По литературным данным, в аномалийном положении чаще всего находятся центральные, боковые резцы и клыки верхней челюсти (X. А. Андерсон, И. Л. Злотник, Д. А. Калвелис, В. Б. Курляндский, Е. Райхенбах, Я. С. Хургина, Ф. Я. Хорошилкина).
По данным А.. И. Бетельмана, А. С. Черномордик, Я. С. Хургиной, самым распространенным видом неправильного положения отдельных зубов во фронтальном участке является нёбное положение верхних резцов. (Оральное положение зубов на верхней челюсти носит еще название небного положения, а зубов на нижней челюсти — язычного положения).
По данным А. А. Погодиной, нёбное положение резцов встречается в 13,5%’ среди всех аномалий положения отдельных зубов. По данным X. А. Андерсона, нёбное положение резцов составляет 27,9%, по наблюдениям Г. А. Кодинского— 13,1%', по Я. С. Хургиной — 26,8%.
Ф. Я. Хорошилкина, изучавшая аномалии положения латеральных резцов и клыков верхней челюсти, говорит о том, что’среди аномалий положения этой группы зубов самую большую составляют деформации с нёбным положением или нёбным наклоном верхних боковых резцов, а именно, 207 из 357, то есть 58%. Нёбное положение клыков встречается в 10,5% среди всех других аномалий положения этих зубов.
В. Я. Креслиня нёбное положение резцов и клыков обнаружила в 25% случаев от всех аномалий отдельных зубов. И. Ш. Херцберг обследовал 763 детей с различными аномалиями положения резцов, из них у 155 (20,3%) он обнаружил дорзальное положение верхних боковых резцов, что, по его данным, соответствует аналогичному положению зачатков этих зубов.
А. М. Кыдар сообщает, что ею было обследовано 1000 гипсовых моделей прикусов ортодонтических больных, лечившихся на клинической базе кафедры ортопедической стоматологии РМИ. Нёбное положение верхних резцов установлено в 302 случаях, что составляет 30,2%.
По данным О. И. Зощук, оральное смещение клыков на верхней челюсти встретилось у 48 из 330 учеников с аномалийным положением клыков, что составляет 15,7%.
Среди всех выявленных зубочелюстных деформаций нёбное положение верхних зубов, по нашим данным, составляет 29,7%.
В доступной нам литературе мы не встретили данных о частоте нёбного положения зубов в молочном прикусе. Это объясняется, видимо, тем, что нёбное положение одиночных зубов в молочном прикусе встречается очень редко, а такое соотношение зубов, которое характери-
зуется перекрытием верхних фронтальных зубов нижними при нормальном соотношении боковых зубов, в литературе квалифицируется как «ложная прогения». Мы уже высказывались о том, что не согласны с термином «ложная прогения» и эту аномалию относим к нёбному положению верхних передних зубов. Исходя из этого, по нашим данным, нёбное положение зубов встречается и в молочном прикусе и составляет 2,4%, в то время как в сменном прикусе нёбное положение составляет 13,7%, а в постоянном — 13,3%.
С целью выяснения частоты распространения нёбного положения верхних фронтальных зубов среди всей группы неправильного положения отдельных зубов мы использовали данные регистрации больных кабинета профилактики зубочелюстных деформаций на кафедре ортопедической стоматологии КМИ.
Из 4584 детей, явившихся на консультацию и лечение по поводу различных деформаций зубочелюстной области за последние 2 года, 1048 детей имели разные неправильные положения отдельных зубов. Из этих детей нёбное положение обнаружено у 379 человек, что составляет 36,1%.
Пользуясь этим материалом, мы выяснили частоту распространения нёбного положения отдельно для центральных, боковых резцов и клыков.
Среди 379 детей с нёбным положением зубов у 160 детей было нёбное положение центральных резцов, что составляет 42,2%, у 149 детей — нёбное положение боковых резцов, что составляет 39,3%, нёбное положение клыков— у 70 детей, что составляет 18,4%. Из этих данных видно, что чаще всего встречается нёбное положение центральных, реже боковых резцов и еще реже клыков.
Оральное положение зубов снижает функцию жевания, так как сместившиеся резцы препятствуют нормальным боковым размалывающим движениям нижней челюсти (А. Я. Катц, С. С. Райзман, 3. И. Штробиндер), способствуют развитию кариозного процесса (Я. С. Хурги- на), затрудняют его выявление и правильное наложение пломб (А. М. Савич), могут вызвать гингивит, пародонтоз. Нёбное положение резцов может быть причиной неясной речи, так как они являются опорными пунктами для языка и губ при произношении согласных (Г, А.. Кодин- ский). Эти аномалии положения зубов, отражаясь на функции всего жевательного органа, препятствуя жеванию, правильной фонетике, дыханию, способствуя развитию кариеса, неблагоприятно влияют на состояние здоровья всего организма, изменяют нормальную мимику лица, неблагоприятно влияют на внешний вид и подавляют психику больного (X. А. Андерсон).
Значительная частота распространения нёбного положения одиночных- зубов, а также те нарушения, которые связаны с наличием этой аномалии, заставляют углубленно изучать этиологию и методы эффективного лечения данной аномалии.’
По данным многих авторов (Н. А. Агапов, X. А. Андерсон, Б. Н. Бынин, А. И. Бетельман, А. С. Черномордик, Д. А. Калвелис, А. Я. Катц, 3. И. Штробиндер, А. М. Са- вич, М. М. Ванкевич, Ф. Я. Хорошилкина, Ш. 3. Херберц и др.), причинами возникновения нёбного положения зу- бов являются следующие факторы: недостаточное развитие фронтального участка верхней челюсти (недоразвитие межчелюстной кости), сужение верхней челюсти, наличие сверхкомплектных зубов, неправильное положение зачатков постоянных зубов, преждевременное удаление молочных зубов, вредные привычки, затрудненное носовое дыхание, болезни раннего детского возраста, нарушение внутренней секреции, общие заболевания организма, расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и твердого нёба, значительный разрыв в сроках прорезывания верхних и нижних постоянных резцов.
Как известно, одним из основных принципов ортодонтического лечения является то положение, что метод лечения больных с зубочелюстными деформациями зависит от возраста и клинического проявления деформации.
В лечении нёбного положения верхних резцов многие авторы советуют руководствоваться характером аномалии, глубиной прикуса и положением нижних резцов.
Так, А. И. Бетельман и А. С. Черномордик на основании клинической картины все виды нёбного положения верхних резцов делят на пять групп и для каждой группы применяют соответствующий вид лечения.
X. А. Андерсон при составлении плана лечения советует особое внимание уделять следующим моментам:

1. характеру аномалии — является ли аномалия основной или следствием другой аномалии, 2) глубине прикуса, 3) степени нёбной окклюзии верхних резцов,

4. положению нижних резцов, 5) соотношению зубных рядов.

Ф. Я. Хорошилкина указывает на то, что, приступая к лечению больных с нёбным положением верхних боковых резцов, необходимо учитывать следующее: 1) наличие места в зубной дуге (места достаточно, недостаточно, отсутствие места), 2) степень нёбного отклонения или смещения резцов, 3) степень сужения зубных дуг и степень фронтального перекрытия, 4) степень формирования корней постоянных резцов и рассасывания корней молочных зубов, 5) положение нижних фронтальных зубов (наличие трем между зубами, вестибулярные отклонения их или тесное расположение, 6) взаимоотношение между челюстями (прикус).
Нами принято на лечение 227 детей с нёбным положением отдельных зубов. Возраст больных от 4 до 22 лет.
Как известно, существует молочный, сменный и постоянный периоды прикуса. В связи с этим различают и соответствующие возрастные группы. У детей со сменным прикусом мы условно различали два периода: ранний период сменного прикуса и более поздний период. К раннему периоду сменного прикуса относили прикусы, где постоянными были только центральные, боковые резцы и первые моляры. Если началась смена молочных моляров постоянными премолярами — это уже более поздний период сменного^прикуса. Такое деление, по нашему мнению, имеет важное значение в выборе метода лечения.
Среди наблюдаемых нами 227 больных с нёбным положением фронтальных зубов, у 14 больных был молочный, у 142 — сменный и у 71 больной — постоянный прикус.
Наши клинические наблюдения подтверждают данные многих авторов о том, что при выборе метода лечения необходимо учитывать, кроме возраста больного, и клиническое проявление деформации.
Основные клинические симптомы, которые легли в основу различного плана лечения наших больных с нёбным положением зубов, следующие: 1) наличие места (есть место, недостаточно места, совсем отсутствует место
в зубной дуге), 2) степень перекрытия верхних зубов нижними (глубокое, среднее, минимальное или совсем отсутствует — прямое смыкание); 3) положение нижних зубов (расположены плотно или с тремами).
Среди 227 детей с нёбным положением зубов у 137 было место для передвижения их в правильное положение в зубную дугу, у 57 детей место незначительно ограничено. и у 33 больных было значительное или почти полное отсутствие места в зубной дуге. У 93 больных мы отметили глубокое, у 72 среднее и у 62 минимальное, незначительное перекрытие нижними зубами верхних зубов, находящихся в нёбном положении.
Тщательное изучение первичных моделей прикуса у наших больных дает нам право утверждать, что нёбное положение зубов встречается как самостоятельная аномалия, нередко же она сочетается с другими аномалиями, например, вестибулярное положение клыков, повороты зубов, сужение челюстей. При исследовании взаимоотношений между зубными рядами часто наблюдали правильное смыкание зубов в боковых участках челюстей, но нередко взаимоотношения между зубными рядами в результате сужения челюстей и орального положения группы фронтальных зубов были нарушены.
Из табл. 5 видно, что в нёбном положении, по нашим наблюдениям, центральные резцы, находятся чаще, чем боковые, что нёбное положение центральных резцов как самостоятельная аномалия встречается чаще, чем в сочетании с другими аномалиями, в то время, как боковые резцы, находящиеся в нёбном положении, чаще всего встречаются в комбинации с другими аномалиями и реже как самостоятельная аномалия.
Различная клиническая картина и возраст больных создают необходимость сугубо индивидуального подхода к лечению каждого случая в отдельности.
В молочном и первом периоде сменного прикусов при нёбном положении верхних зубов ортодонтическое вмешательство носит в основном профилактический характер. При этом врач ставит перед собой задачу: снять блокаду со стороны нижних зубов и создать условия, при которых верхняя челюсть сможет развиваться беспрепятственно.
Снятие блокады может быть достигнуто путем разобщения прикуса. Разобщать прикус можно при помощи
Нёбное положение верхних зубов среди других
ортодонтических аномалий

Виды аномалий	Коли чество случаев	Само стоятель ная аномалия	В связи с аномалией положения резцов	В связи с вестибулярным положением клыков	В связи с другими аномалиями: сужение челюстей, диастемы, аномалии числа и др.
Один центральный резец	41	35	3		3
Два центральных резца	26	13	11	—	2
Один боковой резец	33	8	5	10	10
Два боковых резца	17	2	2	6	7
Сочетание аномалии центральн. и боков, резца (2 зуба) ....	- 21	13	3	2	3
Сочетание центральн. и боковых резцов (3 зуба) . . .	17	11	2	3	1
Все резцы ....	46	33	—	11	2
Клыки	26	11	13	—	2
В итоге	227	126	39	32	30

пломб, повышающих коронок или капп, несъемных и съемных (рис. 27).
Разобщающие прикус коронки изготовляют из тонких стальных гильз, укрепляют на непрепарированные IV | IV или V | V зубы. Коронки припасовывают так, что они заканчиваются у края десны; жевательную поверхность коронок утолщают напайкой пластинки металла. Толщина напаек связана с глубиной перекрытия. Для определения толщины напайки в области боковых зубов укладываются между зубными рядами восковые валики, которые фиксируют нужное положение между челюстями.
Применяя одиночные повышающие коронки, мы заметили, что они разобщают прикус на непродолжительное
время. Через 2—3 недели при наличии коронок только на Vl V зубах все зубы снова приходили в контакт и нижние фронтальные зубы перекрывали верхние. Необходимо было дополнительное разобщение прикуса, которое достигается фиксацией коронок еще на VI V зубы. После снятия коронок между молочными молярами, на которых фиксировались коронки, и их антагонистами, появляется щель, которая через 1—2 месяца сама по себе ликвидируется. Поэтому в дальнейшем применяли не одиночные

Рис. 27. Съемная разобщающая прикус каппа.
коронки, а разобщающие прикус каппы, фиксированные на V, IV[ IV, V зубах. В настоящее время мы отдаем предпочтение съемной каппе. Последняя состоит из пластмассовых накладок на V, IV | IV, V зубы, соединенных внутренней металлической дужкой. Толщина накладок также определяется восковыми валиками, которые фиксируют степень разобщения между зубными рядами, необходимую для лечения аномалии. Съемную каппу следует изготовлять на металлической модели. Этот метод облегчает припасовку каппы и улучшает ее устойчивость.
Съемная каппа имеет ряд преимуществ перед несъемной металлической каппой. Она гигиеничнее, так как ребенок имеет возможность регулярно промывать ее, проста в изготовлении, дает возможность осуществлять контроль за перемещающимися верхними фронтальными зубами, по окончании лечения освобождает врача и ребенка от трудной и болезненной для ребенка манипуляции снятия металлической каппы. Эта процедура особенно сложна в тех случаях, когда молочные зубы подвижны. Преимущество съемной каппы заключается еще в том, что если в процессе лечения необходимо дополнительно
повысить прикус, то это можно осуществить наслоением самотвердеющей пластмассы. При разобщении прикуса несъемным аппаратом в таких случаях приходится фиксировать каппы на боковые зубы противоположной челюсти.
Съемную каппу можно также применять при отсутствии молочных моляров, тогда она одновременно с разобщением прикуса предохраняет зубы, стоящие по обе стороны дефекта, от смещения.

Рис. 28. Небное положение Ц^зуба. Лечение проведено съемной разобщающей прикус каппой.
Верхние фронтальные зубы, выведенные из блокады разобщением прикуса, имеют возможность занять нормальное положение под влиянием физиологических сил роста и функции полости рта. Этому периоду соответствует усиление роста челюстей в связи со сменой зубов. Если нёбное положение верхних фронтальных зубов фиксируется нижними молочными клыками, то их надлежит укоротить путем сошлифовывания (рис. 28, 29, 30). Для иллюстрации приводим краткую выписку из истории болезни.
Больная В-нер, 7 лет, ист. бол. № 1439. Жалуется на неправильное положение верхних зубов, носовое дыхание затруднено.
Исследование полости рта:              уздечка верхней губы
прикреплена на нёбной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти. V | IV, V зубы кариозные,_2^| зуб отсутствует и места для него в зубной дуге нет. 1 | 1 расположены с диастемой, | 1 смещен орально. Нижние фронтальные зубы перекрывают одноименные верхние на одну тре^ь высоты их коронок. Диагноз: оральное положение |_1_зуба.
Лечение в данном случае проведено несъемными каппами, разобщающими прикус, фиксированными на V, IV | IV, V зубах. Показанием для применения несъемной конструкции аппарата послужила плохая дисциплинированность ребенка.
Кроме того, до лечения было проведено иссечение уздечки верхней губы.
Каппы носила в течение 3 месяцев. После снятия аппарата соотношение фронтальных зубов было правильное, верхние зубы незначительно перекрывали нижние. Место для 2 [2, зубов создано путем сближения I ' I зубов.

Рис. 29. Модели прикуса б-ной В-нер до и после лечения.
Во втором периоде сменного прикуса разобщающая прикус аппаратура не показана, так как в 9—10 лет уже происходит смена молочных моляров на премоляры, а формирование фронтального участка зубного ряда закончено. В этом периоде с большим эффектом применяется функционально-направляющая аппаратура.
В зависимости от клинических особенностей, для лечения нёбного положения отдельных зубов показаны направляющие коронки Катца, каппа с наклонной плоскостью (несъемная и съемная с боковыми отростками), каппа Бынина, съемная пластинка с выдвигателем, предложенная Топелем, съемная пластинка с пружинящими проволочными выдвигателями, а также пластинка с выдвигателем, модифицированная В. Н. Володкиным.
Эта аппаратура применяется тогда, когда место в зубной дуге для аномалийно расположенного зуба имеется.
Коронки Катца и каппа с наклонной плоскостью значительно разобщают прикус в боковых участках и поэто
му показаны при нёбном положении резцов с глубоким и средним перекрытием нижними зубами. Если же перекрытие незначительное и имеется опасность выдвижения боковых зубов, что может в дальнейшем привести к открытому прикусу, показана каппа с наклонной плоскостью, предложенная Б. Н. Быниным. При минимальном перекрытии целесообразно применение съемной пластинки с выдвигателем. Так как коронка Катца и каппа с наклонной плоскостью применяются при значительном перекрытии, то напрашивается вопрос, когда же показано применение каппы с наклонной плоскостью, а когда направляющих коронок Катца? Решение этого вопроса связано с расположением зубов фронтального участка нижнеш челюсти. Если при нёбном положении верхних фронтальных зубов нижние зубы расположены с промежутками и необходимо од-, новременно с перемещением верхних зубов вести- булярно переместить нижние зубы орально, то есть ликвидировать диастемы, тогда показано применение направляющей коронки Катца, так как этот аппарат является взаимодействующим. В тех случаях, когда нижние фронтальные зубы стоят плотно друг к другу, нужно отдать предпочтение стационарному аппарату, а именно, каппе с наклонной плоскостью. Каппа с наклонной плоскостью показана и тогда, когда место в зубной дуге для перемещаемого зуба на верхней челюсти ограничено, а коронка, имея определенную толщину, это место еще более уменьшает.
Направляющую коронку Катца укрепляют на зуб, сместившийся в нёбном направлении. Она состоит из коронки и припаянного к ее режущему краю каркаса в виде наклонной плоскости. Коронка укрепляется на непрепа- рированный зуб, штампуется из тонкой стальной гильзы и край ее должен доходить лишь только до десны.
Каркас — это проволочная петля с перекладинами, изготовляется из нержавеющей проволоки толщиной 0,8—0,9 мм.
Проволочная петля припаивается по углам коронки с нёбной стороны; чаще всего паяется только один конец проволоки и лишь после припасовки петли во рту припаивается второй ее конец. Каркас должен упираться на окклюзионную часть губной поверхности не менее трех зубов нижней челюсти.
Для перемещения из нёбного положения двух зубов, например центрального и бокового резца, или двух центральных резцов изготовляется одна коронка на центральный резец и каркас изгибается таким образом, чтобы он одновременно являлся и рычагом для перемещения рядом стоящего зуба, а также припаивается на нёбную поверхность коронки балочка под соседний зуб.
Каппа с наклонной плоскостью фиксируется на четырех фронтальных зубах нижней челюсти, то есть антагонистах зубов, занявших нёбное положение, а наклонная плоскость под углом 45—60° упирается в нёбную поверхность верхних фронтальных зубов. Каппа с наклонной плоскостью может быть изготовлена из пластмассы или металла.
Пластмассовая каппа может быть несъемная и съемная. Несъемная каппа моделируется из воска на металлической модели, наклонная плоскость корригируется во рту. Съемная каппа отличается от несъемной тем, что она имеет боковые отростки, улучшающие устойчивость последней. Несъемная металлическая каппа штампуется из нержавеющей стали, наклонная плоскость к ней припаивается (рис. 31, а, б).
Коронки Катца и каппы с наклонной плоскостью разобщают прикус в области боковых зубов, между которыми образуется щель в 2,5—3,5 мм\ в контакте находятся, благодаря аппарату, аномалийно расположенные зубы и их антагонисты (рис. 32).
Для того, чтобы пережевывать пищевой комок, ребенок сжимает челюсти, и фронтальные верхние зубы при этом постепенно перемещаются вестибулярно.
Аппарат Бынина представляет собой съемную пластмассовую каппу, покрывающую все зубы нижней челюсти с наклонной плоскостью во фронтальном участке (рис. 33}.
Действие аппарата разделяется на несколько фаз. В момент сдачи аппарата наклонная плоскость упирается в нёбные поверхности верхних фронтальных зубов, а боковые зубы разобщены на 1,5—2 мм.
Появлением окклюзионного контакта в области боковых зубов завершается первая фаза лечения, после чего аппарат оставляется в том же виде на 8—10 дней для закрепления достигнутых результатов. В дальнейшем срезаются окклюзионные накладки на каппе, благодаря

чему боковые участки вновь разобщаются на 1—1,5 мм и мышечная сила опять направляется на фронтальные зубы, имеющие контакт с наклонной плоскостью. По наступлении контакта между боковыми зубами вновь со- шлифовывают каппу в области моляров. Таким образом, фазы действия аппарата чередуются с паузами до тех пор, пока фронтальный участок зубной дуги полностью ре установится в правильное соотношение,
Б. Н. Бынин указывает, что аппаратом можно пользоваться только ночью, когда рефлексы свободны от тормо зящего влияния волевых импульсов;. «Благодаря этому значительно усиливается рефлекторная деятельность мышечных групп, являющаяся источником действия аппарата и тех функциональных раздражений, которые ими обусловливаются». В пределах каждой фазы ночное действие аппарата чередуется с дневной паузой, что самр по
себе создает оптимальные условия для перестройки тканей. Мы своим больным рекомендуем непродолжительно пользоваться аппаратом также и в дневное время
(2—3 часа).
Сроки перемещения зубов каппой Бынина сравнительно невелики и зависят от возраста больного, продолжительности ежедневного пользования аппаратом и степени выраженности деформа-ции.
Так как этот аппарат съемный, он обеспечивает лучший контроль за ходом исправления деформации,

а также не препятствует росту и развитию челюстей.
Съемный аппарат с выдвигателем представляет собой пластинку, фиксированную на молярах при помощи
коронок. В пластинку вварена втулка с Т-образным стержнем. По обе стороны пластинки, ближе к коронкам зу« бов, подлежащих перемещению, вварены два крючка, конец стержня раздвоен, между крючками и стержнем натянута резиновая тяга, которая, стремясь сократиться, выталкивает стержень и зубы, к которым он прилегает. Так происходит перемещение верхних фронтальных зубов из нёбного в губное положение. Для того, чтобы разобщить прикус — устранить препятствие со стороны нижних зубов, пластинка делается с пластмассовыми накладками на боковые зубы. Таким образом, боковые зубы во время пользования пластинкой находятся в контакте, а поэтому исключена возможность их удлинения. Наличие смыкания в области боковых зубов также исключает травму (толчки) на перемещаемые зубы (рис. 34).
Используя принцип скольжения под влиянием резиновой тяги,
В. Н. Володкин предложил одномоментное изготовление «толкача» из ортодонтической проволоки диаметром 1 или 1,5 мм. Скользя- зящий «толкач» [XVII] состоит из:

1. дуги — части, прилежащей к перемещаемым зубам;
2. двух параллельных отростков;
3. крючков для укрепления резиновой тяги (рис. 35).

Процесс изготовления заключается в следующем: крампонными щипцами по форме нёбной поверхности зубов, подлежащих перемещению, изгибается петля. Петля переходит в параллельные отростки, расстояние между которыми, во избежание вращения по продольной оси, должно быть не менее 4 мм. Длина отростков зависит от расстояния, на которое должны быть перемещены зубы, но не более 15—17 мм. Концы отростков загибаются в стороны под углом 90° и уплощаются на наковальне. На каждом из них карборундовым диском выпиливаются углубления для укрепления резиновой тяги. После моделировки базиса в области перемещаемых зубов создается возвышенная площадка шириной не менее 4 мм, длина же ее зависит от расстояния между параллельными отростками. В этой же площадке и укрепляется «толкач» в необходимом положении. Во избежание механического соединения «толкача» с пластмассой во время полимеризации, отростки его предварительно покрывают тонким слоем резинового клея. После полимеризации клей растворяют 2—3 каплями бензина или эфира. У основания площадки выпиливают тонким фиссурным бором небольшое углубление для фиксации резиновой тяги. Таким образом, возвышенная пластмассовая площадка, помимо направления скольжения «толкача», является и опорным пунктом для резиновой тяги. Для приведения в действие «толкача» резиновая тяга укрепляется за крючки вокруг возвышенной площадки.
В тех случаях, когда коронка зуба небольшая, и петля может соскальзывать с его нёбной поверхности, зуб следует покрыть коронкой с напайкой с нёбной стороны или изготовить латунное кольцо непосредственно в кресле. Они же одновременно являются опорным пунктом для ортодонтического аппарата. Если в процессе перемещения зубов необходимо разобщение, то базисная пластинка в области боковых зубов должна переходить на их жевательную поверхность. Щечную поверхность зубов следует оставлять свободной, так как с этой стороны к зубам прилегают плечи удерживающих кламмеров. На жевательной поверхности капп создаются отпечатки зубов-ан- тагонистов для лучшего растирания пищи. Если одновременно с разобщением необходимо произвести дистальное смещение нижней челюсти, отпечатки зубов-антагонистоз Создавать не следует.
№
В отдельных случаях, когда помимо разобщения следует произвести расширение зубных рядов, можно сочетать одновременное применение расширяющей пластинки со скользящим «толкачом». Этот же аппарат после достижения клинических результатов может быть превращен в ретенционную пластинку. Для этого сошлифовы- вают возвышенную площадку, извлекают «толкач» и данный участок восполняют самотвердеющей пластмассой.
Проволочные выдвигатели изготовляются из стальной

Рис. 36. Пластинка с проволочным выдвигателем.
активируется аппарат крампонными щипцами в области, большого изгиба один раз в неделю (рис. 36). Методику изготовления и пользования съёмными аппаратами с проволочными действующими частями изучено на кафедре ортопедической стоматологии Рижского мединститута.
Приводим краткую выписку из истории болезни.
Б-ной У-ль, 16, лет. Ист. бол. № 894. Жалобы на неправильное положение зубов верхней челюсти.
Исследование полости рта: имеются все постоянные зубы, 6 | кариозный, | 1,2 смещены орально. Коронки | 1,2 зубов короче, по режущему краю они стертые. Места для них в зубной дуге недостаточно. Соотношение боковых зубов нейтральное.
Диагноз: оральное положение |1, 2 зубов.
Учитывая клинические особенности данного прикуса незначительное перекрытие, недостаток места в зубной дуге, стертость режущего края (1,2 зубов,— лечение проводили съемной пластинкой с проволочным выдвигателем для /1, 2 зубов.
Длительность лечения полтора месяца, в результате лечения верхние 11, 2 зубы устойчивые, незначительно перекрывают нижние.
При контрольном осмотре, спустя месяц, установлено:              | 1, 2
зубы сохранили правильное положение, устойчивы, имеется незначительное перекрытие.
Больная Г-ва, 14 лет, ист. бол. № 248. Обратилась в клинику по поводу неправильного положения зубов.
Объективно: верхняя губа несколько западает, нижняя губа выпячена. Имеются все постоянные зубы. |6 — удален, а 6| —разрушен. 2,1 | 1 зубы прорезались по середине альвеолярного гребня, но коронки их наклонены орально; | 3 отклонен вестибулярно. Срединная линия на верхней челюсти смещена вправо. Соотношение боковых зубов нейтральное.
Диагноз: оральное положение 2, 1 | 1 зубов. *
Лечение проведёно съемной пластинкой с проволочными выдви- гателями под 2, 1 | 1 зубы. Разобщение прикуса достигнуто за счет пластмассовых накладок на боковые зубы.
Если необходимо большое разобщение прикуса, пластинка изготовляется с пластмассовыми накладками на боковые зубы. Можно применять аппарат, предложенный А. И. Поздняковой (рис. 37).
В постоянном прикусе, кроме указанной аппаратуры, при отсутствии места в зубной дуге для ано- малийно расположенного зуба, применяют и аппаратуру Энгля.
Основной частью этой аппаратуры является проволочная дуга, изготовляемая из упругого металла диаметром 0,9—1,2 мм, длиной 10—12 см и опорные коронки или кольца с трубками, укрепляемые на первых постоянных молярах.
Дуга на концах имеет винтовые нарезки и снабжена гайками. Коронки штампуются из тонких металлических гильз и фиксируют на непрепарированные зубы. Зубы сепарируют при помощи проволочной лигатуры. Для этого отрезают 4—5 см лигатурной проволоки диаметром 0,2 мм, вводят в межзубный промежуток в области сосочка; концы подтянутой проволоки при помощи крам- понных щипцов или пеана закручивают и, обрезав излиш
ки, загибают так, чтобы не травмировался межзубной сосочек. К коронкам припаивают трубки, дистальная поверхность которых скошена во избежание травмирования слизистой оболочки щеки. Внутренний диаметр трубок соответствует цилиндрической части гаек.
Вспомогательными частями , аппаратуры Энгля являются кольца или коронки, снабженные крючками, балоч- ками, цементируемые на зубы, подлежащие перемещению, и лигатуры.
Принцип действия этой аппаратуры заключается в том, что используются физические свойства аппарата — его упругость, пружинистость, эластичность. Аппаратуру Энгля называют универсальной, так как при помощи этой аппаратуры, использовав ее пружинящие свойства, можно произвести исправление аномалий положения, отдельных зубов и аномалий прикуса в различных направлениях (сагиттальном, трансверзальном и вертикальном). Дуга Энгля бывает скользящей, стационарной и упругой.
Для лечения нёбного положения верхних фронтальных зубов при отсутствии места в зубной дуге применяется упругая (расширяющая) дуга. Она изгибается шире зубной дуги и вводится в трубки с некоторым сжатием. Стараясь принять свое прежнее положение, дуга расширяет область шестых зубов. Чтобы ее расширяющее действие распространялось и на остальные боковые зубы, их подвязывают к дуге проволочной лигатурой толщиной 0,2— 0,3 мм. С этой целью вводят лигатуру длиной 5—6 см изогнутой в виде головной булавки так, чтобы концы лигатуры охватывали зуб с небной стороны. Один конец лигатуры выводится над дугой, другой — под дугой. Концы лигатуры закручивают крампонными щипцами, срезают излишки проволоки и загибают кпереди над дугой так, чтобы они не травмировали слизистую десны. Зубы, занимающие нёбное положение, подвязываются к дуге нитяной лигатурой (нитки катушки № 10). Нитяная лигатура меняется каждые 3—4 дня, проволочная лигатура подкручивается крампонными щипцами через такие же промежутки времени. При смене лигатур дугу снимают, дезинфицируют и активируют; зубы тщательно очищают, промывают перекисью водорода.
Необходимо помнить о том, что дуга для лечения нёбного положения зубов фиксируется на коронках, которые разобщают прикус (коронки с напайками на жевательной поверхности).
Лечение считается законченным тогда, когда анома- лийно расположенный зуб занимает соответствующее место в зубном ряду. В большинстве случаев после исправления нёбного положения отдельных или группы верхних фронтальных зубов, ретенционные аппараты не показаны, так как нижние зубы, упираясь в нёбные поверхности верхних зубов, фиксируют их положение. Если после перемещения верхних зубов кпереди они мало перекрывают нижние зубы, то необходимо применить ретенционный аппарат с целью удержания их в достигнутом положении. Таким аппаратом может быть любая пластинка, края которой плотно упираются в нёбные поверхности верхних передних зубов или пластинка с пружинящими выдвига- телями, которые не активируются. Как ретенционный аппарат можно использовать также удлиненные коронки, фиксированные на перемещенные зубы.
Эти коронки отличаются от обычных тем, что при моделировке зуба удлиняется режущий край его. Коронки оставляют на 1—2 месяца.
В постоянном прикусе, если степень перекрытия нижними зубами верхних очень мала, можно нёбное положение зубов исправлять стационарной дугой Энгля. Для этого укрепляют дугу к верхним премолярам проволочными лигатурами, а нёбно расположенный зуб подвязывают к дуге нитяной лигатурой.
В литературе есть указания на то, что существует нёбное положение и нёбный наклон зубов (Хорошилкина, Курляндский), но не все авторы придерживаются этого разграничения. Нам кажется, что при составлении плана лечения всегда надо помнить о том, расположен зуб по альвеолярному отростку и только его коронковая часть отклонена в нёбном направлении или зуб корпусно расположен на нёбе вне зубной дуги. Методика вмешательства в этих случаях будет совершенно различна. При расположении зуба на нёбе, при условии отсутствия для него места, иногда такой зуб в постоянном прикусе можно удалить. Все вышесказанное можно иллюстрировать краткими выписками из историй болезни и рис. 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 44а, 45.
Больная Б-й, 9 лет, ист. бол. № 1437. Обратилась е жалобой на неправильное расположение передних зубов.
Объективно: 2 | 2 зубы смещены вестибулярно, а 2 | 2 зубы отклонены орально, боковые артикулируют правильно.
Диагноз:              вестибулярное положение 212 зубов, оральное
2 |2 зубов.
Лечение проведено несъемным аппаратом, состоящим из коронок с проволочными отростками, расположенными вестибулярно (по Айзенбергу).
С этой целью на V | V зубы укреплены коронки с отростками, концы отростков заканчивались на уровне клыков и изогнуты в виде крючка. Между крючками были одеты резиновые кольца, которые периодически м