Лечение острых гнойных хирургических заболеваний представляет трудную и сложную проблему, которая складывается из мероприятий местного и общего характера.

1. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основными принципами местного лечения являются:

• вскрытие гнойного очага,
• адекватное дренирование гнойника,
• местное антисептическое воздействие,

• иммобилизация.

а)              Вскрытие гнойного очага
Хирургическая операция — вскрытие гнойника — обычно выполняется под проводниковой или общей анестезией (инфильтрационная анестезия используется редко, так как может способствовать распространению инфекции, а эффективность действия анестетиков в воспалительном очаге снижается).
Разрез производят на всю длину воспалительного инфильтрата.
После вскрытия очага определяют наличие некротизированных тканей, затем их иссекают, определяют наличие гнойных затеков и дополнительно вскрывают их, разделяют перемычки, определяют состояние соседних органов, явившихся причиной или вовлеченных вторично в гнойный процесс.
Осмотр гнойной полости не всегда возможен. В таких случаях обязательным является обследование полости пальцем.
Операция при гнойном воспалении может заключаться и в полном удалении гнойного очага (иссечение абсцесса небольших размеров в пределах здоровых тканей при гнойном мастите, абсцессе подкожной клетчатки и др.).
Важным элементом интраоперационной санации является использование химических антисептиков для обильного промывания гнойной полости, образовавшейся при воспалении. Полость промывают раствором одного из антисептиков (перекись водорода, фурацилин, хлоргек- седин), механическая некрэктомия может быть дополнена одним
из средств физической некрэктомии (ультразвуковая кавитация, луч углекислого лазера).
Следует отметить, что чем радикальнее выполнено хирургическое вмешательство, тем быстрее и с меньшим количеством осложнений пойдет процесс выздоровления.
Всегда целесообразно проводить взятие на посев полученного гнойного экссудата для его бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам, что позволяет выбрать оптимальный вариант антибактериальной терапии.
Любая операция по вскрытию гнойника завершается его дренированием.
б)              Адекватное дренирование гнойника
Для адекватного дренирования применяются все возможные способы, относящиеся к физической антисептике: пассивное дренирование (используются тампоны, перчаточная резина, дренажные трубки), активная аспирация и проточное дренирование (см. главу 2).
Важным является и правильное выполнение разрезов при вскрытии гнойника. Определенные направление и глубина разреза способствуют тому, чтобы края раны зияли и гнойный экссудат свободно оттекал наружу.
в)              Местное антисептическое воздействие
Местное антисептическое воздействие заключается в обработке ран 3% перекисью водорода, применении влажно-высыхающих повязок с 2-3% борной кислотой, водным раствором хлоргексидина, фурацилином и др.
Кроме того, необходимо использовать протеолитические ферменты, а также вспомогательные физиотерапевтические процедуры (УФ-облу- чение, УВЧ, электрофорез с антибиотиками и др.).
г)              Иммобилизация
На время острого периода течения гнойного процесса необходимо создание покоя пораженному сегменту, особенно в случае локализации гнойного процесса на конечностях, в зоне суставов.
Для иммобилизации обычно применяют гипсовые лонгеты.

2. ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общие методы лечения хирургической инфекции можно разделить на четыре вида:

• антибактериальная терапия,
• дезинтоксикационная терапия,
• иммунокоррекция,
• симптоматическое лечение.

Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия проводится с учетом вида и чувствительности микрофлоры. Основные принципы антибактериальной тера
пии изложены в главе 2 в разделе «Биологическая антисептика». Дополнительно следует отметить, что возможно использование различных способов введения антибиотиков.
Способы введения антибиотиков
Существует поверхностная антибиотикотерапия (промывание ран), внутриполостная (введение в грудную, брюшную полость, в полость сустава) и глубокая антибиотикотерапия: внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение, а также перораль- ный способ. Поверхностная и внутриполостная терапия относятся к средствам местного лечения.
Пероралъный способ введения
Показания к применению: лечение заболеваний внутренних органов и нетяжелых инфекционных хирургических процессов.
Достоинства: простота, неинвазивность, возможно самостоятельное применение.
Недостатки: неприменим при заболеваниях брюшной полости, нечетко дозируют концентрацию.
Особенности: частота приема от 4 до 1 раза в сутки. В последнее время наметилась тенденция введения препаратов 1 раз в сутки (роцефин).
Внутримышечный способ введения
Основной (стандартный) способ введения антибиотиков при лечении гнойных заболеваний.
Достоинством метода является сочетание простоты с возможностью создания достаточно постоянной концентрации препарата в крови при соблюдении определенной для каждого антибиотика кратности введения.
Внутривенный способ введения
В связи с особенностями фармакодинамики (быстрое создание высокой концентрации в плазме и быстрое ее снижение) не является основным методом лечения острой хирургической инфекции. Используется при сепсисе как способ введения одного из двух антибиотиков. Применяется также как единственно возможный способ для введения антисептических средств (диоксидин, метрагил), а также некоторых видов антибиотиков (имипинем, тиенам, абактал).
Внутривенное введение антибиотиков под жгутом
Показания: воспалительные процессы на пальце, кисти. Методика заключается в наложении на плечо манжетки от аппарата для измерения артериального давления (создается давление 60-80 мм рт. ст.), после чего пунктируют вену в области локтевого сгиба и вводят антибиотик. Манжетку снимают через 30 минут. При выборе антибиотика следует помнить об их тромбогенном эффекте. В связи с этим применение пени- циллинов и цефалоспоринов нецелесообразно.
Внутриартериалъный способ введения
Особенностью метода является создание высокой регионарной концентрации препарата в очаге воспаления. В то же время невозможно создать стойкую бактерицидную концентрацию в плазме крови. Метод показан при тяжелых воспалительных заболеваниях органов грудной и брюшной полости (внутриаортальная терапия) и воспалительных процессах на нижних конечностях (введение антибиотиков в бедренную артерию).
Энд о лимфатическая терапия
В настоящее время существует два вида эндолимфатической терапии (ЭЛТ):

• прямая — введение препаратов непосредственно в лимфатическое сосуды или узлы (собственно ЭЛТ);
• непрямая — лимфотропная терапия (ЛТТ) — введение препаратов в различные клетчаточные пространства с последующей преимущественной резорбцией в лимфатическую систему.

а)              Эндолимфатическая терапия
Она может быть антеградной и ретроградной. Ретроградная ЭЛТ через грудной лимфатический проток не нашла практического применения в связи со сложностью и травматичностью.
Антеградная ЭЛТ обычно проводится через лимфатические сосуды конечностей или лимфатические узлы.
Идею использования лимфатических сосудов для введения антибиотиков еще в 50-е годы высказал Б. В. Огнев, экспериментальные исследования в то же время проводил P. Malek. Широкое внедрение ЭЛТ в клиническую практику при лечении различных, прежде всего хирургических заболеваний стало возможным после выхода в свет в 1984 г. фундаментального труда Р. Т. Панченкова, Ю. Е. Выренкова, И. В. Яремы и Э. Г. Щербаковой «Эндолимфатическая антибиотикотерапия», в котором проведено детальное теоретическое, экспериментальное, микробиологическое и фармакологическое обоснование метода.
Преимуществами ЭЛТ в лечении хирургической инфекции являются:

1. Метод позволяет создать высокую длительную концентрацию антибиотиков в лимфатических сосудах и центральной лимфе, что является крайне важным, учитывая токсичность лимфы при воспалительном процессе и нахождение в ней микроорганизмов.
2. ЭЛТ обеспечивает еще более длительную бактерицидную концентрацию антибиотика в регионарных лимфатических узлах. Это способствует усилению их фильтрационно-барьерной функции и уменьшению вызванных воспалением морфо-функциональных нарушений. Необходимо отметить, что ни при одном другом способе введения антибиотиков (внутримышечном, внутривенном, внутриартериальном и др.) не удается добиться столь значительной их концентрации в лимфатическом русле. В то же время именно насыщение антибиотиками лимфатической системы создает мощное препятствие для генерализации процесса.
   
3. При разовом эндолимфатическом введении антибиотика его бактерицидная концентрация сохраняется в плазме в течение 24 часов. Это объясняется медленным, дозированным поступлением антибиотика в кровь из лимфатических узлов и грудного лимфатического протока.

Так, например, бактерицидная концентрация пенициллина (0,04-

0. 15 мкг/мл) сохраняется в плазме 24 часа (при внутримышечном введении — 4 часа), линкомицина (0,04-0,2 мкг/мл) — более 24 часов (при внутримышечном 8-12 часов). При эндолимфатическом введении гентамицина через сутки его концентрация в плазме — 0,27 мкг/мл, при внутриарте- риальном — в 2 раза меньше, а при внутривенном практически равна нулю.

4. ЭЛТ позволяет достичь максимальной концентрации антибиотика в очаге воспаления. Отмечено повышение содержания цефалоспоринов и канамицина в очаге в 3-6 раз по сравнению с внутримышечным способом введения.

Высокая концентрация антибиотика в зоне воспаления сохраняется в течение 24-48 часов после инфузии. При перитоните концентрация антибиотика в очаге воспаления при его эндолимфатическом введении с 30-й минуты до 48 часов превышает таковую при внутримышечном и внутривенном.
Подобные данные объясняются следующим образом. Лимфоциты, больше чем другие клетки крови, могут депонировать антибиотики. Именно в лимфатических узлах при длительном контакте с препаратами и происходит подобная «активация» клеток. «Активные» лимфоциты затем проникают в очаг воспаления, как бы принося на себе антибиотики. Определенное значение здесь имеют также вызванные воспалением изменения лимфообращения и микроциркуляции.

5. При ЭЛТ достаточно вводить антибиотики в терапевтической дозе 1-2 раза в сутки и сократить таким образом общую дозу препарата. Последнее существенно не только с экономических позиций, но и учитывая снижение токсичности и аллергогенности антибиотикотерапии.
6. ЭЛТ свойственно иммуномодулирующее действие. При эндолимфатическом введении антибиотиков отсутствует обычный для них иммуно- депрессивный эффект.

Иммуностимулирующее действие ЭЛТ объясняется повышением функциональной активности лимфоцитов, возрастанием выработки иммуноглобулинов и нормализацией иммунной функции лимфатических узлов вследствие санации лимфатического русла.
Методика ЭЛТ. Наиболее часто применяется внутрисосудистая ЭЛТ. Для этого необходимо произвести катетеризацию лимфатического сосуда. Обычно катетеризируют лимфатические сосуды нижних конечностей .(на тыле стопы и по медиальной или латеральной поверхности голени).
Для выполнения процедуры используются обычные хирургические инструменты (скальпель, пинцет, ножницы), микрохирургические ножницы и пинцеты. Выполнение манипуляции облегчается использованием 3-10-кратного увеличения (бинокулярная лупа, операционный микроскоп).
Катетеры для ЭЛТ изготовляют из катетеров для перидуральной анестезии, имеющих наружный диаметр 0,8 мм, а внутренний — 0,6 мм. Катетер нарезают на отрезки по 12-15 см, а затем с помощью зажима кончик его вытягивают, так чтобы наружный диаметр трубки составлял 0,1-0,3 мм. В другой конец катетера вставляют инсулиновую иглу одноразового применения с затупленным острием или специальный ад ап тор.
Непосредственно перед катетеризацией в асептических условиях внутрикожно в 1-й и 2-й межпальцевые промежутки (или внутрикожно на 5-6 см дистальнее будущего разреза) вводят по 0,3-0,5 мл 0.4% раствора индигокармина. Этот краситель из тканей преимущественно поступает в лимфатические сосуды, окрашивает их в синий цвет и таким образом делает видимыми даже без увеличительной оптики.
Под местной инфильтрационной анестезией Sol. Novocaini 0,5% —

0. выполняют поперечный разрез в средней трети стопы (или в другом выбранном месте) примерно 2,0-3,0 см длиной. После выделения окрашенного индигокармином лимфатического сосуда микрохирургическими ножницами надсекают его переднюю стенку, вводят в образовавшееся отверстие катетер, продвигая его на 2,0-4,0 см и фиксируя лигатурами (аналогично методике венесекции).

Эндолимфатические инфузии осуществляют с помощью автоматического инъектора со скоростью 10 мл в час.
Возможна также катетеризация или пункционное введение антибиотика в лимфатические узлы (в основном используют паховые лимфатические узлы).
Для создания максимальной регионарной концентрации антибиотика при ЭЛТ применяют временный фармакологический блок лимфоот- тока. Так как антибиотики блокируют сократительную активность лимфатических сосудов, применяют высокие их концентрации, а в качестве растворителя используют 0,5% раствор новокаина, также тормозящий сокращения лимфангионов — межклапанных сегментов лимфатических сосудов.
ЭЛТ является методом резерва в лечении гнойной хирургической инфекции. Показанием к ней являются тяжелые воспалительные заболевания органов брюшной полости, воспалительные заболевания заб- рюшинного пространства, нижних конечностей, сепсис, а также неэффективность предшествующей терапии.
Лимфотропная терапия широко применяется в гнойной хирургии и имеет определенные преимущества по сравнению с традиционными способами введения препаратов. Безусловным достоинством метода является техническая простота.
Основные варианты метода:

• введение антибиотика в зону максимального расположения лимфатических капилляров (например, в межпальцевой промежуток стопы или кисти),
  
• то же с дозированным медленным введением (введение автоматическим инъектором со скоростью введения 10 мл/час),
• предварительное введение ферментов (лидаза, террилитин, трипсин, терридеказа).

При лимфотропной терапии антибиотик вводят 1 раз в сутки в разовой (или в двойной разовой) дозе. Обычно достаточно 3-4 инфузий. Метод может быть применен практически при всех местных гнойных процессах.
Кроме антибиотиков для общей антибактериальной терапии применяют бактериофаги, антисептики (диоксидин, сульфаниламидные препараты, нитрофураны) и пр.
\
б)              Дезинтоксикационная терапия
Комплекс методов, направленных на снижение интоксикации организма, получил название дезинтоксикационная терапия.
Дезинтоксикационная терапия может проводиться различными способами, что определяется характером и тяжестью интоксикации. Наиболее простыми способами являются обильное питье, инфузионная терапия, форсированный диурез.
Значительно более технически сложными, более серьезными для пациента, но в то же время более эффективными являются методы экстракорпоральной детоксикации, применяемые в самых тяжелых и сложных случаях.
Обильное питье способствует увеличению диуреза и, соответственно, возрастанию количества токсинов, удаляемых из организма с мочой. Инфузионная терапия (переливание кристаллоидных кровезаменителей: физиологический раствор, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы и др.) вызывает эффект дилюции и также увеличивает диурез. Дополнительное использование кровезаменителей дезинтоксикационного действия, адсорбирующих на себе токсины и способствующих их выделению с мочой (гемодез, неокомпенсан и пр.), существенно повышает эффективность метода. Возможно также введение альбумина и плазмы, также обладающих мощным детоксикационным эффектом. Форсированный диурез. Представляет собой управляемую гемодилю- цию. В течение суток вводят до 4-9 л кристаллоидных растворов под контролем гематокрита и гемоглобина. Скорость переливания 80- 100 капель в минуту. Дополнительно диурез инициируют 40-200 мг лазиксаили 10% маннитолом(1 г/кг). Необходим тщательный контроль водно-электролитного баланса. Минимально эффективным считается диурез 100 мл/час, возможно его увеличение до 600- 800 мл/час.
Методы экстракорпоральной детоксикации
При лечении гнойных заболеваний используют сорбционные, экстракционные методы, дренирование грудного лимфатического протока, электрохимическое окисление крови и методы квантовой терапии.
Сорбционные методы способствуют удалению гидрофильных и гидрофобных, связанных с альбумином, веществ средней и высокой молекулярной массы.
Основные виды: гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция.
Принцип: соответствующую жидкость пропускают через колонки с различными сорбентами (активированный уголь, ионообменные смолы и специфические сорбенты: иммунные, ферментные и пр.)
Одним из методов биологической сорбции и иммунокоррекции является перфузия через ксеноселезенку. Используют селезенку свиньи, которую забирают с соблюдением мер асептики. Селезенку промывают физиологическим раствором. Сама процедура заключается в пропускании крови, забираемой из вены больного, через канюлизированную селезеночную артерию в селезенку, а после прохождения органа кровь из селезеночной вены возвращается в вену пациента. В последнее время применяют модификацию способа: осуществляют перфузию крови через фрагментированную селезенку или внутривенно вводят ксеноперфузат (физиологический раствор, пропущенный через фрагментированную селезенку свиньи, хранящуюся в замороженном виде).
Экстракционные методы основаны на удалении из организма вместе с компонентами крови всех видов токсичных веществ. Основной метод — плазмаферез. Суть метода состоит в удалении из организма токсичной плазмы крови и замене ее донорской СЗП и кровезамещающими растворами. Используется ручной и автоматизированный (непрерывный) способ.
При ручном способе забирают кровь, добавляют стабилизатор и разделяют ее на форменные элементы и плазму (отстаивание или центрифугирование). После чего форменные элементы вводят обратно, а вместо плазмы вливают СЗП и плазмозамещающие растворы.
При непрерывном способе с помощью специальных мембранных фильтров кровь сразу разделяется на форменные элементы и плазму, при этом по тому же контуру форменные элементы поступают обратно в организм больного, а плазма удаляется. Вместо удаленной плазмы также вводят СЗП и плазмозамещающие растворы.
Терапевтический эффект начинается с удаления 0,5-1,0 л плазмы.
Дренирование грудного лимфатического протока позволяет удалить из организма лимфу, значительно более токсичную, чем кровь при многих гнойных заболеваниях (особенно при процессах в брюшной полости). Для этого под местной анестезией осуществляют доступ над левой ключицей, выделяют левый венозный угол (место соединения внутренней яремной и подключичной вен), обнаруживают устье грудного протока и катетеризируют его (используют стандартный катетер для катетеризации подключичной вены — диаметр протока обычно 2-4 мм). По катетеру за сутки поступает до 2-3 л лимфы, которую замещают СЗП и кровезаменителями. Кроме того, можно очистить лимфу, пропустив ее через специальные фильтры (лимфосорбция) и вернуть в организм пациента.
Дренирование ГЛП впервые выполнил Н. Wilms в 1910 г.
В последнее время метод применяется только в крайне тяжелых случаях, так как весьма сложен технически (часто наблюдается рассыпной тип строения ГЛП), а также возникают проблемы с возмещением лимфо- потери.
Электрохимическое окисление крови. Метод основан на использовании носителя активного кислорода. Существуют специальные аппараты (ЭДО-1, ЭДО-3), в которых при пропускании постоянного тока через физиологический раствор образуется гипохлорит натрия (малостойкое соединение, в присутствии органических веществ разлагающееся на активный кислород и хлорид натрия). Гипохлорит натрия при внутривенном введении выделяет активный кислород, способствующий окислению токсина и превращению последнего в водорастворимую" форму, удаляемую через почки. Используют внутривенное введение 0,1% раствора гипохлорита натрия.
Методы квантовой терапии. Квантовое облучение крови вызывает образование свободных радикалов, функциональные изменения многих белков плазмы, изменяет заряд и форму форменных элементов крови, способствует освобождению биологически активных субстанций (гормоны, гепарин, гистамин, простогландины). Указанные механизмы обеспечивают активацию иммунных факторов, антигипоксическое и вазодилята- ционное действие, улучшение реологических свойств крови, стимуляцию регенерации и гемопоэза.
Наиболее распространены следующие методики.

• Экстракорпоральное УФ-облучение крови. Используют аппараты типа «Изольда». С помощью обычной системы для переливания крови у пациента забирают кровь из расчета 1,5-2 мл на кг веса.

Кровь (со стабилизатором) пропускают через аппарат с помощью роликового насоса, в аппарате кровь дважды при заборе и введении проходит через кварцевую кювету, где облучается ультрафиолетовыми лучами. После этого кровь вводится обратно в вену пациента. Процедура длится 20-30 минут, широко распространена как в стационарах, так и в амбулаторной практике. Обычно применяют три сеанса через день.

• Внутри сосудистая методика. Внутривенно вводят световод, соединенный с источником УФ-лучей или лазера, и проводят облучение потока крови. Механизм действия аналогичен экстракорпоральной методике.

в)              Иммунокоррекция
Для иммунокоррекции используют различные методы и вещества, а также средства заместительной терапии:

1. Иммунокоррегирующим действием обладает общее УФ-облучение,

УФ и лазерное облучение крови, ЭЛТ, перфузия крови через ксеносе-
лезенку.

2. Применяются лекарственные вещества химической природы (лева-

мизол). Широко используются препараты вилочковой железы (Т-ак-
тивин, тималин, тимоген).

3. В качестве заместительной терапии могут использоваться:

• кровь и ее компоненты,
• гипериммунная плазма,
• у-глобулины,
• интерлейкины,
• интерфероны.

г)              Симптоматическое лечение
Симптоматическое лечение направлено на восстановление нарушенных функций органов и систем.
Необходимым бывает применение жаропонижающих и противовоспалительных препаратов.
При развитии недостаточности системы кровообращения применяют кардиотонические средства, сердечные гликозиды, диуретики. Развитие нарушений функций дыхания требует специальных мероприятий вплоть до ИВЛ. Важным является контроль за функцией желудочно-кишечного тракта и обеспечение полноценного питания.
Довольно часто при инфекционных процессах развиваются требующие коррекции нарушения свертывающей системы, водно-электролитного баланса и т. д.