Удаление зубов как метод исправления аномалий зубочелюстной системы не ново, оно известно раньше самой ортодонтии. Удаление зубов как независимый метод лечения деформаций без ортодонтического вмешательства было предложено многими авторами.
В настоящее время имеется два разных мнения по поводу удаления интактных постоянных зубов с целью исправления деформаций зубочелюстной системы. В поисках быстрых методов ортодонтического лечения возникло^ мнение, по которому экстракция зубов рекомендуется не только как редкое исключение, но и как независимая терапевтическая мера.
К удалению одиночных зубов прибегают при наличии аномалий положения отдельных или группы зубов-,, а при лечении аномалий прикуса удаляют два зуба симметрично.
Викинзон прибегал к удалению первых постоянных: моляров при лечении аномалий прикуса. В тех случаях,, когда у ребенка в возрасте 8—8V2 лет резцы \хтанавли- ваются тесно, налегают друг на друга — он рекомендует удалить все четыре первых постоянных моляра. В подтверждение целесообразности этого вмешательства проведены обследования 500 детей в возрасте от 15 до 19 лет.. У 67% обследованных обнаружено изменение положения — дистальное смещение первого и второго премоля- ров и мезиальное смещение вторых моляров. Этого же' мнения придерживаются Меклин (1882 г.) и Фокс (1803 г.), которые подчеркнули значение экстракции 4 пот- стоянных моляров с целью профилактики кариеса.
На материале, охватывающем 1107 чел., в возрасте' 15—50 лет обоего пола, Л. Беляс и В. Поплавски подтвердили мысль, высказываемую многими авторами, что,
кариесу податливы первые моляры больше, чем другие зубы. Вследствие этого первые моляры чаще, чем другие зубы, содержат мертвую пульпу или вообще отсутствуют. В первом случае в шестых зубах в течение многих лет существует потенциальный очаг одонтогенной инфекции, во втором — отсутствие шестого зуба влечет за собой расстройства прикуса и его дальнейшие последствия. Таких последствий, по мнению авторов, можно избежать путем своевременного удаления этих зубов, что дает возможность установить второй моляр на место удаленного зуба. Лучший возраст для профилактического удаления шестых зубов — между 10 и 12 годами, то есть после установления в зубной дуге второго премоляра, перед прорезыванием второго моляра.
За удаление даже большего количества зубов выступает Твид (Twid). Он считает, что базальная часть челюсти, которая не может быть увеличена ортодонтическим путем, во многих случаях будет недостаточна, чтобы соответствовать увеличенной в результате правильной расстановки зубов зубной дуге..Автор указывает, что множество рецидивов является результатом несоответствия между базальной и зубной дугами, насильственно перемещенный зубной ряд остается под напряжением и результат лечения не может быть стабильным. Для того, чтобы сохранить стабильность зубного ряда, автор рекомендует широко применять удаление первых премоляров.
Ландстром (Landstrom, 1923 г.) также рекомендует удаление постоянных 'зубов как метод лечения в тех случаях, где намечается несоответствие между величиной зубов и челюстей. Он один из первых пытается научно обосновать удаление зубов как средство для достижения гармонии между величиной челюстей и зубных дуг.
Эйлер и Андрезен утверждают, что в результате редукции челюстей у современного человека не хватает места для 32 зубов, поэтому в некоторых случаях целесообразно удаление постоянных зубов.
Исследования Бауме (Байте) показали, что удаление способствует саморегуляции без применения активной терапии. Показано удаление, по его мнению^главным образом в старшем возрасте, когда больные не желают пользоваться аппаратурой и есть опасения рецидива аномалии.
Ротсал (Rotsahl) прибегал к удалению зубов преимущественно в позднем возрасте в тех случаях, когда имеется опасность или возможность рецидива. Там, где нет места для постоянных зубов, по мнению автора, можно удалять молочные зубы. Для лечения неправильного положения клыков автор предлагает удалять первые премоляры. Это мероприятие он считает целесообразным потому, что перемещение клыков в зубную дугу (на место премоляров) способствует расширению фронтального участка зубной дуги и обеспечивает более свободные движения нижней челюсти.
Мюнх считает, что удаление зубов можно проводить только в постоянном прикусе.
Экстрагировать зубы можно в тех случаях, когда зубные ряды чрезмерно скучены и во фронтальном участке зубы накладываются друг на друга. Исследования черепов подтверждают высказывания автора о том, что редукция величины челюстей и редукция величины зубов протекает не в одном масштабе, не идет параллельно. На отсутствие места в челюстях указывает частая аден- тия 2 12 и затрудненное прорезывание зубов мудрости^
Автор предлагает удалять первые моляры, так как они часто плохо обызвествлены, поражаются кариесом. Чтобы не задерживать роста и развития челюстей, это удаление не должно проводиться в очень раннем возрасте. Его следует проводить не раньше 12 лет.
М. Шапира указывает, что для установления правильного прикуса и функционального оптимума не требуется обязательно наличия полного зубного ряда и поэтому можно широко с целью лечебно-профилактических мероприятий прибегать к экстракции постоянных зубов при зубочелюстных деформациях.
Н. Нолтемеер (Noltemeier) при мезиальном прикусе, когда верхняя челюсть была полностью включена в нижнюю, у ребенка в 7-летнем возрасте удалил первые молочные моляоы и лежащие под ними зачатки постоянных первых премоляров оперативным путем. Таким образом, был заторможен прогрессирующий рост кпереди альвеолярной части нижней челюсти.
Благодаря раннему удалению зачатков премоляров прерывается рост в профиль (профильный рост), из-за снятия молярного давления на фронтальный участок. В результате этого давления только будет закрываться промежуток, полученный после удаления зубов, а давление на фронтальный участок челюсти будет отсутствовать. Раннее удаление зубных зачатков по особым показаниям и в определенных условиях, по мнению автора, является ценным мероприятием для лечения зубочелюстных деформаций.
Планомерное удаление 'зубов, начиная с раннего сменного прикуса с целью установления несоответствия между челюстями, без применения аппаратов, предложено Кьяльгреном (Kjellgren) и Готцем (Hotz).
Такое планомерное удаление зубов показано у узколицых ребят, где ярко выражена диспропорция между величиной зубов и челюстей (или слишком большие зубы в сравнительно небольшой челюсти, или апекальный базис недоразвит). Придерживаются этого мнения Узадель, А. М. Шварц, Андрезен, Тернаха. Часто наблюдается недостаточное развитие зубной «дуги во фронтальном участке. При этом боковые резцы расположены под И 1 или повернуты вокруг оси. Иногда вследствие ранней потери молочных зубов наблюдается мезиальный сдвиг постоянных боковых зубов, что суживает место для правильного расположения фронтальных зубов. Эта аномалия иногда сопровождается открытым прикусом, если скученные резцы зажимаются друг под другом и опираются друг на друга. В этих случаях экстракция III 1III приводит к ослаблению напряжения.
Плановое удаление, по Usadel’io, проводится следующим образом.
Удаление III |1Н зубов производят между 77г и 97г годами, то есть после того, как 212 полностью, а 212 про- резались режущими краями. Если задерживаются молочные латеральные резцы на верхней челюсти, то постоянные латеральные резцы прорезываются преимущественно в нёбном направлении и блокируются нижними резцами. Это нёбное положение 2| 2 исправляется удалением молочных клыков самостоятельно.
Для установки постоянных клыков 41 4 зубы удаляют в 10—И лет тотчас после их прорезывания, еще до прорезывания клыка, иногда их удаляют лишь тогда, когда показывается острие клыка (в этих случаях 414 зубы удерживают пространство для клыка).
Учитывая, что дуга нижней челюсти охватывается дугой верхней, удаление зубов на нижней челюсти проводится на несколько месяцев позже в такой же последовательности.
Если на моделях видно глубокое перекрытие, автор рекомендует удалять не 414, а 515 зубы, пространство заполняется дистальным смещением 414 зубов и мези- альным смещением постоянных моляров.
Если клык на верхней челюсти стоит прямо под постоянным боковым резцом, то его положение не улучшается удалением молочного клыка. Поэтому следует иногда, по мнению автора, советовать удаление преимущественно 212 зубов, если они недоразвиты.
Проводить плановое удаление зубов нельзя при глубоком прикусе, так как не следует забывать, что удаление молочных зубов имеет своим следствием уплощение и лингвальный наклон фронтального участка нижней челюсти с понижением прикуса на 1,5—2 мм.

3. П. Ширака на 1000 больных с аномалиями зубочелюстной системы при значительно выраженном недостатке места в зубной дуге для клыков, в целях создания места прибегала к удалению какого-либо постоянного зуба — в 73,3% случаев. Обычно удаляли первые премоляры, а затем клыки перемещали в зубную дугу.

И. М. Оксман и А. А. Погодина сообщают, что за 6 лет удаление зубов с целью регуляции зубного ряда было применено у 268 человек. Удаление можно применять во всех случаях 1-го класса при тесном расположении фронтальных зубов и высоком расположении клыков. Удаление зубов имеет значение не только с точки зрения лечения деформаций, но и как фактор, улучшающий артикуляцию зубов,
Ф. Я. Хорошилкина указывает, что ортодонтическое исправление аномалий положения, верхних боковых резцов часто сочетается с удалением постоянных зубов. Если лечение начинается при наличии постоянных клыков, то переместить отклоненные в нёбную сторону боковые резцы, зажатые постоянными клыками при недостатке для них места — до половины ширины их коронки, чаще всего удается после удаления постоянных зубов на верхней челюсти, а иногда и на нижней. У 26 больных автор удаляла первые премоляры для исправления нёбного по-
ложения боковых резцов. С целью исправления аномалии положения верхних боковых резцов редко прибегают к удалению клыков и еще реже удаляют боковые резцы.
А. И. Бетельман, А. С. Черномордик, Н. И. Гуляева, J5. Ф. Лебеденко сообщают, что при лечении верхней про- гнатии у взрослых ортодонтическое лечение сочетается с хирургическим. С целью исправления чаще всего удаляют первые премоляры, но если верхние боковые резцы сильно разрушены кариесом, то удаляют последние. Во всех случаях стремились сохранить клыки как наиболее мощные зубы, которые удерживают форму зубной дуги.
Многие авторы выступают против возможности удаления постоянных зубов с целью ортодонтического лечения зубочелюстных деформаций.
Так, Энгль был категорически против удаления зубов в целях исправления аномалий зубочелюстной системы и утверждал, что основным условием • успешного ортодонтического лечения является сохранение зубной дуги.
А. Свед (Sved) также выступает против удаления зубов. Данные автора опровергают мнение о том, что основные или базальные кости могут быть слишком, малы для поддержания нормальной окклюзии, установленной ортодонтическим путем. Он считает, что лечение любого ортодонтического случая не должно считаться законченным в то время, когда снимаются активно действующие аппараты. Ретенционные аппараты приводят к дальнейшей коррекции.
Роусс (Ross) высказывается также против удаления интактных зубов. Свое отрицательное отношение к экстракции он объясняет следующим образом: устройство зубных дуг, размер и форма зубов, наклон зубов, их артикуляция с антагонистами обусловлены длительным эволюционным развитием. Форма зубных дуг и прикус отражаются на внешних чертах лица — особенно его нижней трети, они находятся в определенной гармонии. «Целью ортодонтического лечения является создание гармонической связи между зубной окклюзией и лицом. Прибегая к удалению интактных зубов, некоторые врачи думают только о зубной системе, забывая о лицевом факторе, тем самым закрывают себе глаза на вред экстракции». Автор указывает также и па то, что врачи, стремясь ортодонтическими вмешательствами исправить аномалию, прибегают к удалению зубов в возрасте 10 лет, то есть, когда еще незакончено формирование прикуса. Это стремление создать у 10-летнего ребенка такую форму челюсти, которая у него должна быть в 16 лет (л позже), приводит к малоустойчивым результатам, а в 16-летнем возрасте у него будет еще большая дисгармония, чем та, с которой он обратился к врачу в 10 лет. Выступая против удаления, автор имеет в виду в основном удаление премоляров.
Глен (J. Н. Glen) у многих детей с ранними разрушениями всех четырех постоянных моляров удалял их и эти дети были объекто.м исследований, цель которых заключалась в том, чтобы доказать, нужно ли удалять первые моляры, и проследить результаты их удаления. Автор наблюдал, что при удалении моляров происходит гибель окклюзионных контактов, повороты рядом стоящих зубов, различные непредвиденные движения зубов. Все это говорит, по мнению автора, против рекомендации удаления этих зубов.
Из этого краткого обзора научной литературы видно, что по вопросу удаления зубов с целью ортодонтических вмешательств нет единого мнения.
Современная ортодонтия рассматривает форму и функцию как две стороны единого взаимообусловленного целого, при этом придает первенствующее значение фактору динамическому — функции. Исходя из этого, при лечении ортодонтических больных перед врачом стоит основная задача: добиться таких артикуляционных соотношений между зубными рядами, которые обеспечили бы достаточную функциональную эффективность. Методы лечения^ при этом должны быть наименее травматичны. Учитывая то обстоятельство, что аномалийный прикус часто вызывает нарушения гармонии лицевой области, необходимо в каждом отдельном случае стремиться также к тому, чтобы ортодонтические мероприятия улучшали конфигурацию лица. Примером нарушения конфигурации лица может служить дистальный прикус, характеризующийся резко выраженным выстоянием вперед зубов фронтального участка, скошенным кзади подбородком, затруднением смыкания губ и т. д. Эти нарушения ставят перед врачом задачу наряду с восстановлением функции жевания (включение фронтальных зубов в артикуляцию), создание нормальных соотношений между отдельными частями лицевого скелета.
Всегда ли возможно только ортодонтическими мероприятиями решать эти сложные задачи?
Наряду с этим возникает и второй вопрос не менее важный — возможно ли закрепить (ретинировать) результаты ортодонтического вмешательства при значительном перемещении зубов и насильственном их включе- 4 нии в тесно стоящий зубной ряд?
Опыт показывает, что иногда бывает сравнительно легко добиться хороших результатов лечения, но трудно удержать зубные ряды в исправленном положении.
Исходя из этого, вопрос не должен решаться так, чтобы любыми средствами добиваться «идеальной нормы», а с учетом целесообразности построенного плана лечения, в котором определенное место может занимать и удаление зубов. Проведение экстракций в комплексе лечения обеспечивает в некоторых случаях улучшение косметических и функциональных особенностей прикуса.
При составлении плана лечения, наряду с клинической формой патологии, необходимо учитывать и возраст ортодонтического больного. Независимо от формы патологии и клинической картины можно утверждать, что чем старше больной, тем легче принять решение об удалении того или иного зуба. Старший возраст ортодонтических больных, хотя и не является противопоказанием к ортодонтическому вмешательству, суживает рамки наших возможностей, ибо значительно удлиняются-сроки лечения, а, главное, ставится под сомнение возможность фиксации полученных результатов. Поэтому включение удаления зубов в план лечения ортодонтических больных, в основном, проводится в постоянном прикусе и только в отдельных, редких случаях, удаление зубов имеет место в сменном прикусе. Экстракция у детей со сменным прикусом противопоказана и потому, что в этом возрасте еще возможна некоторая саморегуляция прикуса под влиянием физиологических сил полости рта.
При каких же формах патологии зубочелюстной системы показано удаление зубов?
Удаление зубов может быть применено:

1. как метод исправления неправильного положения отдельных зубов и 2) как метод исправления аномалий прикуса.

Вопрос об удалений неправильно расположенного зуба возникает только тогда, когда тщательное изучение зубных дуг и артикуляции зубных рядов показало, что включение зуба в дугу и создание правильной артикуляции исключается. Таким образом, об удалении можно говорить в тех случаях, когда зуб (на любой из челюстей) расположен вне дуги, места в зубном ряду для этого зуба нет, зубные дуги при этом полностью сформированы и между ними установилось устойчивое артикуляционное равновесие. При этом решающее значение имеет расположение зубов на противоположной челюсти. Если наряду с аномалией положения отдельного зуба на одной из челюстей, одновременно зубы на противоположной челюсти нуждаются в исправлении (в результате их скученного расположения), безусловно, необходимо сохранить аномалийно расположенный зуб, исправив его положение. В тех случаях, когда на противоположной челюсти отмечается адентия или ретенция зубов, раннее удаление молочных зубов и в связи с этим уменьшение челюсти, аномалийно расположенный зуб можно удалить и тем самым улучшится соотношение между зубами обеих челюстей.
Таким образом, вопрос о показаниях к удалению зубов, расположенных вне дуги, решается различно, в зависимости от возраста больного, степени сформированное™ прикуса, наличия места в зубной дуге, а также и от расположения зубов-антагонистов.
Состав больных
Таблица 6

Общее	Пол		Возраст
колйчество
больных	мужской	женский	11—15 лет	15—17 лет	17—20 лет	20—23 года
120	56	64	19	38	42	- 21

Это мнение мы подтверждаем данными наших наблюдений, обобщенными при лечении 120 больных в возрасте от 11 до 22 лет.
Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 6.
По характеру деформации зубочелюстной системы распределяются следующим образом: неправильное положение отдельных зубов у 91 больного; аномалии прикуса у — 29 больных.
Наиболее часто обращаются больные с прорезавшимися вне зубной дуги клыками. Причиной данной деформации является ранняя потеря молочных зубов и отставание в развитии жевательного аппарата вообще и фронтального участка в частности. Этой категории больных свойственно столь значительное укорочение альвеолярной дуги во фронтальном участке, что клыки, прорезывающиеся гораздо позже резцов и премоляров, оказываются к моменту своего появления в зубном ряду без места и устанавливаются вне зубной дуги.
Чаще всего, в силу своей закладки, клыки прорезываются вестибулярно, но бывают случаи, когда они располагаются орально, иногда даже на нёбе. Аномалийное положение верхних клыков часто комбинируется с другими аномалиями, чаще всего с аномалиями положения резцов, сужением челюстей и мезиальным прикусом.
В тех случаях, где вестибулярное положение клыка обнаружено в раннем возрасте, то есть тогда, когда смена зубов еще не окончена, недостаток места для клыка небольшой, при уплощении фронтальных участков верхней и нижней челюстей лечение должно проводиться ортодонтическими аппаратами. Путем перемещения резцов вестибулярно и некоторого расширения боковых участков челюсти, можно создать место в зубной дуге для клыков.
Там же, где полностью закончено формирование постоянного прикуса, причем установилось относительно стойкое артикуляционное равновесие, при выраженном недостатке места для клыков, часто подобными вмешательствами достигнуть устранения деформации не представляется возможным. Учитывая косметический недоста: ток, а также травматическое раздражение слизистой губы и щеки, целесообразно прибегнуть к хирургическому вмешательству.
Чаще всего для исправления вестибулярного положения клыков удаляют первые прёмоляры. Клыки после создания места устанавливаются в зубной ряд путем саморегуляции или перемещаются на место удаленных премоляров ортодонтическими аппаратами. Мы для вестибулярного лечения клыков удаляли первые премоляры у 58 больных. В случаях, когда для клыка совершенно отсутствует место в зубной дуге, премоляры стоят вплотную к боковым резцам, а больной отказывается от ортодонтических вмешательств, в порядке исключения можно прйбегнуть к удалению клыка. Нами удалялись клыки только у 5 человек.
Вестибулярное положение клыков нередко сочетается с нёбным положением боковых резцов.
Что касается прорезывания клыка орально, то при отсутствии для него места в зубной дуге, он часто смещает латеральный резец вестибулярно, корень резца резор- бируется, а зуб поворачивается по оси. Таким образом, и в первом, и во втором случаях уже два зуба будут смещены из зубной дуги.’ Слизистая оболочка вокруг этих зубов гиперемируется, сосочек ущемляется, набухает и создаются предпосылки к развитию гингивита.
В этих случаях нередко показано удаление зуба, но нерешенным является вопрос, какой из них — клык или латеральный резец подлежит удалению или лучше всего удалить первый премоляр, а аномалийно расположенные зубы поставить в зубную дугу каким-либо ортодонтическим аппаратом.
Нам кажется целесообразным в тех случаях, когда в результате неправильного положения клыка резко смещен в оральном или вестибулярном направлении боковой резец, когда он шипообразной формы или поражен кариесом, удалять латеральный резец, а клык ортодонтическим путем перемещать в зубную дугу. Известно, что клык более мощный зуб, чем латеральный резец, и поэтому оставление его в полости рта более рационально, чем сохранение бокового резца.
В некоторых случаях удаление бокового резца и установление в зубной дуге рядом с центральным резцом клыка не выгодно в косметическом отношении. Установление клыка в зубную дугу и его фиксация намного труднее и дольше, чем перемещение и фиксация в зубной дуге бокового резца. Но необходимо помнить всегда то положение, что клык самый мощный зуб и прибегать к его удалению можно только в крайних случаях.
Таким образом, в каждом отдельном случае вопрос решается индивидуально в зависимости от наличия места в зубной дуге, положения вышеназванных зубов, степени сформирования корня, формы, величины и положения зубов-антагонистов.
Вестибулярное положение боковых резцов встречается в клинике сравнительно реже, чем такое же положение клыков. Однако оно по степени функциональных нарушений и по фактору, деформирующему зубную дугу, может быть поставлено на первое место. В большинстве своем основная жалоба больных, у которых наблюдается неправильное положение боковых резцов, сводится к просьбе о вмешательстве из эстетических соображений, та#; как неправильное расположение одного или двух зубов изменяет положение верхней губы, изменяет профиль лица больного и иногда служит причиной психической травмы. Устранение этой деформации у лиц старшего возраста ортодонтическим путем не всегда выполнимо, часто целесообразно прибегнуть и к хирургическому вмешательству.
Лечение различных форм дистального и мезиального прикусов, сочетающихся с аномалиями положения отдельных зубов, также нередко требует хирургического вмешательства.
В случаях дистального прикуса с макрогнатией верхней челюсти без диастем между фронтальными зубами и при лечении мезиального прикуса (макрогнатия нижней челюсти) создать нормальное соотношение между зубными рядами можно только путем укорочения зубной дуги, проведя симметричную экстракцию первых премоляров и переместив на их место фронтальные зубы. В некоторых случаях при наличии резко разрушенных коронок первых постоянных моляров их удаляют, а зубы, расположенные впереди моляров, перемещают дистально.
Необходимо помнить, что прежде чем направить больного на удаление зубов, нужно провести контрольные исследования. Цель исследования заключается в том, что до удаления зуба у больного получают оттиски с обеих челюстей. На моделях лобзиком срезают зубы, которые подлежат удалению, а также те, которые будут перемещены на место удаленных зубов. Затем необходимо расставить зубы правильно на том отрезке зубной дуги, который освободится после удаления неправильно расположенных зубов. Только в том случае, когда расстановка зубов на модели отвечает всем нашим требованиям (контакты зубов на апроксимальных поверхностях, правильная артикуляция с антагонистами, удовлетворительная форма зубной дуги и др.), можно рекомендовать боль-


Рис. 15}. Модели б-ной К-ба. Язычное положение 2 I 2 зубов:
а — верхняя и нижняя модели до лечения; б — модель нижней челюсти до лечения и после срезывания 21 | 12 зубов; в — нижняя модель с расставленными 1 |2_зубами на воску; г — модель нижней челюсти после удаления 2\ зуба и ортодонтического лечения.
ному удаление неправильно расположенных зубов. Учитывая то обстоятельство, что перемещение зубов в запустевшие лунки сразу после удаления протекает гораздо быстрее, необходимо проводить удаление зуба только тогда, когда приготовлена вся ортодонтическая аппаратура, которой будет проводиться дальнейшее ортодонтическое лечение больного.
Проводя ортодонтическое лечение больных, мы убедились в том, что удаление постоянных зубов у детей
щ

Рис. 152. а — вестибулярное положение 1 ] 12 зубов, б — после лечения — удален ]_2 зуб, скользящей дугой фронтальные зубы перемещены в зубную дугу.
старшего возраста во многих случаях являет собой надежный вспомогательный прием в лечении зубочелюстных деформаций. Необходимо только подчеркнуть, что успешное лечение будет только тогда, когда использована хорошая аппаратура для закрытия образовавшегося пространства смежными зубами. Очень важным моментом при экстракции является правильное изготовление аппарата, дозировка силы действия его и постоянный контроль за последующим перемещением зубов.
Все вышеизложенное иллюстрируем фотомоделями из некоторых историй болезни (рис. 151 а, б, в, г, 152, 153,              154). Количество примеров, которые иллюст
рируют целесообразность удаления зубов в общем комплексе ортодонтического лечения, можно значительно увеличить, но мы ограничимся приведенными.

Рис. 153. а — небное положение 21 ) 12 зубов; б — модели прикуса того же б-ного после лечения с удалением |2_зуба.

Рис. 154. а — до лечения; б — после лечения.
*