\ Определение
Дельта-гепатит (ГД) — инфекционное заболевание, вызываемое РНК-со- держащим дельта-вирусом, возникающее только при наличии репликации вируса ГВ и осложняющее течение вирусного гепатита В.
Стандартное определение случая применительно к ГД не разработано.
История, возбудитель
Исследования последних 20 лет показали, что значительная часть заболе­ваний печени, ранее считавшихся результатом заражения вирусом гепа­тита В (HBV), на самом деле оказываются следствием одновременного инфицирования вирусами В и дельта (HDV). Течение заболевания при этом, как правило, характеризуется особой тяжестью.
Однако дельта-инфекция существует в нескольких формах, отличаю­щихся по клинике, частоте, исходам. Вирус может вызывать как состоя­ния, неотличимые от острого вирусного гепатита (ОВГ), так и типичные формы хронического гепатита (ХГ) и цирроза печени (ЦП).
Имеются указания и на возможность бессимптомного носительства HDV. По оценкам ВОЗ, не менее 15 млн носителей HBsAg в мире имели одновременно и вирус дельта. В настоящее время это количество оцени­вается в 25 млн человек.
Этиологический агент гепатита дельта является наиболее необычным среди всех гепатотропных вирусов человека. Новейшие данные по моле­кулярной биологии HDV подтверждают его место среди так называемых «сателлитов» (спутников) — в семействе (family) субвирусных агентов, большинство из которых являются патогенными для высших растений. HDV — единственный известный представитель семейства сателлитов, заражающий ряд видов животных и человека.
Возбудитель дельта-инфекции открыт М. Rizzetto в 1977 г. Он имеет форму сферы диаметром 28—39 нм и состоит из однонитевой циркуляр­ной молекулы РНК (примерно 1700 нуклеотидов), двух дельта-антигенов (DAg) и «оболочки» (рис. 18.4).
Уникальной особенностью HDV является его теснейшая связь с HBV. Хотя «выживать» в печени и синтезировать DAg вирус дельта может и в отсутствие определяемых количеств HBV, зрелые вирионы, способные заражать новые клетки, формируются исключительно при наличии по­кровных белков, кодируемых HBV.
Неоднократно высказывались предположения, что может иметь место так называемый «автономный», или изолированный гепатит D (особенно в отношении трансплантатов печени). Однако дальнейшие исследования доказали, что HBV необходим для формирования полноценных частиц HDV во всех случаях.

Pue, 18,4. Схема строения вируса гепатита D (HDV)

Источник инфекции
Гепатит D, как и гепатит В, считается строго антропонозной инфек­цией. Необходимость наличия HBV — «вируса-помощника» обусловли­вает общность путей передачи HDV и HBV.
Источниками вируса являются больные острой или хронической ин­фекцией дельта. Заболеть может человек любого возраста, не имеющий антител против HBsAg.
Еще при первых исследованиях было показано, что первичный кон­такт организма с дельта-вирусом может завершиться в виде ко-инфек- ции, т. е. одновременного заражения двумя вирусами — HDV и HBV («первичная дельта-инфекция»), и суперинфекции, т. е. заражения HDV носителей HBsAg и больных. В обоих случаях после инфицирования воз­никает кратковременная виремия. Возбудитель очень быстро проникает в ядра гепатоцитов, а в крови появляются анти-D Ag. Сам же DAg может обнаруживаться в крови в течение очень короткого времени. Об активной репликации HDV свидетельствует наличие анти-D IgM и нарастание его титра, а также выявление РНК HDV методом полимеразной цепной ре­акции (ПЦР).
При ко-инфекции, т. е. при остром «микст-гепатите» HBV+HDV, чаще возникающем после массивных гемотрансфузий или у шприцевых наркоманов, клиническая картина чаще всего неотличима от острого ви­русного гепатита В.
Основной особенностью XГD является «циррозогенность»: цирроз печени развивается в более ранние сроки, чем при HBV. Дельта-инфек­ция длительное время (5—6 лет и более) протекает как чрезвычайно ак­тивный процесс и характеризуется частым развитием цирроза печени: у 60-80% взрослых больных и у более чем 40% детей. При исследовании течения хронического гепатита В у детей с HBsAg-позитивным циррозом
пттиот*па1гт ■ пгщцггшлиг
печени у 89,1% были выявлены маркеры HDV-инфекции. Вероятно, можно говорить о том, что при НВsАg-позитивном хроническом пораже­нии печени в детском возрасте цирроз, как правило, является следствием HDV-инфекции.
Механизм передачи
Механизм передачи вируса ГD — контактный. Распространение НDV происходит как естественными, так и искусственными путями, обеспечи­вающими передачу вируса с кровью больного. По сравнению с НВV для заражения дельта-гепатитом требуются большие концентрации возбуди­теля.
Половой путь передачи может быть реализован при гетеро- и гомосек­суальных контактах. Доказано существование передачи НDV через пла­центу, т. е. заражение ребенка от матери. Имеется описание довольно редких случаев перинатального заражения дельта-вирусом новорожден­ных, родившихся у женщин, инфицированных вирусом ГD. Редкость этих случаев, незначительная интенсивность перинатальной передачи данного вируса связаны, скорее всего, с низкой концентрацией возбуди­теля в крови у женщин с дельта-вирусной инфекцией, необходимостью для заражения ребенка вирусом ГD большей инфицирующей его дозы.
Доказано наличие семейных очагов дельта-инфекции. При этом рас­пространение вируса происходит при перкутанных бытовых (микротрав­мы) и сексуальных контактах.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что среди семейного окружения больных с хроническим дельта-гепатитом происходит медленное распространение возбудителя инфекции.
Наибольшее значение имеют искусственные пути передачи, т. е. при медицинских манипуляциях, в том числе при переливании крови, опера­тивных вмешательствах.
Наибольший риск заражения дельта-гепатитом отмечается у лиц, имеющих контакты с кровью или ее компонентами, пациентов отделе­ний гемодиализа и всех тех категорий лиц, которые заражаются гепатита­ми В и С.
Интенсивность
Широта распространения НD-вирусной инфекции в мире и в Россий­ской Федерации представлена на основании выборочных данных и по информации из субъектов федерации. Гепатит дельта, как и гепатит В, имеет повсеместное распространение и встречается на всех континентах. Вопрос о показателях заболеваемости ГD, удельном весе этой инфекции в структуре острых вирусных гепатитов неоднозначен, так как в странах отсутствуют официальные данные ее регистрации. По информации, по­ступившей из 61 субъекта РФ, среди больных острым ГВ доля диагности­руемого гепатита дельта не превышала 1%, лишь в Нижегородской облас­ти она достигала 5,1%. В клинике НИИ вирусологии РАМН в 1999 г. у больных острым ГВ с наличием НВs-антигенемии маркеры дельта-вирус -

ной инфекции были выявлены у 4,5% больных, причем у 2/3 имела место ко-инфекция, а у 1/3 — суперинфекция. Дельта-гепатит неравномерно распространен в РФ, о чем свидетель­ствует различная частота выявления антител к дельта-вирусу среди лиц с НЕs-антигенемией (рис. 18.5). Рис. 18.5. Частота выявления методом ИФА маркеров дельта-вирусной инфекции у лиц с НВэ-антигенемией в различных регионах России (Фаворов М. О. с соавт.; Кузин С. Н., 1998)

Эти антитела определяли у 3,1% носителей HBsAg в Москве, 2,9% — во Владимире, 6,4% — в Нальчике, 21,0% — в Тыве, 21,6% — в Якутии. Следовательно, риск инфицирования дельта-вирусом в различных регио­нах страны неодинаков. Установлена отчетливая корреляция между ши­ротой распространения дельта-инфекции и уровнем носительства HBsAg.
Динамика
С конца 1990-х гг. отмечается рост заболеваемости дельта-гепатитом, что связано как с истинным ростом заболеваемости, так и с улучшением диагностики.
Структура
Группой риска, как и при гепатите В, являются лица репродуктивного возраста. В группу повышенного риска заражения входят наркоманы, лица, ведущие беспорядочный, асоциальный образ жизни (проститутки), лица, страдающие гемофилией, хронической почечной недостаточно­стью (пациенты гемодиализа). Группой профессионального риска зара­жения являются все медицинские работники, имеющие непосредствен­ный контакт с кровью в процессе своей трудовой деятельности.
Факторы риска
Фактором риска является наличие НВV-инфекции и все факторы, спо­собствующие ее распространению (наркомания, беспорядочные половые связи, профессиональный контакт с кровью и ее препаратами, заболева­ния, при которых проводятся многократные переливания крови, плазмы и т. д.).
Эпидемиологическийнадзор
Надзор за BГD проводится одновременно с надзором за ГВ и включает в себя:
• непрерывный сбор информации о внешних проявлениях забо­леваемости и носительстве: интенсивности, динамике, террито­риальном распределении и структуре, и ее эпидемиологическую оценку;
• принятие решений, вытекающих из анализа эпидемической си­туации, и разработку перспективных целевых программ и комп­лексных планов мероприятий по борьбе с данными инфекциями.
Важным моментом в эпидемиологическом надзоре за BГD является ранняя диагностика, регистрация и учет всех случаев заболеваний. Лабора­торная диагностика HDV-инфекции включает в себя определение дельта­антигена (HDAg) и анти-HDV классов IgG и IgM.
Выявление дельта-антигена может быть проведено в ткани печени при помощи различных вариантов иммунофлюоресцентного и иммуно- пероксидазного методов. Учитывая, что в ходе инфекции HDAg в сыво­ротке может быть выявлен лишь в течение ограниченного времени, мето­ды его прямого обнаружения в клинике применяются редко. Для этой цели при помощи детергентов разрушается наружная оболочка HDV с последующим обнаружением HDAg в твердофазном варианте иммуно- ферментного анализа.
Для выявления антител к HDAg (анти-HDV) классов IgG и IgM разра­ботаны диагностические препараты для иммуноферментного и радиоим- мунного анализа. Схемы проведения реакции для выявления этих серо­логических маркеров аналогичны тест-системам выявления анти-НВс классов IgG и IgM.
Так же, как и при лабораторной диагностике гепатита В, для поста­новки диагноза гепатита D и суждения о вирусной репликации приме­няют методы обнаружения РНК HDV, основным из которых является полимеразная цепная реакция. Считается, что современные диагности­ческие наборы для определения РНК HDV позволяют обнаружить 10—100 копий/мл.
Постановка лабораторного диагноза гепатита D возможна только на основе данных выявления дельта-антигена, анти-HDV классов IgG и IgM и РНК HDV. При оценке результатов выявления IgG и IgM анти-HDV важно учитывать не только их присутствие, но и концентрацию. Обычно при HDV концентрация этих антител находится на более высоком уровне по сравнению с другими формами дельта-гепатита.
»т&й***¹ У№ишмц;н«:.*1»1 ¡*г>
Учитывая, что НОУ-инфекция возможна лишь в сочетании с гепати­том В, трактовку полученных результатов необходимо проводить комп­лексно.
В связи с тем что развитие дельта-инфекции возможно только в присут­ствии вируса ГВ, профилактические и противоэпидемические мероприя- т ия проводятся в том же объеме, что и при гепатите В.