Определение
Коклюш — острая антропонозная инфекция, вызываемая бактериями кок­люша (Bordetella pertussis), сопровождаемая катаральными явлениями в верхних дыхательных путях и приступообразным спазматическим кашлем.
Стандартное определение случая заболевания (Центр контроля за заболе­ваниями, США):
Клиническое определение случая:
Кашлевое заболевание, длящееся минимум 2 нед, сопровождающееся одним из следующих признаков: приступы кашля, шумный вдох в конце приступа, рвота после кашля.
Лабораторные критерии:
Выделение Bordetella pertussis из клинических проб.
гв5
Классификация мучая:
Вероятный — отвечает клиническому определению случая, не под­твержден лабораторно и не имеет эпидемиологической связи с лабора­торно подтвержденным случаем.
Подтвержденный — клинически похожее заболевание, лабораторно подтверждено и/или имеет эпидемиологическую связь с лабораторно подтвержденным случаем.
История
Первое описание этой болезни было сделано в 1578 г. Гийомом де Байю во время эпидемии коклюша в Париже, сопровождавшейся высокой ле­тальностью. В России коклюш впервые описан М. Максимович-Амбо- диком (1784 г.) и более подробно — педиатром Хотовицким (1847 г.). Первые статистические сведения были опубликованы в конце XIX в. Согласно им, коклюш в те годы занимал среди основных детских ин­фекционных заболеваний четвертое место по смертности детей до 5 лет, уступая первые три места кори, скарлатине и дифтерии.
Возбудитель
Возбудителем коклюша является палочка Bordetella pertussis, относящаяся по современной классификации к роду Bordetella, включающему в себя В. pertussis, В. parapertussis и др. Для бактерий этого рода характерен тка­невой тропизм к цилиарному эпителию респираторного тракта соответ­ствующего хозяина. Паразитами для человека являются В. pertussis и В. parapertussis (возбудитель паракоклюша).
Популяции коклюшных бактерий характеризуются гетерогенностью. Различают 4 серологические фазы, от больных возбудители выделяются в вирулентной форме (1 фаза), но на простых питательных средах быстро трансформируются, теряя поэтапно вирулентность (II—IV фазы).
Наиболее важным признаком бордетелл с точки зрения идентифика­ции возбудителя, патогенеза инфекции и формирования иммунитета яв­ляется содержание фимбриальных видоспецифических агглютиногенов. В настоящее время выделяют 4 разновидности (серотипа) коклюшного микроба: 1.2.3; 1.2.0; 1.0.3 и 1.0.0. Указанные разновидности выделяются повсеместно, но их соотношения неодинаковы на разных территориях и на одной территории в разное время (рис. 17.14).
В многолетней динамике наблюдается смена ведущих антигенных ва­риантов возбудителя. Имеются данные, что наиболее вирулентна разно­видность, содержащая антиген 2, особенно вариант 1.2.0. Вирулентность циркулирующих штаммов подвергается постоянному изменению. В на­стоящее время под воздействием увеличения охвата иммунизацией детей преобладают культуры со сниженной вирулентностью (см. рис. 17.14), хотя у непривитых и сейчас могут развиться тяжелые формы болезни и выделяться вирулентные культуры.
Качественно новым этапом в развитии представлений о коклюше ста­ло появление концепции о доминирующей роли экзотоксина коклюшно­го микроба в патогенезе инфекции и формировании иммунитета. Кок- гее
Часть It. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ
люшный токсин является основным фактором патогенности коклюшно­го микроба, В организме хозяина он вызывает лимфоцитоз, сенсибилиза­цию к гистамину, большинство системных поражений и одновременно обладает высокой иммуногенностью.
Рис. 17.14. Удельный вес различных серотипов возбудителя коклюша в Кировском районе Санкт-Петербурга в 1988-2000 гг.
В. pertussis продуцирует несколько биологически активных субстан­ций, играющих определенную роль в развитии болезни и формировании защиты от нее, — это филаментозный гемагглютинин, пертактин, трахеа­льный токсин, а также аденилатциклаза, которая подавляет вместе с ток­сином антибактериальные антитоксические функции нейтрофилов, мо­ноцитов и естественных киллеров.
Возбудитель паракоклюша, по-видимому, также имеет значение в па­тологии, вызывая заболевания клинически сходные с коклюшем, однако в последние годы заболеваемость паракоклюшем значительно снизилась. Существует мнение, что В. parapertussis — это нетоксигенный вариант коклюшной палочки. Коклюшная палочка вне организма человека быст­ро погибает (действие ультрафиолетового облучения, кислорода воздуха и т, п.).
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Источниками инфекции являются больные клинически выраженны­ми формами коклюша, больные стертыми формами и бактерионосители.
Коклюш характеризуется цикличностью течения. Выделяют инкуба­ционный период длительностью от 3 до 14 дней (в среднем 7—8 дней), ка­таральный период — от 3 до 14 дней (в среднем 7—10 дней), период спаз
матического или судорожного кашля — от 2-3 до 6—8 нед и более и период реконвалесценции — 2—4 нед, иногда до 6 мес.
В катаральный период больной представляет наибольшую опасность для окружающих. В стадию судорожного кашля больной еще заразен, но чаще всего не более двух недель. Общая заразительность больного длится 4 нед, причем в конце этого срока опасность, исходящая от больного, уже невелика.
Наряду с ярко выраженными типичными формами инфекции встре­чаются легкие, атипичные формы болезни (абортивная и стертая) и бес­симптомные формы — носительство (главным образом у взрослых, чаще у матерей больных детей и у работающих в детских дошкольных учрежде­ниях — до 10% по отношению к больным).
Принимая во внимание неблагополучную эпидемическую ситуацию во многих регионах России, преобладание стертых форм инфекции среди больных, трудности клинического распознавания болезни в течение наи­более заразного периода, лабораторная диагностика является важным звеном в выявлении инфекции и системе противоэпидемических меро­приятий. Таким образом, в современных условиях нельзя ориентировать­ся только на клиническую диагностику.
Механизм передачи
Возбудитель передается воздушно-капельным путем, причем зараже­ние возможно только при непосредственном общении.
Восприимчивость
Различие восприимчивости населения обусловлено генетическими особенностями людей, характером формируемого иммунитета в результа­те прививок, а также особенностями в вирулентности возбудителя и ве­личине заражающих доз. После перенесения коклюша в клинически вы­раженной форме развивается достаточно напряженный иммунитет, если в формировании его принимали участие все составные части коклюшно­го возбудителя, особенно типовые антигены. Но повторные случаи забо­левания наблюдались даже в допрививочное время.
Проявления эпидемического процесса
Интенсивность
По данным ВОЗ, ежегодно в мире заболевают коклюшем 50 млн чело­век, умирает от него 0,5~1 млн человек. Заболевание распространено по­всеместно, однако в разных странах и континентах уровень заболеваемо­сти имеет существенные колебания. Даже в Европейском регионе выде­ляются 3 группы стран с разными уровнями заболеваемости (от единиц до 100 на 100 тыс. населения), которые зависят от национальных про­грамм вакцинации и непосредственно связаны со степенью привитости населения.
В России в допрививочный период заболеваемость коклюшем состав­ляла 400—800 на 100 тыс. населения и занимала 2-е место после кори. Коклюш был ведущим фактором смертности детей до 1 года.
Часть И. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ
После введения в широкую практику вакцинации наступило сущест­венное снижение заболеваемости, затем ее уровень стабилизировался на показателях 10—20 и даже выше (в 1994 г. заболеваемость составила 32,9 на 100 тыс. населения). Этот средний уровень по стране складывается из весьма неодинаковых показателей на разных территориях, которые зави­сят от степени привитости детского населения. Так, в некоторых регио­нах заболеваемость коклюшем в 1994 г. составляла 100—140 на 100 тыс. населения. В 2001—2003 гг., вследствие энергично проведенных меропри­ятий по иммунизации детей, после подъема в 1994 г., заболеваемость кок­люшем в стране снизилась до показателей 3,8—8,7 на 100 тыс. населения.
Динамика

В многолетней динамике заболеваемости отмечается цикличность — чаще всего подъем заболеваемости наступает через 3—4 года (рис. 17.15).
Цикличность объясняется изменением вирулентности циркулирую­щих возбудителей, усиление которой неизбежно при возрастании часто­ты пассажей среди людей с повышенной восприимчивостью, вследствие высокого процента непривитых детей.
Сезонность при коклюше достаточно характерна, но имеет некоторые отличия от сезонности при других воздушно-капельных инфекциях. Подъем начинается уже летом — в июне-августе и достигает максимума в осенне-зимний период.
Структура
Эпидемическому процессу коклюшной инфекции свойственны выра­женные различия в возрастной структуре заболеваемости. Максимальные уровни отмечаются у детей первого года жизни и 3—6 лет. В последние годы растет заболеваемость школьников и взрослых, у которых коклюш часто протекает в атипичной форме. С эпидемиологических позиций опасны заболевшие взрослые лица, работающие с детьми в детских до­школьных учреждениях, детских летних и зимних оздоровительных уч-
ЮЗак "846
реждениях, начальных классах школ, закрытых детских учреждениях, ро­дильных домах, санаториях.
Многолетнее использование в практике здравоохранения АКДС-вак- цины в рамках календаря прививок привело к значительным изменениям в характере эпидемического процесса и клиническом течении этой ин­фекции. Коклюш стал протекать более легко, значительно снизилась за­болеваемость, а также летальность и смертность. Однако начиная с сере­дины 1980-х гг. в некоторых регионах России (см. рис. 17.15) имели место подъемы заболеваемости коклюшем с утяжелением клинических прояв­лений инфекции, формированием очагов с большим количеством случа­ев заболевания. Активизация эпидемического процесса определялась за­болеваемостью непривитых детей 3~6 лет и младшего школьного возрас­та при высоком уровне заболеваемости детей первого года жизни.
Факторы риска
Основным фактором риска является недостаточная иммунологическая защищенность детей вследствие низкого охвата прививками, нарушения схемы и сроков вакцинации, широкого применения необоснованных ме­дицинских отводов.
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологический надзор предусматривает:
♦ Слежение за заболеваемостью коклюшем с выделением групп, терри­торий, времени и объектов риска.
♦ Оценку иммунологического статуса детского населения (постоянный контроль степени привитости детей, контроль за охватом прививками, изучение обоснованности медицинских отводов и т. д.). Не менее зна­чимой является проблема разработки отечественных диагностических систем для качественной и количественной оценки противококлюш- ного иммунитета, так как используемые для этих целей реакция агглю­тинации и РПГА не дают адекватного представления о направленности антител к различным компонентам коклюшного микроба и о реальной протективной активности этих антител. Для этих целей перспективен метод иммуноферментного анализа (ИФА).
♦ Слежение за циркуляцией возбудителя коклюша среди населения. Применяется классический метод бактериологического исследования с выделением чистой культуры возбудителя, с использованием для по­лучения материала заднеглоточного тампона. Однако в реальных усло­виях результативность бактериологического подтверждения у больных коклюшем не превышает 20—30%. Неудачи при выделении возбудите­ля обусловлены особенностями микроорганизма и его медленным рос­том, сроками бактериологического обследования (лучшая высеваемость достигается при обследовании больных в течение первых двух недель от начала болезни), нарушением правил взятия материала, кратности обследования, сроков и условий доставки материала в лабо-
гэо
раторию, качества питательных сред и др. Учитывая изложенное выше, рекомендуются в качестве дополнительных методов:
• иммунофлюоресцентный — определение антигенов возбудителя в слизи с задней стенки глотки;
• латексной агглютинации — определение антигенов коклюшной палочки в слизи с задней стенки глотки;
• иммуноферментного анализа (ИФА) — определение антигенов
5. pertussis в слизи зева;
• молекулярный метод — ПЦР (полимеразная цепная реакция) — позволяющий определить минимальное количество возбудителя, в том числе в поздние сроки и на фоне антибактериальной тера­пии.
♦ Слежение за профилем протективных антигенов в вакцине и использо­вание для производства вакцины штаммов с актуальным набором ан­тигенов (прерогатива исследовательских центров).
Противоэпидемические и профилактические мероприятия
При возникновении заболеваний коклюшем больные дети подлежат изо­ляции из детских учреждений. Допуск в коллектив осуществляется после проведения курса этиотропной терапии. Остальные группы населения из числа больных изолируются по клиническим показаниям.
В отношении общавшихся с больным коклюшем детей до 7 лет преду­смотрен карантин сроком на 14 дней. Контактные с больным дети до 7 лет, а также работники родильных домов, детских больниц, санаториев и воспитатели детских учреждений подлежат наблюдению и бактериоло­гическому обследованию на коклюш.
В современных условиях профилактика коклюша обеспечивается ак­тивной иммунизацией. В России специфическая профилактика осущест­вляется с помощью ассоциированного препарата — адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной (АКДС) вакцины. Прививки про­водятся с трехмесячного возраста трехкратным введением препарата с интервалом 1,5 мес. В 18 мес проводится однократная ревакцинация.
Коклюшный компонент вакцины АКДС обладает достаточной реак- тогенностью; после прививок наблюдаются как местные, так и общие ре­акции. Зарегистрированы реакции неврологического характера, которые являются прямым следствием прививок. Данные обстоятельства привели к тому, что педиатры с большой осторожностью подходят к проведению прививок АКДС-вакциной, этим объясняется большое количество нео­боснованных медицинских отводов.
Реактогенность убитой вакцины привела к тому, что в некоторых странах (Япония, Швеция, Великобритания) вообще отказались от при­вивок, что сразу же привело к резкому подъему заболеваемости. В это же время в мире появилось много новых научных данных, значительно рас­ширивших обшее представление о коклюшной инфекции и ее возбудите­ле, в частности о роли и значении отдельных антигенов в формировании защиты против коклюша. Была предложена концепция о ведущей роли
коклюшного токсина в патогенезе инфекции. Не последняя роль в фор­мировании защиты против коклюша принадлежит филаментозному гем- агглютинину, агглютиногенам 2, 3, белку 69КД_е (пертактину). В конце XX в. в разных точках земного шара (Австралия, Северная Америка, За­падная Европа) зафиксирован рост заболеваемости коклюшем на фоне массового применения АКДС-вакцины, при этом выявлен дрейф протек- тивных антигенов В. pertussis (пертактина, S\ и субъединицы коклюшного токсина). По мнению специалистов, дрейф обусловлен влиянием по­ствакцинального иммунитета, а возникающие изменения протективных антигенов у новых штаммов столь существенны, что вакцины из «старых» штаммов оказываются не эффективными. В связи с этим необходимо по­стоянное слежение за циркулирующими штаммами.
Учитывая новую концепцию, сначала в Японии, а затем в США и Швеции была создана и введена бесклеточная коклюшная вакцина, на основе коклюшного токсина и новых факторов зашиты. В России также ведутся работы по созданию бесклеточной коклюшной вакцины.