Во время войны США во Вьетнаме всерьез обратили внимание на то, что у ветеранов, благополучно отпраздновавших возвращение к мирной жизни, оправившихся после боевого стресса, вдруг возвращаются его тяжелейшие симптомы [Kolb L.C., 1983; Kolb L.C., Mutahpassi L.R., 1982 и др.].

После исчезновения опасностей, травмировавших психику, прекращаются острые стрессовые реакции. Но для многих людей — это далеко не полное избавление от последствий психологической травмы. У них наступает скрытый (латентный. переходный) период ПТСР. После недолгих психотравм, когда угроза их повторения ничтожно мала, переходный пери од длится всего несколько дней. После длительного сильного психологического травмирования переходный период может продолжаться несколько месяцев (как правило — не больше шести месяцев — см. МКБ-10), но иногда длится годы и десятилетия. В это время может быть негативно изменено самочувствие, поведение, отношение к себе и к людям, но все это не заставляет человека, пережившего стресс, обращаться за помощью к врачам и к психологам. Немного нарушается сон, ухудшается аппетит, проявляются несвойственные человеку нерешительность и несамостоятельность, повышается осмотрительность. Замечено, что в переходном периоде люди либо ищут опору в общении, либо, напротив, замыкаются в себе. «Объем и качество оказываемой психолого-психиатрической помощи и социальные мероприятия, которые проводятся в “переходный” период, в значительной мере определяют эффективность всего комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на ресоциализацию пострадавших» [Кекелидзе З.И., 2005, с. 82].

Одной из первых стала использовать комплексное исследование боевого ПТРС 3. Соломон в Израиле [Solomon Z., Benbenishy R.. 1986; Solomon Z., MikulincerM., Blech A., 1988 и др.]. Особое значение она придавала латентному периоду после боевой психотравмы. Ее небольшая группа энтузиастов оказалась более результативной, чем большая громоздкая структура — «Администрация военных ветеранов» в США. Захава Соломон создала трехступенчатую медикопсихологическую систему диагностики и лечения ПТСР, возникающего в боевой обстановке. На первой ступени психологи опрашивали после боя командиров. По их отчетам выявляли для последующего обследования тех солдат и офицеров, кто чрезмерно эмоционально (активно, либо пассивно) переживал стресс в бою. На второй ступени этих военнослужащих, когда их боевое подразделение отводилось на отдых, обследовали, чтобы выявить латентное «вызревание» ПТСР; При необходимости их сразу отправляли в госпиталь для профилактики развернутых форм ПТСР. Третий этап — лечение тех, кому не помогла профилактика и тех, у кого ПТСР возникло без чрезмерных первичных эмоционально-стрессовых реакций в боях и с бессимптомным переходным (латентным) периодом.

Многолетние исследования эффективности психологической реабилитации военнослужащих после боевых травм во время «афганской» и «чеченских войн» подтвердили целесообразность ?многоступенчатой» психологической службы в боевой обстановке [Снедков Е. В., 1997]. «Использование комплекса методов коррекции непосредственно в боевых условиях обеспечивает Их максимальную эффективность по сравнению с отсроченным использованием» [Ушаков И.Б., Бубеев Ю.А., 2005, с. 12]

?Ступенчатость», «фазность» в динамике ПТСР используется для его профилактики и лечения [Цыганков Б. Д., Григорьев М.Э., 2000; Марьин М. И., Каспегювич В. Г., 2003; Шилова Л. А., 2003; Кекелидзе 3. И., 2005 и др.].

Во время переходного (латентного) периода интересы человека устремлены на то, чтобы узнать — не повторится ли чрезвычайная ситуация и как ее избежать. Это помогает уменьшить психологическое и иное травмирование при повторении экстремальной ситуации Академик А.Б. Смулевич отмечает, что сигналами о возможности развернутой картины ПТСР. т. е. маркерами латентного периода, могут быть субдепрессивность и гипоманиакальность людей, ранее подвергшихся психическому травмированию [Смулевич А.Б., 2006].

Лечебно-профилактические мероприятия во время латентного периода ПТСР существенно уменьшают число развернутых форм этого расстройства после любых чрезвычайных ситуаций. Однако есть разные мнения о том, когда наиболее эффективны эти мероприятия. Многие утверждают, что чем раньше после психотравмы они начаты, — тем лучше. Но ряд практических психологов заметили, что надо уловить в динамике ПТСР момент, когда оно уже «вызрело», но развернутой формы расстройства еще нет.

третьего месяца после психотравмы

Что происходит в психике после редукции острой реакции на стрессор во время латентного (переходного) периода перед разворачиванием болезненной симптоматики ПТСР? Почему ПТСР может формироваться, минуя латентный период? Попытки ответить на эти вопросы показывают лишь сложность проблемы изучения «работы травмы» в душе человека.

Что же становится причиной массивного разворачивания ПТСР после «благополучного», латентного периода, после, казалось бы, оставшегося в прошлом и забытого события, некогда травмировавшего психику? —

Может быть, причиной стали новые, пусть даже небольшие, не сильные психотравмы, «ударившие» по еще чувствительной, хотя и зажившей «душевной ране»? Ведь даже слабый «повторный удар» может вызвать «фейерверк» психических расстройств.

~ Заболевание затаивается и зреет, как «неизгладимая память» об ужасном и недопустимом событии, и, «не помещаясь» в

глубинах души, начинает проявляться как уже неадекватная борьба с давно минувшим. —

Или давняя психотравма, оставшись неотреагированной (невыплаканной, нерассказанной толком никому, неисповеданной) почти бессимптомно, исподволь мучает душу, истощает психику. И вот теперь наступает момент, когда вновь необходима ?защита болезнью» («уход в болезнь») от никак не забываемого несчастья? —

Либо взрослеющий (или стареющий) человек, несущий свою психотравму по периодам своей жизни, попал на неблагоприятный ее отрезок? —

Возможно, латентный период зреющего ПТСР завершается исчерпанием в душе, в подсознании способности терпеть свою вину из-за участия в кровавых деяниях (или виновности»зрителя» в несправедливостях, творимых другими людьми). —

Но может быть, у вернувшегося воина — исчерпание способности терпеть «новизну» мирной жизни? Ведь его самосознание сформировано войной, он все еще готов лишь к жизни, полной опасности. —

И еще, у ветерана возможно исчерпание подсознательных ожиданий возврата в мир экстремальных радостей борьбы и побед, риска жизнью и счастья дружеской поддержки соратников. Человек познал свою сущность бесстрашного воина и хочет им быть, и кончаются силы ждать возвращения в бой. Смертельного риска нет в мирной жизни, и это действует на бойца как психотравма.

Перечень предположений можно продолжать, но часто остается неясным, чем все же определяется продолжительность латентного периода перед разворачиванием полной картины ПТСР. Причины отставленной интенсификации ПТСР могут быть разными. Чем правильнее они поняты лечащими психологом, психиатром и чем раньше начато «опережающее» лечение, тем надежнее выздоровление при ПТСР.

«Таинственность» латентного периода ПТСР высвечивает непонятность всей картины этого расстройства. И все же можно с уверенностью видеть, что ПТСР — это сложнейшим образом, так или иначе трансформированная неудовлетворяемая страсть отмщения (может быть и самому себе) за неотреагированную психотравму. Не случайно Е.О. Александров пишет: «Могут отметить, что в случаях насилия, когда жертва активно сопротивлялась, то клиника ПТСР протекает значительно мягче и заканчивается быстрее, если вообще развивается, и впоследствии менее выражены остаточные явления, чем у тех, кто реагировал пассивно» [Александров Е.О., 2005, с. 77].

Во время латентного периода страсть отмщения неосознаваемо зреет. И если мстить уже некому, то шквал мстительности обрушивается на того, кто не смог отомстить, отреагировать, отыграться, т. е. на себя самого, претерпевшего некогда психотравму.

Многие исследователи считают причиной ПТСР истощение механизмов вытеснения из сознания психотравмы [Малкина- Пых И.Г., 2006 и др.].

Выдающийся мыслитель прошлого столетия В. И. Володкович, объясняя ПТСР, основывался на положении Зигмунда Фрейда о том, что «человеческое влечение бывает только двух родов: ...сексуальным... либо те, что направлены на разрушение и убийства» [Фрейд 3., 1992, с. 264]. Оба эти влечения направлены на продление своей жизни, либо сексуально — в потомстве, либо войной, защищая себя и свое потомство. 3. Фрейд в начале XX в. писал: «Мы видим, таким образом, что и в обществе не избежать насильственного разрешения конфликта интересов. Но повседневные нужды и общие заботы, происходящие из повседневной жизни, способствуют быстрому оканчиванию такой борьбы, и вероятность мирного решения в этих условиях постепенно возрастает» [там же, с. 261 ]

Вторая мировая война, потом частые локальные войны и ныне нарастание терроризма — свидетельства порочного оптимизма Фрейда. Вопреки ему, и все же основываясь на его учении о двух влечениях, Владимир Володкович говорит: «Если человек ощутил, пережил (а не только ждал) одно или оба эти главные влечения- переживания, то велика вероятность, что потом он все время будет жаждать их. И эти влечения-переживания должны воспроизводиться. Если их нет, то возникают “болезнь жажды любви” и “болезньжажды войны”. Это и есть развернутые формы ПТСР. Обыденные неврозы и психосоматические болезни (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, страдания желудочно- кишечной системы, опухоли) — это ПТСР, возникающие из-за “стресса жизни”, а точнее, из-за неудовлетворенной жажды любви (в самом широком смысле). А вот ПТСР боевых ветеранов еще и из-за неутоляемого влечения к войне, точнее из-за жажды побед в смертельно-опасных сражениях» [Володкович В.И., 2006]. 4.5.6.

Посттравматическое стрессовое расстройство при ожоговой болезни

Особенно интенсивные, долгие и болезненные изменения психики образуются после обезображивающих ожогов. Тогда

ПТСР формируется, во-первых, из-за психологической «огненной травмы» (пожара, взрыва), из-за обваривания кипятком, раскаленной смолой, горячим газом и др. Во-вторых, из-за боли в обожженных местах и страданий во время лечения В-третьих, из-за утраты своего прежнего облика (нормального, привычного, красивого). И наконец, из-за негативного отношения окружающих людей к обезображенной личности (из-за частых столкновений с их испугом, смущением, отвращением, стыдом). Сходные расстройства и страдания бывают у людей, изувеченных ранениями.

На пожаре у обжигаемых людей возможны два типа стрессового поведения: активное (метание, бег, попытки тушить себя, вопли, крики) и пассивное (оцепенение, «комок в горле», «руки, и ноги, как ватные», ступор, каталепсия). После огненной травмы бывает частичная или полная амнезия, забывание страшного события.

Сразу после интенсивных, обширных ожогов наступает шок (от англ. Shock — удар, потрясение). Его психологические компоненты: ужас из-за случившегося, боль и надежда на спасение. Бывают два варианта шокового состояния. При первом возникает адинамия (обездвиженность), снижение способности осознать случившееся и понять что происходит. Нередко — помрачение сознания. При втором варианте ожогового шока — эмоциональная возбужденность: больной мечется, плачет и кричит от боли. Его мучают кошмарные видения, могут возникать обманы восприятия и псевдогаллюцинации. Иногда, чаще у пожилых людей, возникают психозы. Головная боль, головокружение, помраченное сознание, тошнота и рвота во время шока свидетельствуют о нарушениях в центральной нервной системе. Это подтверждается результатами электроэнцефалографии.

В первой половине XX столетия большинство погибших от ожогов умирало на стадии шока. Сейчас разработаны и успешно применяются методы противошоковой терапии. Среди них главные — применение болеутоляющих средств (анальгетиков), уменьшающих страх (ангсиолитиков), успокаивающих (седативных препаратов) и компенсаторные введения в организм больших количеств жидкости, содержащей белок.

Какова ведущая причина смерти обожженных на стадии шока? Перенапряжение, разрушения и расстройства жизненно-важных систем организма, или неосознаваемый субъектом отказ от жизни, невыносимой из-за ужаса, боли, страданий? Рациональные ответы на эти вопросы подсказывают оптимальную тактику лечения при ожоговом стрессе. Еще до окончания шока начинает проявляться токсемия (от греч. Toxikon — яд + haema — кровь, текущая внутри тела), т. е. отравление организма попадающими в кровь продуктами распада обожженных тканей тела. В начале стадии токсемии у большинства обожженных возникает депрессия. По данным психологического исследования, проведенного Светланой Григорьевной Лафи (под моим руководством), ожоговый стресс с серьезными психологическими проблемами испытывают 56,37% пациентов, в 18,18% он сопровождается чувством беспомощности и ажитацией, а в 3,6% невыносимой болью. Напряженное, настороженное ожидание со стремлением контролировать ситуацию характерно для 21,81% обожженных [Лафи С.Г., 1996).

С.Г. Лафи описала следующие категории людей, у которых ожоговый шок и начинающаяся токсемия делают ярко выраженными стрессовые изменения поведения, отношения к себе и окружающим людям: -

активные, обращенные во вне, постоянно ищущие мнения о себе и своей травме у других людей; -

активно-деятельные, ориентированные исключительно на себя; -

активно-протестные, «отрицатели-бунтари»; -

пассивные, ведомые, зависимые от других больных и от персонала; -

пассивно-замкнутые, упрямо-настороженные; -

спокойные, с поведением, адекватным травме и больничной обстановке; -

инфантилизированные личности.

На стадии токсемии у обожженных возрастают депрессия и тревожность, повышается эмоциональная реактивность.

При обширных и глубоких ожогах происходит редукция (от латин. — reduction — отодвигание назад, упрощение) психических процессов и функций, т. е. спонтанная инфантилизация, даже с уподоблением младенческому поведению. По мнению ветерана реаниматологии Р Н. Кокубава, «чем больше отравление при токсемии, тем ниже и ниже спускается обожженный человек по ступеням биологической эволюции. Выздоровление сопровождается подъемом по тем же ступеням, первоначально с зоологическим, затем с младенческим и лишь потом взрослым реагированием» [Кокубава Р.Н., 2006].

Поданным С.Г. Лафи, редукция психических функций наблюдалась у 23,61 % больных с ожоговой болезнью [Лафи С.Г., 1996] Редукция психики при тяжелом заболевании — это использование организмом адаптивно-защитных механизмов (процессов, функ ций), сформировавшихся на начальных этапах биологической эволюции.

При уменьшении редукции психических функций, тем более когда ее не было, обожженные больные начинают осознавать сбою обезображенность и изменения «сценария их жизни» из-за последствий ожогов. При этом выраженность тревоги и депрес сии зависит от психотерапевтических мероприятий и, главное от моральной поддержки близкими людьми, посещавшими обожженных людей в больнице. Депрессия и тревога выше у социально не устроенных пациентов. Негативные эмоции, горе, страх перед будущим выше при ожогах (и обезображивании) открытых участков кожи (лица и рук) и, кроме того, гениталий (больные страшатся своей сексуальной несостоятельности), ягодиц (эта локализация ожога всегда ощущается, как только обожженный пытается сесть).

Важным проявлением послеожогового ПТСР бывает нарушение «схемы тела». Оно случается при увечьях и обезображи ваниях. У всех здоровых людей есть нормальная «схема тела» Не вдумываясь и даже не осознавая, они всегда представляют, где и какие у них руки, ноги, лицо, голова, туловище, т. е., не обращая на то внимания, люди осознают все наличные подробности своих тел. Еще в младенчестве ребенок знакомится с собой, изучает у себя тело, конечности, интересуется ртом и другими отверстиями («оральная», «анальная», «вагинальная» и другие фазы младенчества по Зигмунду Фрейду). Для горожанина «схема тела» — это, в основном, и видимая, и осязаемая его внешняя пропорциональность и целостность. Лишь забо лев, горожанин чувствует, что у него болит — значит, есть — сердце, желудок, сустав и пр. Селяне, с детства присутствуя при убое и разделке (вскрытии) туш скота, не только познают расположение и вид всех внутренних органов у животных, но и мысленно переносят эти познания на себя. У сельских жителей, имеющих домашнюю скотину, «схема тела» — это адекватное представление не только о своей внешности, но и о внутреннем содержании своего тела.

Представления человека о «схеме своего тела» участвуют в осмыслении того, каким видят его другие люди, и каким он кажется себе, «отраженным» видением его другими. «Схема своего тела» участвует в нашем представлении того, какими должны быть окружающие нас нормальные люди (не уроды). Собственное увечье и обезображивание порождают череду взаимозависимых дисфункций в структуре личности и ее взаимоотношений с людьми.

То или иное заметное (или не очень) нарушение «схемы тела» всегда есть у страдающего ПТСР (даже без увечий и обезображивания) из-за невольных болезненных изменений представления о себе, о здоровье своего тела, о своем месте в обществе. Наиболее яркие и психотравмирующие расстройства «схемы тела» и «схемы» своего присутствия в социальной среде при ПТСР возникают одновременно с обезображиванием после ожоговой травматизации (и из-за увечий после ранений).

Изучая психические расстройства у ожоговых больных, П.В. Качалов отмечал, что в этом периоде «амнезии редки, но оценка обстоятельств ожога (при упорном расспросе) дается противоречивая (в связи с ослаблением способности осмыслять происходящее). У больных, оказывающихся в условиях сенсорной депривации (помещенных в палаты с ламинарным потоком воздуха) отмечаются своеобразные парейдолии ("видения" лиц на перфорированном металлическом потолке) и функциональные галлюцинации (музыка, оклики, слышимые в шуме оборудования). Все эти расстройства носят кратковременный характер» [Александровский Ю.А , 2000, с. 250].

С.Г. Лафи изучила становление новых взаимоотношений обезображенных ожогами пациентов с окружающими людьми. 1.

При уменьшении ожоговой токсемии, выходя из состояния с редукцией психики, человек начинает испытывать радостные переживания, еще не осознавая, что с ним произошло. Это проблески счастья победы жизни над смертью. Это радость борьбы организма с ожоговой травмой. Восстанавливающееся сознание первыми воспринимает «людей в белом», — медицинский персонал, — по началу безликих, в марлевых масках, заботливых, внимательных. «Они — ласковые, добрые ангелы над мной» (из рассказа ожогового больного 3.) 2.

Вторым шагом на пути обретения новых социальных взаимоотношений становится знакомство с соседями по палате и понимание того, что «и я, и они уже не прежние, а пережившие огненный стресс». Но чувство общности, сближая их, поначалу уменьшает понимание их отличия от здоровых людей. 3.

Прорывом из «редуцированного настоящего», из болезни в прошлое время, когда обожженный был здоровым, красивым, становится первое посещение его больничной палаты родными, близкими людьми. Обезображенный ожогом замечает за их добрыми чувствами горестное изумление перед его измененным обликом. 4.

Общение с внешним миром людей и понимание пропасти между своей прошлой нормальной, привычной жизнью и нынешнем существованием с измененным обликом возникает при первых прогулках по больничному двору, саду. Но у пациента есть еще возможность укрыться в «убежище», в своей больничной палате среди привычных товарищей по несчастью. 5.

После выписки из больницы начинается сложная, многофазная адаптация (или дезадаптация) обезображенного человека в мире людей, не могущих скрыть, увидев его, ужаса, брезгливости, жалости, стыда. 6.

Потом в обыденной социальной среде продолжается динамическое формирование послеожогового ПТСР.

Американские исследователи Г. И. Каплан и Б. Дж. Садок

обнаружили разворачивание симптоматики ПТСР через 1-2 года после тяжелых ожогов у 80 % детей и 30 % взрослых [Kaplan H.I., Sadock B.J., 1996]. Весьма отличаются данные российских ученых Б.С. Положий и И.В. Турина, отметивших ПТСР лишь у 8,9 % от общего числа обожженных людей [Положий Б.С., 2005, с. 163—175]. Столь большие различия могут быть из-за разной тяжести ожоговых травм и более эффективных методов психотерапии. Наряду с этим меньшей вероятности возникновения ПТСР в России могут способствовать психосоциальные особенности нашего нынешнего общества, закаляющего души людей трудностями жизни.

У подверженных ПТСР существенно сильнее эмоциональнострессовые переживания ожоговой травмы [Положий Б.С., 2005]. У них возникают: -

фиксация мыслей на тягостных воспоминаниях («погружение»); -

стремление избегать любых напоминаний о перенесенной травматической ситуации («избегание»); -

повышается реактивная тревожность; -

достоверно чаще наблюдается депрессия.

Наряду с этими негативными реакциями у людей, пострадавших от ожогов, возникает «психологическая защита», как «подсознательная регулятивная система стабилизации личности, которая вызывает устранение или сведение к минимуму чувства тревоги, связанного с осознанием конфликта» [там же, с. 163-166]. Психологической защитой могут быть: -

тенденция «держаться героем, которому нипочем прошлая травма» («подавление»); -

«наивная забывчивость» обо всем, что касалось ожогового стресса («вытеснение»); - недооценка тяжести последствий ожога и неадекватно оптимистический прогноз восстановления своей дееспособности

(«отрицание»);

«Казалось бы, именно в таких случаях подавление, вытеснение и отрицание носят характер наиболее адекватных механизмов психологической защиты. Однако без отреагирования мощного аффекта, вызванного перенесенным травматическим событием, данные механизмы психологической защиты не могут быть в полной мере эффективными, поскольку неотреагированная ситуация как бы загоняется внутрь и становится источником отставленного во времени психического расстройства, каковым и является ПТСР» [там же, с. 167].

В латентном периоде, еще до развернутых проявлений ПТСР, уже в первые месяцы после ожоговых травм у пострадавших наблюдались: —

представления пережитого травматического события, ярче при закрытых глазах, чаще ближе к вечеру и в одиночестве («аффективные галлюцинации»); —

переживание своей мнимой вины и якобы упущенных возможностей избежать травмы («тревожные руминации»); —

тревога с неадекватной пугливостью; —

навязчивые воспоминания психотравмировавшего события прилюбом внезапном стимуле (хлопанье дверью, зажигание света в темной комнате и т. п.);

B.C. Положий отметил, что у обожженных после завершения латентного периода протекают две стадии ПТСР:

Первая — стадия невротических расстройств. «Она начинается в среднем спустя 6 месяцев после перенесенного травматического события и продолжается — при отсутствии специализированной психиатрической помощи — до 2-х лет» [там же, с. 169].

Вторая — стадия психохарактерологических изменений личности. Она развивается в среднем спустя 2 года после перенесенного травматического события в случае неблагоприятного течения ПТСР, в частности при отсутствии или неадекватности лечения на предшествовавшей стадии невротических расстройств» [там же, с. 170].

И первая и вторая стадии могут актуализироваться в разных психопатологических проявлениях. Наличие этих стадий сближает ПТСР с неврозами и указывает на общность ряда болезненных процессов психики в динамике этих заболеваний [Менделевич В.Д., 2005].