Наружная форма зубов, их расположение в зубном ряду частично дает общее представление врачу-стоматологу о состоянии организма в целом, о наличии некоторых общих заболеваний организма, заботе пациента по уходу за полостью рта, о состоянии зубочелюстной системы за прошедший период его жизни. Если норма — это усредненные величины, количества, формы, качества предмета изучения, то отклонение от нормы — это громадное количество вариантов изменений, появившихся от различных причин. Однако следует выделить с одной стороны основные изменения аномалий формы, величины прорезывания, развития зубов, а также с другой стороны физиологические и патологические изменения, появившиеся в период жизни индивида — это стираемость, травма, различные заболевания общего и местного характера.
На рис. 4 представлено большинство нормальных и патологических видов прикусов, которые раскрывают зубоальвеолярное
X- «ч

Рис. 4
Разнообразие видов прикусов в зависимости от зубоальвеолярного расположения как одного зубного ряда, так и пространственного расположения зубных рядов обеих челюстей (начало).


Разнообразие видов прикусов в зависимости от зубоальвеолярного
расположения как одного зубного ряда, так и пространственного
расположения зубных рядов обеих челюстей (окончание).

Рис. 6
Схематическое изображение в трех проекциях взаимоуравновеши- вающих сил, воздействующих на резец нижней челюсти, где: 1 — зуб, 2 — костная ткань альвеолярного отростка,

3. — ткани периодонта, 4 — десна; указывающие стрелки — направления воздействия сил различных органов.

соотношение верхних и нижней челюстей, что необходимо для прогнозирования физиологической стираемости, определения участка зуба при изготовлении пломб или в судебной медицине челюстнолицевой области. Физиологическим видом прикуса, как наиболее нормальным , принято считать ортогнатический прикус, при котором происходит наиболее равномерное распределение жевательного давления на околозубные ткани пародонта челюстей и на все окружающие зубы ткани во время приема пищи.
При патологическом прикусе организм индивида в молодом и среднем возрасте чаще всего компенсирует процессы восстановления в эмали, внутри зуба и в околозубных тканях. К неблагоприятным для организма соотношениям верхних и нижней челюстей относятся прогнатический прикус, прямой прикус, прогенический прикус, глубокое резцовое перекрытие, открытый прикус, перекрестный прикус. При таких соотношениях челюстей, как глубокое резцовое перекрытие, прямой или перекрестный прикус происходит значительная перегрузка твердых зубных и околозубных тканей, а так как зубы и пародонт фронтального участка верхней челюсти более прочен и вынослив, что предрасполагает к развитию патологического процесса на нижней челюсти. При наличии у индивида прогенического и открытого прикусов истирания твердых тканей зубов не наблюдается, а поражаются ткани пародонта, но не от перегрузки, а от недогрузки. При наличии прямого прикуса, при отсутствии зубов в боковых отделах челюстей наблюдается усиленное истирание зубов фронтальной группы до образования горизонтальных площадок по режущему краю с дополнительной перегрузкой околозубных тканей фронтальной группы с преимущественным поражением тканей пародонта нижней челюсти (рис. 4,5,8).
Полноценно функционирующий орган и поверхностные слои твердых тканей (рис.6) в полной мере зависят от наличия полноценно функционирующих расположенных рядом органов и тканей, которые играют немаловажную роль в поддержании постоянства обменных процессов в твердых тканях исходного зуба. Постоянство обменных процессов в твердых тканях зуба зависят не только от вида прикуса, но и от формы коронок соседних зубов, их расположения, размещения, формы и целостности коронковых частей зубов-антагонистов, наличия определенных усилий со стороны языка, губ, щек, величины жевательной нагрузки и равномерного рас-


Рис. 8
Варианты изменения зубных и околозубных тканей в зависимости от прикуса и возрастных компенсаторных механизмов, где:
А — физиологическая стираемость эмали при прямом и ортогна- тическом прикусах: Б — стираемость эмали при прогеническом прикусе: В — травма десневого края при выраженном экваторе зуба: Г — возрастной переход точечных в плоскостные контактные пункты; Д — возрастные компенсаторные процессы за счет физиологической стираемости бугров зубов; Е — необходимая при- шлифовка зубов при заболеваниях пародонта с целью уравновешивания компенсаторных процессов.
пределения механической нагрузки на все зубы верхней и нижней челюстей. На рис. 6 схематично изображен процесс поддерживания постоянства силовых воздействий окружающими зуб тканями, где: А, Б, В — различие силовых воздействий на зуб различными органами и тканями в различных проекциях. При уравновешивании противоположно направленных силовых воздействий в тканях наблюдается физиологическое истирание и восстановление твердых тканей зуба, т.е. силовое равновесие. При нарушении силового равновесия в сторону их перегрузки или их недогрузки вначале наблюдаются невидимые изменения в твердых зубных или околозубных тканях, а затем происходят более сложные патологические изменения в зубах и околозубных тканях, в зубных рядах, изменения в челюстно-лицевой области.
К следующим местным факторам, влияющим на развитие патологического процесса в твердых зубных и в околозубных тканях относится патология формы зуба и его расположение в зубном ряду.
К этой группе могут быть отнесены как аномалии формы зубов, но и дефекты лечения зубов, некачественно изготовленные пломбы. Форма коронковой части зуба играет очень важную роль для защиты десны и зубодесневого прикрепления, т.к. в норме коронковая часть зуба имеет экватор — наиболее выпуклый диаметр зуба, за которым имеется придесневое сужение. Экватор зуба во время откусывания и измельчения пищи играет защитную роль для зубодесневого прикрепления и края десны, расположенных в придесневой части за этой выпуклостью. Благодаря экватору зубодесневое соединение и край десны в период акта жевания несут меньшую нагрузку, чем прикрепленная к надкостнице часть десны. При патологии развития формы коронковой части зуба, наличия кариозного процесса в области экватора зуба пища, скатываясь по этой плоскости попадает прямо в зубодесневую борозду (желобок, зубодесневой карман, пародонтальный карман), набиваясь в них травмирует и отодвигает край десны, еще больше нарушая зубодесневое прикрепление. На рис. 7 представлены различные виды аномалий формы, величины коронковых частей зубов, корневых частей зубов и аномалии их пространственного расположения относительно друг друга, которых может быть великое множество. Корни зубов могут быть изогнуты в различных направлениях и местах. Изгиб может проходить у шейки, в середине корня или вблизи верхушки корня (С.И.Вайс).
При различных видах прикуса или с возрастом в организме возникают различные компенсаторные процессы зубных и околозубных тканей, которые заключаются в физиологическом или патологическом истирании твердых тканей по различной поверхности режущего края рис 8 (А, Б,) или жевательной поверхности(Д), возрастного перехода точечного межзубного контактного пункта в плоскостной межзубной контактный пункт (Г), или механическое стачивание твердых тканей зуба при пришл ифовке у пациентов с заболеваниями пародонта (Е). Во время приема пищи соприкасающиеся участки зубов постепенно стираются друг о друга. По межзубным промежуткам в результате микродвижений зубов контактные точки в области экваторов зубов превращаются в контактные площадки, что априводит к истиранию твердых тканей контактирующих зубов и к незначительному уменьшению межзубных промежутков. Со стороны медиальных стенок альвеолярного отростка при этом постоянно происходят процессы резорбции, а со стороны дистального ската альвеолярного отростка — аппозиция кости. Сохранность межзубных контактных пунктов способствует частичному перераспределению жевательного давления, уменьшая степень упругой деформации кости, повышая устойчивость зубного ряда. При нарушении или отсутствии контактного пункта происходит механическая травма десневого сосочка, что может быть причиной как наличия кариозного процесса, так и явиться причиной возникновения локализованного пародонтата.
Неправильное расположение зуба в зубном ряду, поворот его по оси, расположение его вне зубного ряда также ведет к развитию патологии потому, что в зубном ряду остается пространство от смещенного зуба в котором застревает пища, трудно поддающаяся механическому удалению. У наклоненого зуба экватор не выполняет защитную функцию для десневого края, т.к. он не закрывает десну и зубодесневое прикрепление.
Изменение постоянства уравновешивающих сил в большей или в меньшей степени проявляется при нарушении целостности зубного ряда, возникающих под воздействием различных факторов, связанных с патологией твердых тканей зубов или их отсутствием (рис. 9). Для лучшего представления положения зуба в полости рта нами ранее рассматривались уравновешивающие силы окружающих зуб ткани. Связь и соприкосновение с зубами-антагонистами



Рис.! О
Различие вариантов взаимоотношения эмали
и цемента у шейки зуба, где:
А — край эмали перекрывает край цемента; Б — край цемента
плавно перекрывает край эмали; В — соприкосновение эмали с це-
ментом; Г — эмаль и цемент не соприкасаются в области анато-
мической шейки зуба.
осуществляется по режущему краю одного из зубных рядов, по жевательной поверхности или в области бугоркового контакта. Поэтому при травме выше экватора зуба по режущему краю или по жевательной поверхности выше экватора зуба вначале поражается (при несвоевременном лечении) только окружающие зуб ткани пародонта пораженного зуба и зуба-антагониста, причем оба зуба страдают от недогрузки со всеми вытекающими отсюда процессами и смещения их в течение определенного времени навстречу друг другу. С пораженным режущим краем зуб лишается одной из уравновешивающих сил и стремится занять исходную позицию в зубном ряду, выдвигаясь из ленки. Зуб-антагонист выдвигается из лунки своего зубного ряда по направлению к пораженному зубу. Следует вспомнить, что соседние зубы соприкасаются апроксимальными поверхностями в медиодистальном направлении по наиболее их широкой части — экваторам зубов. Если же один из зубов в зубном ряду выдвинулся и сместился в вертикальном направлении, значит его наиболее широкая часть — экватор вышла за пределы уровня наиболее широких частей — экваторов соседних зубов. После постепенного смещения исходного зуба с его экватором по отношению к экваторам соседних зубов, постепенно образуется пространство, равное величине выступающих с двух сторон экваторов. Соседние зубы, постепенно смещаясь навстречу друг другу, вновь входят в контакт с перемещаемым зубов. На каком-то этапе, со временем, исходный пораженный зуб и зуб-антагонист соприкасаются, выравнивая сумму уравновешивающих вокруг зуба сил. Смещению зубов в первоначальное положение противодействует вновь перестроившаяся костная ткань альвеолярного отростка пораженного зуба, а также перестроившийся пародонт соседних с ним зубов, которые заняли освободившийся промежуток, равный величине эк- ваторных выступов этих зубов. А потому сместившиеся навстречу друг другу зубы либо находят оптимальный вариант уравновешивающих вокруг зуба сил по жевательной поверхности или в области режущего края, либо один из зубов способствует перегрузке тканей пародонта другого зуба и смещает его из исходного положения в зубном ряду в вестибулярную или в ротовую сторону (рис. 9).
При травме, разрушении зуба кариозным процессом по жевательной поверхности или режущему краю, включающие экватор зуба, происходит одновременное смещение как соседних зубов, так и зуба-антагониста, и только затем происходит смещение боковых зубов от зуба-антагониста. В связи с поражением зуба только в области экваторной его части и отсутствия поражения по режущему краю, происходит смещение только соседних с ним зубов одного зубного ряда.
Отсутствие в зубном ряду одного зуба создает неравенство окружающих зуб сил. В зубном ряду соседние с дефектом зубы смещаются в его сторону, чаще всего наклоняясь, что приводит к неравномерному истиранию жевательной поверхности или режущего края зуба. Экватор наклоненного зуба не защищает зубодесневого прикрепления от пищевого комка, в результате чего постепенно возникает воспаление десневого края и поражение тканей пародон- та. Зуб-антагонист, не встречая противодействующих сил от зуба с противоположного зубного ряда, постепенно начинает выдвигаться, что приводит к изменению структуры тканей пародонта по принципу недостаточности усилия физиологического давления на зуб. Зуб выдвигается из зубного ряда вертикально или в вестибулярную сторону. Выдвинувшийся зуб, соприкасаясь с краями смещенных в сторону дефекта зубов, еще больше вызывает перегрузку этих зубов и еще больше вызывает смещение их в сторону дефекта, перегружая ткани пародонта.
Отсутствие в зубном ряду премоляров или моляров может привести к расхождению фронтальной группы зубов при их скученности или к образованию или увеличению размеров диастемы, что чаще всего происходит при наличии массивной укороченной уздечки губы. Отсутствие премоляров также может привести впоследствии к образованию трем в области двух или нескольких зубов одного и того же зубного ряда.
В заключении критического анализа изменений в наружных твердых тканях зуба нельзя не отметить отклонения от нормы соединения эмали зуба с цементом корня, что имеет определенное значение в практическом здравоохранении для клинической практики. Чаще всего встречаются четыре вида сочленения эмали с дентином: 1 — край эмали перекрывает край цемента; 2 — край цемента перекрывает край эмали; 3 — край эмали и край цемента соприкасаясь по плоскости или по тонким краям; 4 — между краем эмали и краем цемента остается полоска открытого дентина по всему пери - метру зуба или на локализованном участке с одной или нескольких поверхностей зуба. Четвертый последний вариант наличия промежутка между краем эмали и краем цемента наиболее благоприятен для развития патологии в виде образования в данном промежутке кариозного процесса или образование и развитие клиновидных дефектов при атрофических процессах в тканях пародонта (рис. 10).
По данным некоторых авторов эмаль в некоторых случаях простирается до фуркации зубов с двумя или несколькими корнями, ухудшает зубодесневое прикрепление, что способствует возникновению заболеваний пародонта на локализованном участке или ускорению их развития.