Терапия различных клинических форм по классификации проф. А. И. Бетельмана следующая.
Лечение первой формы дистального прикуса, характеризующейся недоразвитием нижней челюсти, проводится при помощи накусывающей пластинки. Задача при этой форме патологии сводится к тому, чтобы содействовать усилению роста и мезиальному сдвигу всей нижней челюсти. Если в результате недоразвития нижней челюсти фронтальным зубам негде разместиться, то в этих случаях предварительно проводят расширение и удлинение зубной дуги нижней челюсти аппаратом Энгля или пластинкой с винтами.
Б-ной В-ер, 11 лет, ист. бол. № 122. Жалобы на выступание вперед зубов верхней челюсти.
Общий осмотр. Отклонений от нормы в общем развитии не наблюдается. При наружном осмотре лицевой области обнаружено выстояние вперед верхней челюсти и верхней губы, из-под которой несколько выступают фронтальные зубы. Подбородок скошен, лицевые складки углублены.
Исследование полости рта: слизистая бледно-розового цвета. Все зубы постоянны, интактны. Верхние фронтальные зубы расположены без промежутков, глубоко перекрывают нижние и 6 / 6
с ними не смыкаются, ——зубы и премоляры смыкаются одноимен- о/о
Вторая форма дистального прикуса (макрогнатия верхней челюсти) имеет две разновидности:
а) макрогнатия верхней челюсти при тесном стоянии верхних фронтальных зубов;

Рис. 87. Модели прикуса б-ной С-д до и после лечения.

рис. 88. Модели прикуса б-ной В-ер до и после лечения.
б)              макрогнатия верхней челюсти при наличии проме^ жутков между фронтальными зубами.
Обе эти разновидности второй формы дистального прикуса бывают часто осложнены глубоким прикусом.
Лечение макрогнатии верхней челюсти при тесном стоянии фронтальных зубов проводится комбинированна
ным методом, а именно, хирургическим и ортодонтическим.
. Хирургическое вмешательство проводится с целью уменьшения размеров зубной дуги. Оно сводится к двустороннему удалению первых премоляров на верхней челюсти.
Ортодонтическое вмешательство направлено на смещение всех фронтальных зубов дистально с использова-
Лечение макрогнатии верхней челюсти при наличии диастем во фронтальном участке направ лено на то, чтобы собрать фронтальные зубы и сместить их орально, укоротив таким образом верхнюю зубную дугу.
нается с экстракции первых премоляров. Затем клыки и группу фронтальных зубов перемещают дистально так, чтобы они заняли место первых премоляров. Клыки перемещают отдельно. Это очень мощные зубы и для их перемещения нужна значительная сила, поэтому при передвижении их не следует объединять с группой резцов.
Перемещать клыки можно несъемной аппаратурой и пластинками с рычажками. Несъемный аппарат состоит из коронок или колец на клыки, снабженных балочками в виде скобок, открытых мезиально, и коронок с трубками на первые постоянные моляры. Между трубками и вертикальной балочкой натягивается резиновое кольцо. После перемещения клыков на место удаленных первых премоляров группа фронтальных зубов перемещается скользящей дугой или пластинкой с ретракционной дужкой (рис. 89).
При натягивании резины между балочкой клыка и трубкой, припаянной к коронке шестого зуба, бывает, что одновременно с перемещением клыка дистально, то есть на место удаленного премоляра, перемещаются пятый и
шестой зубы мезиально — в сторону удаленного зуба. Последнее обстоятельство очень нежелательно, так как оно нарушает план лечения. Для того, чтобы место, освободившееся после удаления первых лремоляров, было бы полностью использовано группой фронтальных зубов, необходимо усилить точку опоры. Это достигается тем, что коронками, спаянными вместе, покрываются шестые и седьмые зубы. В некоторых случаях целесообразно клык перемещать дистально при помощи межчелюстной тяги, то есть резиновое кольцо должно быть натянуто между балочкой на. коронке клыка и трубкой на коронке шестого нижнего зуба.
Л. В. Ильина-Марко- сян рекомендует при лечении дистального прикуса, там, где показано укорочение верхней зубной дуги, проводить удаление первых премоляров до прорезывания клыков.
Вторая разновидность первой формы дистального прикуса, то есть ма- крогнатия верхней челюсти при наличии промежутков исправляется при помощи скользящей дуги, пластинки с ретракционной дугой, пластинки с удлиненными кламмерами, предложенной А. Д. Осадчим. Если макрогнатия верхней челюсти отягощена глубоким прикусом, можно применять пластинку с наклонной плоскостью и ретракционной дугой. Последний аппарат представляет собой пластмассовую пластинку, фиксирующуюся кламмерами в области боковых зубов. Проволочная дуга, плотно прилегающая к верхним резцам и имеющая изгибы в области клыков, проходит своими концами между клыками и премолярами и вваривается в наклонную плоскость (рис. 90, рис. 91).
Лечение третьей формы дистального прикуса осуществляется при помощи косой межчелюстной тяги, способствующей одновременному перемещению верхних зубов кзади, то есть дистально, а нижних кпереди, то есть ме-
зиально. Межчелюстная тяга для лечения дистального ; прикуса укрепляется следующим образом. На первые моляры как верхней, так и нижней челюсти одевают коронки с трубками, в которые вводят дуги Энгля. Дуга на верхней челюсти изгибается таким образом, чтобы она плотно прилегала к фронтальным зубам. К не^ в области клыков припаяны крючки. На нижней челюсти пружинистая дуга изгибается таким образом, чтобы она отставала

Рис. 91. Модели прикуса б-ной П-вой до и после лечения.
от фронтальных зубов, которые к ней подвязываются ни точной лигатурой. Как верхние, так и нижние премоляры укрепляют к дуге проволочной лигатурой. Между крючками на дуге, укрепленной на верхней челюсти, и трубкой на коронке шестого зуба нижней челюсти натягивается косая резиновая межчелюстная тяга, которая способствует перемещению шестого зуба верхней челюсти, а затем и всех впереди стоящих зубов дистально, а всех зубов нижней челюсти мезиально (рис. 92).
Для исправления данной патологии применимы также аппарат, предложенный Н. И. Гуляевой, пластинка с наклонной плоскостью и ретракционной дужкой, аппарат А. X. Топеля, аппарат Андрезена, пластинка А. Д. Осад- чего с удлиненными кламмерами и наклонной плоскостью.
Аппарат Гуляевой состоит из стальной упругой дуги толщиной от 1 —1,3 мм, располагающейся вдоль верхнего зубного ряда и прилегающей к вестибулярной поверх
ности зубов на границе пришеечной и средней трети коронок. Дистальные концы дуги свободно входят в трубки, припаянные к коронкам, укрепленным на первых постоянных молярах. В некоторых случаях к этим коронкам на нёбной поверхности припаивают касательные балочки, прилегающие к премолярам и вторым молярам в области их шеек. От дуги в области резцов отходят плоские стальные полоски, перегибающиеся через режущие края резцов с губной на нёбную поверхность и заканчиваются в наклонной плоскости.
Наклонную плоскость изгибают из стальной пластинки толщиной 1,5—2 мм соответственно прикусу.
К дуге между третьим и четвертым зубом припаивают с обеих сторон открытые мезиально крючки. От них к трубкам на коронках натягивают резиновые кольца,

смещающие скользящую дугу и фиксирующие аппарат (рис. 93).
Аппарат, предложенный А. X. Топелем, состоит из коронок и пластинки. Коронки вварены в пластинку соответственно шестым или четвертым зубам. Пластинка разрезается на 2 части: переднюю — действующую и заднюю — фиксирующую. Передняя часть имеет небольшую наклонную плоскость, снабжена перекидными Кламмерами и скользящей площадкой. Кламмеры упираются в режущие поверхности верхних фронтальных зубов. В фиксирующую часть аппарата вварена металлическая пло
щадка с двумя пазами. В эти пазы и входит «скользящая» часть пластинки.
В фиксирующей части аппарата, по обеим сторонам от пазов, в области 5 зубов, имеется по 2 крючка. За крючки укрепляются 2 резиновых кольца, которые перекидываются на кламмеры.
Аппарат фиксируется во рту благодаря коронкам и перекидным кламмерам. Аппарат предназначен для:
1) перемещения верхних фронтальных зубов орально;

2. выдвижения нижней челюсти кпереди; 3) уменьшения


Рис. 94. Аппарат Топеля для лечения дистального прикуса.

глубины перекрытия верхними фронтальными зубами нижних (рис. 94).
Что касается смещения фронтальных зубов кзади, то это осуществляется благодаря скользящей части аппарата, перемещающейся с помощью резинок. Резинка, один конец которой укреплен за крючки, а второй переброшен через кламмер, перемещает верхние фронтальные зубы орально. Толчки нижних фронтальных зубов по подвижной передней части наклонной плоскости способствуют уменьшению глубины перекрытия. Уменьшение глубины перекрытия, а также мезиальное смещение нижней челюсти достигается за счет скольжения нижней челюсти кпереди по наклонной плоскости и одновременной перестройки альвеолярного отростка в области фронтальных зубов, как верхней, так и нижней челюсти. Одновременно наблюдается некоторое расширение челюсти в боковых участках, благодаря давлению на фронтальные зубы.
Разобщение прикуса в области боковых зубов стимулирует рост челюстной кости в этих участках, что также уменьшает глубину перекрытия. Если несоответствие между челюстями значительное, то лечение проводится комбинированным методом. Для этого к коронкам, одетым на шестые зубы, припаивают крючки и резиновая тяга натягивается между крючками от шестого зуба до клыка. Перемещение клыков на место удаленных премоляров можно проводить также указанной пластинкой. Надо отметить, что при пользовании пластинкой опасность перемещения моляров и премоляров медиально исключается, так как-в пластинку легко вварить металлический стержень, ограничивающий возможность перемещения премоляров и моляров медиально.
Описанная пластинка удачно сочетает в себе действие накусочной пластинки Катца со скользящей дугой.
Б-ная Ц-ль, девочка И лет, ист. бол. № 40.
Жалобы на выступание кпереди верхней челюсти.
Общий осмотр: выступает кпереди верхняя челюсть, оттопырена верхняя губа. Подбородок скошен кзади.
Осмотр полости рта. Слизистая полости рта бледно-розового цвета. Все зубы постоянные. Верхняя челюсть удлинена в передне-заднем направлении. Фронтальные зубы расположены веерообразно с промежутками. Нижняя челюсть несколько уменьшена. Нижние фронтальные зубы находятся далеко позади верхних и
6 I 6
травмируют слизистую твердого нёба,1 0 | 0 зубы и премоляры смыкаются одноименными буграми, клыки верхней челюсти артикулируют только с клыками нижней челюсти. Нёбо глубокое.
Диагноз: дистальный прикус (3-я форма), отягощен глубоким прикусом, функциональная недостаточность мышц, выдвигающих нижнюю челюсть. Лечение проведено пластинкой с вестибулярной дужкой и наклонной плоскостью. Длилось лечение 10 месяцев, (рис. 95).
Рис. 96, 97, 98, 99, 100, 101 иллюстрируют лечение III формы дистального прикуса различными аппаратами.
При лечении четвертой формы дистального прикуса, а именно верхнечелюстной прогнатии со сжатием боковых участков, задача сводится прежде всего к расширен нию верхней челюсти. Последнее проводят пружинящими дугами Энгля, пластинкой Хургиной, пружинящей дужкой, расширяющей пластинкой с проволочными расширителями или пружинами Коффина, пластинкой с винтами.
При пользовании дугами Энгля дуга изгибается таким образом, что плотно прилежит к зубам фронтального

Рис. 95. Модели прикуса б-ной Ц-ль до и после лечения пластинкой с вестибулярной дужкой и наклонной плоскостью.

Рис. 96. а — до лечения; б — после лечения межчелюстной тягой.


Рис. 98. а — до лечения; б — после лечения скользящей дугой Энгля, межчелюстной тягой и накусывающей пластинкой Катца.

Рис. 99. а — до лечения; б — после лечения аппара том Топеля.

Рис. 100. а — до лечения; б — после лечения путем удаления 4 | 4 зубов, корпусного перемещения клыков и лечения аппаратом
Топеля.

участка и отстает от боковых зубов. Боковые зубы подвязываются к дуге, благодаря чему, используя эластические свойства дуги, производится расширение челюсти. При расширении челюсти в области боковых участков
создается усиленное давление на фронтальные зубы и они подаются кзади.
Аппарат Хургиной — это модификация накусывающей пластинки Катца, в которую вварено двусторонний винт с правой и левой резьбами и двумя направляющими штифтами. Винт входит в трубки с такой же нарезкой. В центре винта находится утолщение, в середине которого имеется отверстие для удобства поворота винта (рис. 102).
Аппарат с пружинящей дужкой, предложенный К. А. Волковым, состоит из коронок на 6, 4 | 4, 6 зубы и балочек, припаянных к этим коронкам, которые упираются в нёбную поверхность 515 зубов.
В этих балочках проделаны отверстия, в которые вво
дится пружинящая, изогнутая по форме твердого нёба, съемная дужка. Активацией этой дужки достигается расширение челюстей (рис. г 103).
Проволочный активатор расширяющей пластинки изготовляется из пружинящей проволоки диаметром 0,6—0,7 мм (рис. 104).
Часто при лечении четвертой формы применяют пластинку с винтом и ретракцион- ной дужкой (рис. 105).
Под расширением многие авторы понимают разрыв половин челюстей в области срединного шва. Так как срединный шов окостеневает к 30—40 годам, то речь идет не о ломке шва, а о расширении последнего.
Деришвайлер (Derischweiler)) считает, что винт в пластинке должен быть расположен как можно выше, благодаря чему пластинка в первую очередь нагружает вертикальные стенки челюстей и минимально нагружает зубы.
Пластинка фиксируется круговыми или стреловидными Кламмерами. Применяя круговые кламмеры, надо очень следить за проволокой, которая перебрасывается через жевательные поверхности, чтобы она не мешала прикусу.
Хорошая стабилизация пластинки является основным условием для обеспечения ее функции.
После того, как винт широко разошелся, можно его снова замкнуть и сделать коррекцию пластинки быстро- твердеющей пластмассой в местах прилегания к зубам. При расширении надо помнить всегда о соотношении верхних зубов с нижними зубами, иногда надо расширять не только верхнюю, а и нижнюю челюсть.

Рис. 105. Пластинка с винтом и вестибулярной ретракционной дужкой.
При расширении рентгеновский контроль, вид слизистой, устойчивость зубов во время всего курса лечения могут быть показателем того, что план лечения правильный, зубы не перегружены свыше своих физиологических возможностей.
Б-ная М-ч, 13 лет, ист. бол. № 43, явилась с жалобой на «выступающие, кривые» зубы.
Общий осмотр. Конфигурация лица изменена: открытая ротовая щель, верхняя губа коротка, из-под неё выстоят центральные резцы. Нижняя губа попадает под верхние центральные резцы, сглажены лицевые складки.
Исследование полости рта: слизистая полости рта бледно-розового цвета. Зубы все постоянные, интактные; 1 1 1 зубы расположены с большим наклоном в губную сторону, в меньшей степени наклон в губную сторону отмечается в области 2 | 2 зубов; нёбо глубокое. Боковые участки верхней и нижней челюстей сужены, вытянут вперед фронтальный участок верхней челюсти и уплощен фронтальный участок нижней челюсти. Фронтальные зубы нижней челюсти расположены скучено, с значительным наклоном в язычную сторону. Изучение характера прикуса обнаруживает дистальное соотношение между зубными рядами. При смыкании зубов режущие края нижних резцов устанавливаются на слизистой твердого нёба.
Диагноз: дистальный прикус (4-я форма), осложненный глубоким прикусом, недостаточная функция выдвигателей.
Расширение челюстей провели пластинками с винтами. Установление фронтальных зубов в правильное соотношение проведено вва- риванием в пластинки проволочных выдвигателей (на нижней челюсти) и ретракционной дужки (на верхней челюсти).
Б-ная подтягивала верхнюю губу, тем самым стимулировала ее удлинение. Подвергалась операции — тонзиллэктомии. Правильное соотношение зубов достигнуто через 20 месяцев (рис. 106).

Рис, 106. Модели прикуса б ной М-г до и после лечения.
Из всего вышеописанного видно, что дистальный прикус обладает значительным многообразием морфологических вариантов, составляющих сочетание различных признаков во всевозможных комбинациях.
Разные формы одной и той же нозологической единицы отличаются друг от друга количеством вовлеченных в деформацию зубов, наличием в некоторых случаях молочных зубов, не соответствующих возрасту больного, различной степенью перекрытия зубов, отсутствием или наличием промежутков между зубами, недостатком, или наличием места в зубной дуге, поворотами отдельных зубов или групп их, нормальной формой или сжатием зубной дуги, различной величиной челюстей и др.
Следовательно, лечение различных форм дистального прикуса не может проводиться по единому методу, а требует в каждом отдельном случае индивидуального подхода. При лечении различных форм дистального прикуса невозможно ограничиваться воздействием только на одну из челюстей, так как в клинике почти не встречаются
изолированные аномалии одной челюсти, без некоторого отклонения от нормы другой.
' Тесная морфологическая и функциональная связь обеих челюстей, взаимосвязь и обусловленность формы и функции дает нам право полагать, что изменение формы одной из челюстей влечет за собой изменение функции, а последнее обстоятельство влияет в той или иной степени на форму противоположной челюсти. Поэтому при лечении мы не всегда воздействуем только на одну из челюстей, чаще всего применяются аппараты, которые оказывают действие на обе челюсти.

Рис. 107. Модели прикуса б-ной П-вой до и после лечения дугами Энгля и накусывающей пластинкой Катца.
В клинике иногда встречаются случаи, где лечение дистального прикуса только ортодонтическими мероприятиями не может быть осуществлено. Причиной этого может быть возраст больного, большая' гипоплазия или множественный кариес в области фронтальных зубов. Оказание помощи таким больным осуществляется двумя путями — ортодонтическим и ортопедическим. Ортопедические вмешательства сводятся к изготовлению вставок, искусственных коронок или штифтовых зубов на верхние фронтальные зубы, занимающие губное положение.
В исключительных случаях прибегают к удалению центральных резцов, сошлифовыванию выступающих боковых резцов, с последующим покрытием их коронками. При удалении зубов дефект возмещают мостовидным протезом.
В литературе имеются указания на то, что при тяжелой форме дистального прикуса прибегают к удалению всех резцов, альвеолотомии в этом участке и замещению дефекта несъемным протезом. Мы к подобным мероприятиям не прибегали, а ограничивались только ортодонтическими вмешательствами.