Кариозный процесс в пределах эмали и дентина является наиболее распространенной патологией у пациентов. Для диагностики локализации поражения твердых тканей зуба наиболее приемлемой является классификация по Блеку, особенности распространения кариозного процесса и инфицирования тканей эмали с дентином наиболее ярко выражает схема Балтерса, в настоящее время нет лучше индекса показателя разрушенности зубов, чем градация по Миликевичу, которые могут служить основной обобщающей базой почти всех существующих классификаций поражения зубов кариозным процессом (рис. 30-34).
Пломбирование — это процесс заполнения углубления-полости пломбировочным материалом, однако прежде, чем пломбировать полость нужно провести целый ряд манипуляций, заключающихся в тщательном удалении распада из полости и инфицированной твердой ткани зуба, последующее формирование полости под пломбу в пределах здоровых тканей, изготовление и размещение различных видов ретенционных пунктов, наложение прокладки с последующим изготовлением собственно пломбы. Если допущена ошибка и оставлено даже небольшое количество инфицированной ткани, то через некоторое время рядом с пломбой под эмалью будет прогрессировать развитие вторичного кариеса. Принято считать, что формирование полости должно производиться в соответствии с классификацией полостей по Влеку, причем ящикообразной формы, однако после удаления распада из относительно крупных полостей в соответствии со схемой распространения кариеса по Балтерсу здоровой ткани дентина почти не остается, а остаются только эмалевые стенки, причем в некоторых местах довольно сильно истонченные и ящикообразную форму создать не удается. Самый простой механизм удерживания пломбы в сформированной полости — это механический контакт со стенками зуба. Чем меньше пломба, тем больше эмали и дентина со всех сторон от нее, тем выше качество фиксации, тем дольше она служит. Если кариозная полость большая, с одной или нескольких сторон имеется тонкий слой эмали, то повышается процент риска откола части эмали и выпадения пломбы. Композитные материалы дополнительно к механическим показателям удержания пломбы имеют и химическую связь с эмалью зуба за счет пептидных связей, что позволяет использовать эти материалы даже на выпуклых поверхностях коронки зуба. Но даже этот материал не способен предотвратить скола тонких слоев эмали боковых стенок полостей. Поэтому формирование полости и планирование ее расположения осуществляют только после окончательного удаления инфицированных тканей дентина и эмали, как показано нами в классификации по Влеку в соответствии с разрушенностью зубов по Миликевичу. После формирования полости,

Рис. 30
Формирование полости в зубе при локализации 1 класса по Влеку с учетом коэффициента разрушения коронки по Миликевичу и с особенностями распространения кариеса по Балтерсу.


Формирование полости в зубе при локализации по 2-му классу Бле-
ка с учетом коэффициента разрушения коронковой части по Ми-
ликевичу в соответствии с распространением кариеса в твердых
тканях по Балтерсу.

Рис. 32
Особенности формирования полости в зубе с локализацией по 3-му классу Блека в соответствии коэффициента глубины разрушения по Миликевичу и распространения кариеса по Балтерсу.

Рис. 33
Формирование полости в зубе при локализации ее по 4-му классу Блека, соответственно коэффициенту разрушения по Миликевичу и распространением кариеса по Балтерсу.

Рис. 34
Особенности формирования полости в зубе по 5 классу Блека с коэффициентом разрушения по Миликевичу и с распространением кариеса по Балтерсу.
особенно больших размеров, перед врачом стоит задача перераспределить давление от будущей пломбы с более ослабленных стенок в более крепкие участки твердых тканей зуба, что закладывается на этапе создания ретенционных пунктов и достигается несколькими способами. Первый вариант — это изготовление в стенках сформированной полости дополнительных выступов-насечек, которые располагают не в истонченной части эмали, а в наиболее плотных и толстых слоях эмали и дентина. Второй вариант — это изготовление насечек для сцепления с корневой частью зуба. Третий — это пломбирование оставшейся стенки эмали со всех сторон, включая вестибулярную, то есть стенку эмали используют как арматурную основу. Четвертый вариант — это использование парапульпарных штифтов /ППШ/ для повышения механической связи основы пломбы с корневой частью зуба или эмали с дентином. Преимуществом ППШ является то, что сохраняется относительно большая часть твердых тканей зуба при просверливании углубления для штифта. Недостатком применения ППШ является возможность распространения ионов металла от штифта, просвечивание его или изменение цвета эмали на локализованном участке, то есть их необходимо косметически правильно располагать в довольно крупной коронковой части зуба, так как малые коронки зубов для использования ППШ не подходят.
Основой для пломбирования является создание связующего звена ретенционного углубления или штифта с зубом с таким расчетом, чтобы при скалывании одной или даже двух стенок зуба пломба не выпадала. При больших разрушениях за первостепенным качеством фиксации-связки, последующее формирование коронковой поверхности и формы зуба является второстепенным, но не менее важным звеном изготовления коронковой части зуба.
После формирования полости, изготовления ретенционных пунктов изготавливают цементную прокладку или подкладку. Прокладку изготавливают из цемента, но для фронтальных зубов не следует использовать материалы, способные окрашивать зуб в различные цвета. Предварительно изготовленные насечки и другие ретенционные пункты должны находиться вне пределов размещения прокладочного материала. Изготовление самой пломбы осуществляется путем послойного заполнения не чрезмерно жидким пломбировочным материалом ретенционных углублений, затем соединяющие их перемычки, срединные части пломбы и только затем наслаивается материал для восстановления конфигурации коронковой части зуба.
В связи с тем, что во многих научных работах, журналах и в изданных книгах очень подробно и часто описывается последовательность формирования полости, то мы в данной работе подробно не останавливаемся на данном вопросе, а в рисунках представляем разновидности формы полостей в зависимости от локализации кариеса, величины, уровня разрушения зуба с особенностями распространения кариеса и скоростью течения процесса.