Определение
Эпидемический паротит (синонимы: свинка, заушница, паротитная инфек­ция) — антропонозное вирусное инфекционное заболевание с воздушно-ка­пельным механизмом передачи, встречающееся чаще всего у детей и ха­рактеризующееся преимущественным поражением слюнных желез, реже — других железистых органов (поджелудочная железа, яички, яичники и др.), а также центральной нервной системы (менингит, менингоэнцефалит), сопро­вождающееся симптомами умеренно выраженной интоксикации и обладаю­щее склонностью к эпидемическому распространению.
Стандартное определение случая заболевания (СанПин М3 РФ, 2002) Эпидемический паротит характеризуется общей интоксикацией (сла­бость, недомогание, лихорадка) и одним или несколькими из следующих синдромов и симптомов:
• болезненное увеличение (распухание) одной или нескольких слюнных желез (одностороннее или двухстороннее) или резкие боли в эпигастральной области, тошнота, многократная рвота, напряженные мышцы живота, симптомы раздражения брюшины (панкреатит);
• у мужчин — сильные боли в области мошонки (чаше с одной сто­роны), иррадиирующие в нижние отделы живота, увеличение размеров яичка (орхит);
• у женщин — болезненность в подвздошной области (чаще с од­ной стороны) — оофорит;
• лихорадка до 39° С и выше, озноб, сильная головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и/или симптом Брудзинского — серозный менингит.
История
Эпидемический паротит был описан Гиппократом в V в. до н. э. Осново­полагающие исследования по эпидемическому паротиту в России были проведены И. Троицким (1887), который впервые показал, что эпидеми­ческий паротит не местное, а общее инфекционное заболевание.
Возбудитель
Возбудитель эпидемического паротита впервые выделен в 1934 г. Джон­соном и Гудпасчером (Johnson et Goodpasture). Это — полиморфный, РНК-содержащий вирус (mumps virus). Он обладает гемагглюгинирующей и гемолизирующей активностью в отношении эритроцитов человека, ба­рана, морских свинок, а также аллергизирующими свойствами, которые используются в диагностических целях. Антигенная структура вируса стабильна и однородна, генетических рекомбинаций не обнаружено. Ви­рус малоустойчив к воздействию факторов внешней среды.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Эпидемический паротит — антропоноз. Единственным источником возбудителя является больной человек.
Инкубационный период при эпидемическом паротите колеблется от 11 до 25 дней (чаще 15—18 дней).
Заразительный период начинается с последних дней инкубации и про­должается до окончания воспалительного процесса в слюнных железах. Больной особенно опасен для окружающих в период продрома и в пер­вые 5—6 дней болезни. Длительность заразительного периода до 9 дней от начала болезни, после исчезновения клинических проявлений больной считается неопасным. Источниками инфекции могут быть больные не только с выраженными клиническими признаками болезни, но и люди со стертыми или бессимптомными формами эпидемического паротита.
Наличие лиц, имеющих антитела к антигенам вируса паротитной ин­фекции, среди непривитых и не болевших этой инфекцией детей в возра­сте 1—3 (6,6% ) и школьников 8-18 лет (48,6%) подтверждает важную роль инаппарантных инфекций в формировании фактической иммунной прослойки среди населения и свидетельствует об интенсивности скрыто протекающего эпидемического процесса паротитной инфекции.
По имеющимся данным, до 40% случаев заболевания эпидемическим паротитом протекает в стертой и инаппарантной (бессимптомной) фор­мах, эти случаи не регистрируются и, следовательно, их роль как источ­ников инфекции не учитывается при организации и проведении проти­воэпидемических мероприятий.
Лица с инаппарантными или стертыми формами эпидемического па­ротита при отсутствии типичных манифестных случаев заболевания мо­гут обеспечить непрерывность эпидемического процесса в коллективах, особенно в тех, где имеется высокая иммунная прослойка (вероятность появления бессимптомных форм в таких коллективах особенно высока).
Если стертые формы заболевания наблюдаются медицинскими рабо­тниками при отсутствии связей с манифестными формами паротита, то чаще всего они диагностируются как неспецифические лимфадениты, больные не подвергаются изоляции. При попадании таких больных в дет­ские учреждения, там вслед за этими случаями, нередко одномоментно, может появиться несколько выраженных манифестных форм инфекции.
В типичных случаях заболевания эпидемическим паротитом поста­вить правильно диагноз нетрудно. Однако в годы активной специфиче­ской профилактики эпидемического паротита стали доминировать инап- парантные и стертые формы, поэтому источник инфекции сейчас удается выявить лишь в 45% случаев. Именно поэтому при определении случая должны включаться клинические, обязательно лабораторные критерии, а также, если возможно, эпидемиологические.
Подозрительным считают случай острого заболевания, при котором имеются один или несколько типичных клинических признаков эпиде­мического паротита, вероятным — случай острого заболевания, клиниче­ские признаки которого отвечают «Стандартному определению случая эпидемического паротита», а также имеется эпидемическая связь с дру­гим подозрительным или подтвержденным случаем эпидемического па­ротита. Классифицированный как «подозрительный» или «вероятный» случай эпидемического паротита после лабораторного подтверждения диагноза считается «подтвержденным». Лабораторно подтвержденный случай необязательно должен отвечать клиническому определению слу­чая (атипичные, стертые формы).
Механизм передачи
Основным механизмом передачи эпидемического паротита является воздушно-капельный. Возбудитель инфекции выводится во внешнюю среду с капельками слюны и внедряется в восприимчивый организм при оседании их на слизистой оболочке полости рта.
Капельный путь передачи при эпидемическом паротите имеет неко­торые особенности в отличие от других инфекций с аналогичным путем передачи (грипп, корь, ветряная оспа и др.). При эпидемическом пароти­те вирус выделяется со слюной, что приводит к образованию крупных ка­пель секрета. Кроме того, для клинической картины эпидемического па­ротита не характерны катаральные явления. Все это ведет к менее интенсивному рассеиванию инфекции, поэтому для осуществления пере­дачи вируса эпидемического паротита необходим более тесный и продол­жительный контакт с источником инфекции. Однако в тех случаях, когда эпидемический паротит сочетается с инфекциями, сопровождающимися катаральными явлениями, распространение вируса происходит значитель­но интенсивнее.
Некоторые исследователи считают, что в условиях вакцинопрофилак- тики эпидемического паротита существует вероятность возникновения врожденных форм этой инфекции.
Восприимчивость
Восприимчивость к эпидемическому паротиту высокая, однако сдвиг заболеваемости на более старшие возрастные группы, чем при других воздушно-капельных инфекциях, меньшая заболеваемость, чем при вет­ряной оспе и краснухе, свидетельствуют о меньших возможностях для эффективного заражения. После перенесения инфекции развивается полноценный и продолжительный иммунитет, повторные заболевания встречаются крайне редко.
Проявления эпидемического процесса
Интенсивность
Несмотря на широкое внедрение и достаточно высокую эффектив­ность вакцины против эпидемического паротита, продолжают регистри­роваться не только спорадические случаи, но и вспышки заболевания, особенно среди школьников. Данный факт приобретает особую актуаль­ность, поскольку у подростков и особенно взрослых заболевание проте­кает значительно тяжелее, чем у детей, с более выраженным синдромом интоксикации. Кроме того, у женщин и особенно мужчин половозрелого возраста (у 20—30% заболевших мальчиков-подростков и 5% девочек) на­блюдаются поражения половых желез (орхиты и оофориты), которые в дальнейшем нередко становятся причиной нарушения детородной функ­ции и даже бесплодия. Наряду с бесплодием возможно развитие и других резидуальных явлений — хронического панкреатита (у 1 из 30 заболев­ших), сахарного диабета, хронического сиалоаденита, глухоты. Особенно опасно заболевание эпидемическим паротитом для беременных женщин в I триместре, так как при этом значительно возрастает смертность плода, обусловленная пролиферативным некрозом и васкулитом в плаценте. Бо­рьба с эпидемическим паротитом требует особого внимания и в связи с поставленной ВОЗ задачей снизить к 2010 г. или ранее заболеваемость свинкой до уровня 1 на 100 тыс. населения.
Динамика
Эпидемический паротит распространен повсеместно с характерной для него неравномерностью распределения по территории, среди различ­ных групп населения и во времени.
В динамике заболеваемости эпидемическим паротитом в России мож­но выделить три периода (рис. 17.29):
• первый — до вакцинации и первые годы после ее введения, сред­ний показатель заболеваемости (за 30 лет до 1984 г.) 412,8 на 100 тыс. населения;
• второй — годы отчетливого проявления эффекта массовой имму­низации, заболеваемость, по сравнению с первым периодом,
снизилась в 4,7 раза (среднемноголетний показатель с 1984 по 1996 г. — 88,5 на 100 тыс. населения);

• третий — последние годы, когда заболеваемость эпидемическим паротитом несколько возросла и только в 2000—2003 гг. уровень ее значительно снизился.
В 1998 г. имел место один из самых интенсивных периодических подъемов заболеваемости, в целом по стране показатель составил 98,9 на 100 тыс. населения, а в отдельных субъектах Российской Федерации — от 200 до 400 на 100 тыс. населения (рис. 17.30). Это объясняется тем, что не во всех регионах обеспечивается вакцинация всего детского населения, а также — что, очевидно особенно существенно — неудовлетворительно поставлена система ревакцинации. Именно поэтому произошел сдвиг за­болеваний на более старшие группы населения.
Сохранилась цикличность многолетней заболеваемости, что свидетель­ствует о несущественном влиянии социальных изменений на этот процесс. Периодичность в заболеваемости эпидемическим паротитом определяется как аэрозольным механизмом передачи этой инфекции, обеспечивающим быстрое вовлечение в эпидемический процесс всех восприимчивых лиц, так и иммунной прослойкой (коллективным иммунитетом), являющейся тормозом эпидемического процесса. Не выявлено никакой связи между многолетней динамикой заболеваемости эпидемическим паротитом и ко­лебаниями уровня солнечной активности, как наиболее общего регулятора ритмики жизненных процессов на Земле.
Заболеваемость паротитной инфекцией характеризуется выражен­ной сезонностью: минимальный уровень заболеваемости в летние меся­цы, осеннее начало сезонного подъема, высокий уровень заболеваемо­сти в зимне-весеннее время года и спад до минимального уровня летом (рис. 17.31 и 17.32).

ПЗ своевременность охвата (%) прививками в возрасте 12 мес -4- заболеваемость на 100 тыс населения Рис. 17.30. Заболеваемость эпидемическим паротитом и своевременность охвата прививками в Российской Федерации в 1992-2001 гг. (Онищенко Г. Г., 2002 г.)

Характер внутригодовой динамики заболеваемости различается в годы подъемов и снижений заболеваемости. Эти различия наиболее сущест­венны в зимне-весенний или особенно в весенний период. В целом, пе­риодические подъемы в системе многолетних циклов обусловлены рез­ким повышением заболеваемости весной (см. рис. 17.31). Характерные колебания помесячной заболеваемости наблюдаются во всех возрастных группах. В формировании осенних подъемов заболеваемости принимают участие практически только дети из детских учреждений. Подъем заболе­ваемости в зимне-весенний период отмечается постоянно как среди де­тей, посещающих детские учреждения, так и среди детей домашнего вос­питания. Ежегодно повторяющееся осеннее начало сезонных подъемов заболеваемости, обусловленное практически только заболеваемостью «организованных» детей, связано с действием социального фактора — началом общения детей в коллективах. С этим социальным фактором не связаны зимне-весенние подъемы заболеваемости среди детей домашне­го воспитания, все изменения сезонности в годы подъемов по сравнению с годами снижения заболеваемости, а также подъемы заболеваемости среди детей из детских коллективов. Принято считать, что зимне-весен­ние и весенние подъемы заболеваемости связаны с действием в эти меся­цы факторов погоды на общую иммунологическую реактивность. В по­следние годы наметилась тенденция в сторону заметного роста осеннего подъема (см. рис. 17.32). Это, по-видимому, объясняется, во-первых, уменьшением доли так называемых организованных детей, а во-вторых (это, вероятно, главное), нарушением в системе ревакцинации детей школьного возраста, что привело к вспышкам среди школьников, причем более всего — в осеннее время.

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII Месяцы Рис. 17.32. Помесячная заболеваемость эпидемическим паротитом в последние годы

Структура
Эпидемический паротит издавна считается «детской» инфекцией и инфекцией организованных коллективов. Показатели заболеваемости го­родского населения, как и ранее, превышают показатели заболеваемости сельского населения, что объясняется не только большей плотностью на­селения в городах, но и более высоким уровнем медицинского обслужи­вания городского населения по сравнению с сельским.
До начала массовой иммунизации дети в возрасте до 14 лет составляли более 95% от общего числа заболевших эпидемическим паротитом. В условиях массовой плановой вакцинации возрастная структура заболев­ших претерпела существенные изменения. Удельный вес детей 3—6 лет
снизился с 50 до 29,5%. При этом среди заболевших существенно возрос­ла доля детей 10—14 лет, значительно увеличился удельный вес молодежи в возрасте от 15 до 19 лет, более чем в 2 раза повысился удельный вес лиц в возрасте 20 лет и старше. В годы минимальной заболеваемости отличия в возрастной структуре заболевших паротитной инфекцией от таковой в довакцинальный период не столь существенны. Таким образом, вследст­вие проведения плановой вакцинации детей наблюдается выраженное «повзросление» эпидемического паротита, что прежде всего связано с недостаточной продолжительностью искусственного иммунитета после первичной вакцинации. Это «повзросление» с введением ревакцинации постепенно идет на убыль. Нарушения в режиме ревакцинации (обязате­льность, время, доза) опасны еще и тем, что появляется риск заболевания женщин и, следовательно, развития врожденных форм эпидемического паротита среди новорожденных. Закономерным следствием отсутствия антител к вирусу эпидемического паротита у части матерей является так­же то, что их новорожденные дети, не обладая пассивным (материнским) иммунитетом, не защищены от этой инфекции с момента рождения и могут активно вовлекаться в эпидемический процесс паротитной инфек­ции в течение первого года жизни.
В период массовой иммунизации детского населения заболеваемость все больше приобретает спорадический характер: в 78—95% очагов реги­стрируется лишь 1 случай эпидемического паротита. Очаговость обуслов­лена вспышками прежде всего в детских, подростковых учреждениях (школы, училища) и вузах.
В целом же массовая иммунизация против эпидемического паротита изменила основные характеристики эпидемического процесса этой ин­фекции: резко снизился уровень заболеваемости (в 2003 г. в РФ он соста­вил 6,45 на 100 тыс. населения), увеличилась продолжительность эпиде­мических циклов до 7—8 лет, сгладились сезонные колебания заболевае­мости, изменилась ее возрастная структура, уменьшилась очаговость.
^Факторы риска
Основной фактор риска — нарушения в системе вакцинации и ревакци­нации.
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологический надзор за паротитной инфекцией представляет со­бой постоянное наблюдение за эпидемическим процессом — оценку об­щей инцидентности, инцидентности в городских условиях и среди сель­ских жителей, возрастного распределения заболеваемости, слежение за привитостью населения (вакцинация и ревакцинация). Кроме того, спе­циализированные учреждения оценивают иммунологическую структуру и циркуляцию возбудителя. Данные практических и научных учреждений позволяют разрабатывать прогноз и целенаправленные мероприятия.
Примером осуществления эпидемиологического надзора при эпиде­мическом паротите может служить приведенное ниже исследование.
35В
Для выяснения причин возникновения очагов эпидемического паро­тита с большим числом случаев в коллективах с высокой иммунной про­слойкой были проведены серологические исследования у контактных де­тей в 20 очагах, зарегистрированных в средних школах Москвы. При документально определенной иммунной прослойке 95,8—97,0% фактиче­ская иммунная прослойка оказалась значительно ниже — 57,9-68,7% (с учетом лиц с титрами антител в ИФА 1:100) и 21,0-54,9% (с условно за­щитными титрами антител).
Надо отметить, что иммунная прослойка обычно определяется путем расчета суммарного удельного веса в коллективе лиц, переболевших эпи­демическим паротитом ранее, и лиц, привитых против этой инфекции. Однако, как показали проверочные иммунологические исследования, та­кой подход оказывается не всегда надежным. Так, при серологическом об­следовании привитых школьников было выявлено 31,6% серонегативных лиц и 20,9% детей с низкими титрами антител. Среди обследованных кон­тактных в очагах паротитной инфекции и перенесших эпидемический па­ротит 30,8±7,4% оказались серонегативными. По-видимому, диагноз па­ротитной инфекции у этих детей был поставлен ошибочно.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Традиционно для профилактики эпидемического паротита рекомендуют­ся изоляционные (не менее 9 дней) и режимно-ограничительные (наблю­дение за соприкасавшимися в течение 21 дня с момента выявления пер­вого больного) мероприятия.
Однако основным противоэпидемическим и профилактическим меро­приятием с выраженной потенциальной эффективностью является имму­низация детей живой паротитной вакциной. Живая паротитная вакцина (ЖПВ) отечественного производства создана под руководством А. А. Смо- родинцева на основе аттенуированного штамма вируса паротита Л-3 (Ле­нинград-3), выращенного на культуре клеток японских перепелов. Вакци­нация против эпидемического паротита осуществляется однократно в возрасте 12 мес моно- или ассоциированными препаратами. Ревакцина­цию проводят также однократно в возрасте 6 лет перед поступлением ре­бенка в школу. Вакцинация возможна и зарубежными комбинированными вакцинами MMR и Приорикс, зарегистрированными в России.
В тех случаях, когда из-за противопоказаний невозможно в срочном порядке провести вакцинацию лицам, находившимся в контакте с больным эпидемическим паротитом (не привитым и не болевшим ранее пароти­том детям в возрасте от 12—15 мес до 15 лет), пассивная иммунопрофи­лактика этой инфекции с помощью гомологичного противопаротитного иммуноглобулина является единственным средством предотвращения за­болевания паротитом. Кроме того, донорский или (при наличии) проти- вопаротитный иммуноглобулин весьма эффективен для целей профилак­тики и лечения осложнений паротитной инфекции. У лиц, получивших вакцину против эпидемического паротита, вырабатывается противови­русный иммунитет, который защищает от заболевания паротитом более 80 % привитых и предотвращает развитие токсических форм заболевания и осложнений. Сформированный поствакцинальный иммунитет сохра­няется не менее 6—8 лет.
Основной целью органов и учреждений здравоохранения, Государст­венной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации в области борьбы с эпидемическим паротитом в настоящее время являет­ся неукоснительная реализация системы вакцинации и ревакцинации и снижение заболеваемости эпидемическим паротитом до уровня не более 5 на 100 тыс. населения к 2010 г.