтальных зубов. Уровень окклюзионной плоскости фронтальных зубов нижней челюсти значительно выше уровня в боковых зубов (рис. 125).
При глубоком прикусе клиническая картина прямо противоположна той, которая характеризует открытый прикус. Что касается элементов челюстно-височного сустава, то при глубоком прикусе суставные головки и суставной бугорок отличаются большой кривизной скати,
Суставные головки отстают от ската суставного бугорка и приближаются к задней стенке суставной ямки.
Это взаимоотношение элементов сустава после окончательного формирования деформации отличается относительным постоянством.
По вопросу лечения глубокого прикуса точка зрения советских ортодонтов прямо противоположна зарубежным. Так, зарубежные авторы выступают против раннего лечения глубокого прикуса, в то время как советские авторы считают период сменного прикуса наиболее благоприятным для ортодонтического вмешательства. В этой возрастной группе, как всегда, считают целесообразным объединить общеоздоровительные мероприятия с ортодонтическим вмешательством, направленным на предупреждение дальнейшего развития деформации.
У детей с молочным прикусом в период начала смены зубов нет такого резкого разграничения между глубоким перекрытием и глубоким прикусом, так как даже при глубоком перекрытии у детей могут наступить нарушения в развитии жевательного аппарата: тормозится рост ннж ней челюсти в вертикальном и сагиттальном направлениях, что сказывается на формировании зубных дуг и развитии костей лицевого скелета. В таких случаях глубокое перекрытие в раннем детском возрасте сигнализирует о возможности возникновения глубокого прикуса. Поэтому в период формирования зубных дуг не только формы глубокого прикуса, но и глубокое перекрытие должны быть отнесены к патологии смыкания.
В молочном прикусе важное значение имеет профилактика деформации. А под профилактикой в ортодонтии понимают не только предупреждение возникновения деформации, а и предупреждение перерастания незначительно выраженного отклонения в стойкую, сформировавшуюся деформацию. В отношении глубокого прикуса необходимо наблюдающееся глубокое перекрытие в
молочном прикусе не допустить до перехода в глубокий прикус. На данном этапе очень важна миогимнастика выдвигателей.              ^
В сменном прикусе задача врача заключается в том, чтобы: 1) дезориентировать прикус и создать возможность физиологического развития нижней челюсти;

2. разгрузить постоянные моляры в период их физиологического прорезывания; 3) создать благоприятные условия для правильного соотношения фронтальных зубов.

Как уже известно, морфологической особенностью глубокого прикуса является отставание в росте по вертикали боковых участков челюстных костей, то есть имеется небольшое расстояние между альвеолярными отростками верхней и нижней челюсти и низкие коронки молочных моляров. А так как первые постоянные моляры устанавливаются при своем прорезывании на высоте молочных зубов, то если не изменить это соотношение, они не имеют возможности полностью прорезаться. Исходя из этого, в первом периоде сменного прикуса задача сводится к тому, чтобы способствовать росту кости в боковых участках и прорезыванию постоянных моляров на более высоком уровне. Последнее достигается разобщением прикуса на молочных молярах, что способствует росту альвеолярных отростков в вертикальном направлении в области шестых зубов, полному прорезыванию постоянных моляров и в связи с этим уменьшению глубины перекрытия во фронтальном участке. Изменение глубины перекрытия создает возможность для роста нижней челюсти в передне-заднем направлении.
Ввиду того, что в этом периоде прикуса корни- фронтальных зубов сформированы не полностью, применять аппаратуру для вколачивания их не показано.
Применяя разобщающие прикус аппараты, необходимо следить за уровнем первых постоянных моляров. В тех случаях, когда постоянные моляры достигли достаточной высоты, разобщающие прикус каппы не снимают, а оставляют на некоторое время для того, чтобы дать возможность закрепиться постоянным молярам на новом уровне. Если же снять разобщающий прикус аппарат вскоре после достижения контакта постоянных моляров на новом, более высоком уровне, то может наступить «вколачивание» еще не укрепившихся зубов.
Б-ная В-ко, б1/2 лет, ист. бол. № 169. Жалобы на неправильный прикус. Имеет привычку — прикусывать нижнюю губу.
Исследование полости рта. Все зубы интактны. Центральный левый нижний резец прорезывается неправильно, повернут по оси. Верхняя челюсть — уплощена во фронтальном участке, зубы наклонены орально. Соотношение между боковыми зубами нейтральное. Режущие поверхности нижних резцов устанавливаются на слизистой оболочке верхней челюсти с нёбной стороны. Верхние фронтальные зубы перекрывают нижние на всю высоту коронок. Нёбо глубокое. На нижней челюсти окклюзионная линия фронтальных зубов проходит значительно выше, чем у боковых.
Диагноз: глубокий прикус.

Рис. 126. Глубокий прикус:
а — до лечения; б — после лечения.
Лечение проведено разобщающими прикус коронками, фиксиро ванными на V | V зубах. Рентгеноисследованием изменений в области периапикальных тканей V I V зубов не обнаружено. Клинически отмечено понижение уровня окклюзионных поверхностей V | V зубов. Длительность лечения 9 месяцев. Достигнуто уменьшение перекрытия зубов во фронтальном участке до 7з высоты коронок нижних зубов (рис. 126).
Применяя разобщающие прикус коронки на молочных зубах, в некоторых случаях мы наблюдали более раннее их выпадение. Это можно объяснить более интенсивным течением процессов резорбции молочных зубов под разобщающими прикус коронками, так как в этом участке функциональная нагрузка несколько увеличена.
Во втором периоде сменного прикуса лечение глубокого прикуса производится функционально-направляющей аппаратурой. К ней относится накусочная пластинка
Катца А. Я. Если глубокий прикус сочетается с дистальным смещением нижней челюсти, то применяется наку- сочная пластинка с наклонной плоскостью. При ЯОльзова- нии накусочной пластинкой нижние фронтальные зубы упираются в наклонную плоскость, что создает условия для перемещения нижней челюсти кпереди. Благодаря пластинке, разобщаются боковые участки челюстей, что способствует их дополнительному росту. Разобщение боковых участков также усиливает нагрузку на фронталь-

ные зубы. В тех случаях, когда глубокий прикус сопровождается уплощением фронтального участка верхней че- ¦люсти или же наклоном фронтальных зубов орально (опистогнатия), накусочная пластинка должна быть изготовлена без перекидных кламмеров, а накусочная площадка моделирована в виде горизонтальной плоскости, (рис. 127).
Для лечения блокирующей формы глубокого прикуса с вестибулярным наклоном 212 зубов мы применяли съемные пластиночные аппараты, разобщающие прикус,с вестибулярной дужкой для давления на боковые резцы и горизонтальной площадкой с пружинящими петлями для центральных резцов (рис. 128).
Если глубокий прикус сопровождается скученностью фронтальных зубов или сужением челюсти, для его лечения мы применяли пластинки с винтом или с пружиня-
э
щими петлями..Для выравнивания окклюзионной плоскости в этих случаях применяются те же накусочные площадки, моделированные в зависимости от формы глубокого прикуса — горизонтально или в виде наклонной плоскости (рис. 129).

Рис. 129. Накусочная пластинка ло Катцу.
Следует указать, что успех лечения зависит не только от выбора конструкции аппарата, но и от того, как будет смоделирована накусочная площадка на нем.
Накусочную площадку необходимо моделировать так,

Рис. 130. Глубокий прикус:
а — до лечения; б — после лечения.
чтобы она создавала разобщение прикуса, равное расстоянию между челюстями в физиологическом покое (Стоквич), то есть это расстояние не должно превышать 2—3 мм. Такое повышение прикуса показано при лечении глубокого перекрытия, а также глубокого прикуса слабо выраженной формы. Лечение ярко выраженных форм глубокого блокирующего прикуса требует более значительного его повышения.
Промежуток между зубными рядами будё*г достигать

4. 6 мм. Так как разобщение прикуса на 4—6 мм сопровождается изменением напряжения во всей жевательной мускулатуре, его следует рассматривать, как активацию. Лечение глубокого прикуса, осложняющего дистальное смещение нижней челюсти, также целесообразно проводить пластинками, имеющими накусочные площадки, незначительно разобщающие прикус, так как большое разобщение его сопровождается большим дистальным сдвигом нижней челюсти (Стоквич).

И. С. Рубинов, пересматривая некоторые теоретические положения ортопедической стоматологии с физиологических позиций, указывает, что рецепторы полости рта и мышцы жевательного аппарата являются источником сложной рефлекторной деятельности, оказывающей влияние на характер перестройки жевательного аппарата в процессе ортодонтического лечения К Особого внимания заслуживает изучение нервной рецепции жевательного аппарата. Начало «миостатическому» рефлексу дают импульсы, возникающие в рецепторах сухожилий и мышц жевательной мускулатуры. Раздражение этих рецепторов возникает в момент растяжения мышц, что вызывает рефлекторное сокращение их. Чем больше растягивается жевательная мускулатура, тем большее число мышечных волокон участвует при этом и больше их начальная длина. Методом миотонометрии установлено, что соответственно степени разобщения прикуса возрастает и сила сжатия между зубными рядами, а в процессе адаптации рецепторов периодонта и мускулатуры осуществляется увеличение функциональной нагрузки на костную ткань.
При лечении глубокого прикуса накусочной пластинкой Катца также происходит изменение тонуса и начальной длины мышц-поднимателей, выдвигателей и мышц дна полости рта. Лечебное действие аппарата обусловлено с одной стороны «вколачиванием» фронтальных зубов на глубину, соответствующую степени разобщения прику-
1 Изложено по И. С. Рубинову, Вопросы ортопедической стомат логии. Л., I960.
са, с другой стороны, жевательная мускулатура, достигнув прежней исходной длины и состояния физиологического покоя, прекращает натяжение и тем самым снижается давление на накусочные площадки. Зубы за этот период «вколотились» лишь частично, и ввиду того, что наступила перестройка миостатических рефлексов, лечебный эффект накусочной плдстинки прекращается. Чтобы продлить действие аппарата, требуется периодическое наслоение пластмассы на накусочной площадке и большее разобщение прикуса. Характер перестройки координации миостатических рефлексов зависит от пластичности нервной системы и возраста больного. Легче эти процессы совершаются у детей в период формирования прикуса.
Эти теоретические положения проливают свет на те частые неудачи, с которыми иногда встречаются врачи до сих пор при лечении глубокого прикуса и, естественно, требуют их дальнейшего учета в практической работе.
По наблюдениям 3. П. Ширака, расширяющее действие пластинки с пружиной значительно эффективнее, чем пластинки с винтом. При применении пластинки с винтом расширение верхней челюсти происходит на 0,2 мм в месяц, а при применении пластинки с пружинками — на

3. мм в месяц.

В старшем возрасте глубокий прикус, кроме накусывающей пластинки, можно лечить также механической аппаратурой. Дугой Энгля до некоторой степени изменяют глубину перекрытия. С этой целью дуга как на верхней, так и на нижней челюсти изгибается высоко по шейкам зубов, а зубы подвязываются лигатурой ниже их шейки, ближе к режущему краю. В силу своей эластичности дуга стремится принять первоначальное положение, то есть подняться кверху, и подтягивает за собой подвязанные к ней зубы. Под влиянием длительной тяги и давления перемещаются зубы и перестраивается альвеолярный отросток.
Так как имеется опасение, что нитяная лигатура может соскользнуть, то поступают следующим образом: покрывают кольцами фронтальные зубы, к кольцам припаивают горизонтальные балочки, которые располагаются ближе к режущему краю зуба. Дугу изгибают по шейкам зубов, в таком изогнутом состоянии привязывают ее к боковым зубам. После этого оттягивают дугу книзу
и укладывают под балочку; желая принять первоначальное положение, дуга стремится подняться ближе к шейкам зубов. В этом же направлении идет перемещение зубов и перестройка альвеолярного отростка во фронтальном участке.              ^
Из описания аппаратуры, применяемой для лечения глубокого прикуса, видно, что для выбора метода лечения данной патологии необходимо тщательное изучение клинических форм и функциональных проявлений деформаций, а также учет возрастных особенностей больного. Правильный выбор метода лечения и последовательное выполнение всех указаний врача обеспечит успешные результаты лечения.