Клиническая картина определяется формой сепсиса. Наиболее характерной является картина острого сепсиса.

1. КЛИНИКА ОСТРОГО СЕПСИСА

а)              Жалобы
Главной жалобой является чувство жара и озноб, связанные с высокой лихорадкой, которую нельзя связать с нарушением оттока отделяемого из гнойного очага. При сепсисе без метастазов размахи температурной кривой обычно небольшие (в пределах 0,5-1,0°С), а при сепсисе с метастазами наблюдается чаще гектическая или ремитирующая лихорадка с сильными ознобами и проливными потами.
Остальные жалобы менее постоянны. Больных беспокоит общая слабость, потеря аппетита, бессонница, иногда профузные поносы. В ряде случаев больные эйфоричны, возбуждены и не отдают себе отчета в тяжести своего заболевания. Другие пациенты пассивны и находятся в состоянии прострации.
б)              Объективное исследование
Общий вид септического больного достаточно характерен. Лицо обычно осунувшееся, землистого, иногда желтоватого цвета. Язык сухой и обложен налетом. На теле часто видна петехиальная сыпь. У длительно болеющих наблюдаются пролежни.
Пульс обычно учащен. Артериальное давление нормальное или несколько снижено. При развитии септического шока давление может снижаться ниже 70-80 мм рт. ст. При выслушивании сердца иногда определяется диастолический шум аортальной недостаточности (при этом обычно снижается диастолическое артериальное давление). Со стороны дыхательной системы наблюдаются одышка, кашель, хрипы.
При исследовании брюшной полости отмечается увеличение размеров селезенки и печени. Для сепсиса с метастазами чрезвычайно характерно выявление вторичных гнойных очагов, а при осложнении сепсиса эндокардитом — возникновение эмболий большого круга кровообращения (инфаркты селезенки, почек, эмболии сосудов головного мозга, сосудов конечностей). Для объективизации оценки степени тяжести состояния больных используются различные системы, но наиболее популярна система SAPS (см. главу 10).
Течение сепсиса характеризуется прогрессивным ухудшением общего состояния и истощением больного.
Гибель пациентов наступает вследствие прогрессирующей интоксикации и истощения, присоединившейся септической пневмонии, развития вторичных гнойников в жизненно важных органах, поражения клапанов сердца, острых расстройств кровообращения и т. д.
в)              Состояние первичного очага
Для состояния первичного очага (раны, гнойника) при сепсисе характерна вялость, кровоточивость и бледность грануляций, задержка отторжения некротизированных тканей, и напротив, прогрессирование некротических изменений, скудность отделяемого, приобретающего серозногеморрагический или гнилостный характер.
г)              Лабораторные данные
При исследовании крови обнаруживается лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево, прогрессирующее падение гемоглобина и количества эритроцитов, возможна тромбоцитопения. Резко ускоряется СОЭ.
Важным исследованием является посев крови. Посев крови берут три дня подряд. При сепсисе с метастазами кровь на посев следует брать во время озноба или сразу же после него. Однако следует отметить, что отрицательный результат посева не противоречит диагнозу сепсиса.
В моче определяются протеинурия, эритроцит-, лейкоцит- и цилиндр- урия.

2. СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

В последние годы весьма интенсивно изучаются острые расстройства кровообращения, наблюдающиеся при поступлении в кровеносное русло значительных порций микроорганизмов и их токсинов, — септический шок.
Септический шок по летальности (80-90%) занимает первое место среди других видов шока. Чаще всего он вызывается инвазией грам-от- рицательной флоры (кишечная, синегнойная палочка и прочие), реже — грамположительной. Патогенез этих форм шока различен.

1. Эндотоксины грамотрицательных микроорганизмов (в основном липо- полисахариды), попадая в кровь, вызывают резкий спазм прекапил- лярного русла (через стимуляцию надпочечников с выделением катехоламинов). В результате развивается генерализованая ишемическая гипоксия тканей с развитием тяжелого метаболического ацидоза, нарушение функции жизненно важных органов. Спазм капилляров в ишемизированных тканях заканчивается парезом с развитием необратимого коллапса и гибелью больного.
2. При септическом шоке, вызванном грамположительными кокками, микробные экзотоксины вызывают клеточный протеолиз с освобождением плазмокининов, обладающих гистаминоподобным и серотониноподобным сосудорасширяющим действием. В результате пареза пре- капилляров возникает гипотония. Кровоснабжение тканей, в том числе жизненно важных органов, нарушается, в результате чего наступает летальный исход.

В обоих случаях расстройства микроциркуляции протекают на фоне выраженного прямого влияния токсинов на ткани и органы, усугубляющего возникающие тяжелые расстройства микроциркуляции. Грамотрицатель- ный септический шок обычно протекает тяжелее, чем грамположительный.

3. МАРКЕРЫ СЕПСИСА

В настоящее время для упрощения диагностики выделены маркеры сепсиса. Ими являются:

• Нарастающая анемия. Из числа больных сепсисом, у которых отмечено снижение уровня НЬ на 60% от нормы, — вероятность выздоровление 10%, а при более высоком показателе НЬ — 40%.
• Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение общего количества лейкоцитов, токсическая зернистость лейкоцитов. В прогностическом отношении важна динамика лимфоцитов, их увеличение — начало выздоровления. Появление лимфопении на фоне высокого лейкоцитоза — прогноз неблагоприятный.
• Прогрессирующее увеличение интегральных показателей оценки интоксикации — ЛИИ, ГПИ.
• Т-лимфоцитопения характерна для анаэробного сепсиса, прогностически неблагоприятна. Снижение Т-лимфоцитов более чем на 30% за 24 часа — ранний симптом сепсиса.
• Тромбоцитопения — ранний и значимый признак септического процесса. Уменьшение количества тромбоцитов на 30 % в течение 24 часов — ранний признак сепсиса.
• Увеличение СОЭ свидетельствует о прогрессировании сепсиса. Снижение наблюдается в период выздоровления.
• Падение уровня неорганического фосфата более чем на 30% в течение 24 часов. При этом развивается обратимая выраженная депрессия фагоцитарной и бактерицидной активности гранулоцитов.
• Повышение уровня лактата крови — маркера анаэробного метаболизма.

• Среди патологических биохимических маркеров большое внимание уделяется активации протеолиза с нарушением общего ферментного гомеостаза.
• Наибольшее внимание в качестве универсального маркера уделяется средним молекулам — олигопептидам с молекулярной массой 300-500 Д. Концентрация средних молекул коррелирует с основными клиническими, биохимическими и прогностическими критериями сепсиса.
• Определение уровня цитокинов. Наибольший интерес представляют TNF и интерлейкины. Исследование изменений их количества позволяет оценить тяжесть септического процесса и корригировать лечение*в плане иммуномодуляции.

4. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ

Алгоритм диагностики сепсиса может быть представлен следующим образом.

1. Общие симптомы системной воспалительной реакции:

• Температура выше 38°С или ниже 36°С;
• Частота сердечных сокращений свыше 90 уд/мин;
  
• Частота дыхательных движений свыше 20 в минуту или рС02 меньше 32 мм. рт. ст;
• Количество лейкоцитов свыше 12*109/л или ниже 4-109 /л или число незрелых форм превышает 10%.

2. Признаки органной недостаточности:

• Легкие — необходимость ИВЛ или инсуфляции кислорода для поддержания р02 выше 60 мм. рт. ст.

• Печень — уровень билирубина свыше 34 мкмоль/л или уровни ACT и АЛТ более чем в два раза выше по сравнению с нормальными величинами.
• Почки — повышение креатинина свыше 0,18 ммоль/л или оли- гоурия меньше 30 мл/час на протяжении не менее 30 минут.
• Сердечно-сосудистая система — снижение артериального давления ниже 90 мм. рт. ст., требующее применение симпатомиметиков.
• Система гемокоагуляции — снижение тромбоцитов ниже 100*109 или возрастание фибринолиза свыше 18%.
• Желудочно-кишечный тракт — динамическая кишечная непроходимость, рефрактерная к медикаментозной терапии свыше 8 часов.
• ЦНС — заторможенность или сопорозное состояние сознания, при отсутствии черепно-мозговой травмы или нарушений мозгового кровообращения.

Диагноз хирургического сепсис-синдрома ставится на основании:

1. Наличия хирургически значимого очага (травма, перенесенное оперативное вмешательство, острая гнойная хирургическая патология).
2. Наличия как минимум трех из перечисленных общих симптомов воспалительной реакции.
3. Наличия хотя бы одного из признаков органной недостаточности.