Болезненные невротические расстройства, т. е. неврозы, занимают особое положение среди психогенных заболеваний На их разнообразие обращали внимание специалисты разных профессий: психиатры и психологи, невропатологи и физиологи.

В начале и в середине XX в., когда в СССР физиология доминировала среди наук о человеке, делались попытки моделировать невротические состояния в физиологических экспериментах на животных [Павлов И.П.,1932; Айрапетянц М.Г., 1982 и др.]. Как можно создавать и изучать болезни личности — неврозы у животных, попавших в неестественные, экстремальные условия лабораторного эксперимента? Пожалуй — никак! И все же в тех многочисленнейших физиологических экспериментальных исследованиях получены интересные данные о стрессе у животных, хотя этого термина еще не было. Но проблема неврозов не была решена.

Потом психофизиологами предлагались квазипсихологические понимания причин невроза. Одни полагали, что это результат чрезмерности информации, воспринимаемой центральной нервной системой, и постоянного дефицита времени для принятия решения, тем более, если это происходит при высоком уровне мотивации [Хананашвилли М.М., 1978 и др.]. Другие, напротив, рассматривали невроз, как «болезнь неведения» вследствие недостаточной информированности о предстоящих угрозах и перипетиях [Симонов П В , 1975, 1981 и др.].

Расцвет военно-промышленного комплекса в СССР во второй половине XX в. потребовал психологической устойчивости «боевого человека-оператора» и предотвращения у него при военном стрессе невротических фобий, ажитаций, депрессий, недомоганий. Был привлечен математический аппарат вероятностного прогнозирования [Журавлев Г.Е., 1971 и др.]. Однако для оптимизации реальной деятельности при стрессе необходимо наряду с вероятностным прогнозированием учитывать мотивацию, влекущую в будущее, и эмоции, рождаемые мыслями о нем, т. е. экспектацию и «способность (в самом широком смысле) действовать и принимать те или иные решения с определенным временно-пространственным упреждением в отношении ожидаемых, будущих событии», т. е. антиципацию» [Менделевич В.Д., 2005. с. 239].

Концепция антиципации в структуре деятельности была

[

>азработана Е.Н Сурковым (потом поддержана Б.Ф. Ломовым) Ломов Б.Ф., Сурков Е.Н., 1981 ]. В Д. Менделевичем предложен взгляд на причины неврозов, названный антиципационной концепцией неврозогенеза. «Суть ее заключается в рассмотрении этиопатогенеза невротических расстройств в неразрывной связи с антиципационными процессами Неврозогенез видится как результат неспособности личности предвосхищать ход событий и собственное поведение во фрустрирующих ситуациях, что обусловлено преморбидными особенностями “потенциального невротика”, названными антиципационной несостоятельностью. Личность, склонная к невротическим расстройствам, исключает из антиципационной деятельности нежелательные события и поступки, ориентируясь всегда лишь на желательные. В связи с этим, попадая в неспрогнозированную, неблагоприятную и вытесненную в связи с этим из “ситуационного сценария” жизненную коллизию, человек оказывается в цейтноте времени для применения совладающего поведения. И даже если система психологической компенсации у него функционировала нормально, то в условиях расхождения прогноза и при крайней выраженности эмоциональных переживаний (обиды, разочарования, недоумения), связанных с этой прогностической ошибкой, человек может не использовать своих потенциальных способностей к совладанию с ситуацией и заболеет неврозом» [Менделевич В.Д., 2005, с. 238-239]

Ведущую роль в возникновении невроза играет психическая травма. Травматическим воздействием может стать событие, сопровождаемое чувством ужаса, страха, стыда, душевной боли. От восприимчивости к ним пострадавшего зависит вероятность того, что мучительное происшествие приобретет характер травмы. Однако нередко в истории жизни пациента «обнаруживается несколько парциальных травм, образующих группу происшествий, которые лишь в совокупности могли оказать травматическое воздействие» [Фрейд 3., 2005, с. 20].

Однако бывает и по-другому. «Дополнительный стресс может в значительной мере освобождать человека от тревоги. Во время войны в Великобритании и период бомбежек, в период недостатка продуктов, и событий, вызывающих стресс, отмечалось значительное снижение количества неврозов» [Opler М.К. Culture, 1956, s. 67]. Подобная картина наблюдалась и в других странах. «В период стресса невротические проблемы исчезают, потому что у людей появляются совершенно конкретные поводы для беспокойства, на которых они могут сосредоточиться. В подобных ситуациях воздействие стресса на человека прямо противоположно воздействию тревоги. В ситуациях интенсивного стресса человек может освободиться от тревоги» [Ролло Мей, 2001, с. 98].

Кратко анализируя с позиции психоанализа длительное последействие психической травмы, профессор М М Решетников писал: «Понятие ‘реструктуризация травматического опыта” как раз и предполагает этот вариант терапевтической работы, ноне в форме "кавалерийской атаки” на и без того травмированную психику пациента, а лишь в процессе (скорее — в конце) достаточно длительной терапии» [Решетников М.М., 2006, с. 75].

Выше отмечалось, что результатами психотравм могут быть у одних людей телесные (соматические) болезни стресса, у других — душевные (психические). Кто же страдает от телесных психогенных заболеваний, а кто от неврозов5 «Психосоматические заболевания возникают у тех, кто в силу особенности личности не могут позволить себе невротический тип реагирования, демонстрации тревоги или страха, фиксацию на своих ощущениях» [Ротенберг В С., Аршавский В В , 1984]

По мнению А. Кемпинского, в современном обществе нет человека, который хотя бы недолго в своей жизни не переживал более или менее выраженных невротических симптомов [Гарбузов В.И., Захаров А.И., Исаев Д.Н., 1977, с. 120]. Неврозы бывают значительно чаще, чем диагностируются, т. к. в начальной фазе они не вынуждают невротиков лечиться. Да и при весьма болезненных симптомах больные слишком долго живут, не обращаясь к врачам из-за своей медицинской необразованности, пренебрежения к себе (т. е. латентной суицидальности или же истеро-невротического бахвальства) и из-за организационных трудностей при получении квалифицированного лечения.

В настоящее время термин «невроз» используется не всеми. Он сохранен в классификации ICD-10, но исключен из DSM-IV. Используется понятие: «непсихотические психические нарушения». Если они возникли в связи со стрессом, то их можно называть «психическими болезнями стресса», «стрессовыми болезневидными состояниями».

«Непсихотические, ’’невротические" расстройства, согласно DSM-III-R, определяются как психологические нарушения, при которых преобладающим является стрессирующий индивида признак, симптом или группа симптомов, расценивающихся пациентом как неприемлемые, чуждые, эгодистонические. Оценка реальности и поведения человека при этом не нарушены. Основные социальные нормы соблюдаются. Возникающее у пациента состояние не ограничивается транзиторной реакцией на стрессоры. Явная органическая этиология нарушения отсутствует» [Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2000, с. 225].

В бывшем СССР невротические расстройства из-за «стресса жизни» в большинстве случаев проявлялись и диагносцирова- лись как «неврастения» Это позволяло занемогшим «уходить на больничный лист», хоть как-то отдыхать от психотравмиро- вавших трудовых обязанностей. В современной России стало неприемлемым предъявлять жалобы на симптомы, укладывающиеся в диагноз «неврастения», т. к. это не только не спасает от обыденных и служебных невзгод, но и противопоставляет заболевшего социальному окружению на работе и пома. Потому вместо неврастении значительно выросло количество страдающих депрессивным неврозом, более приемлемым общественным мнением [там же. с. 226].

В возникновении неврозов велика роль индивидуальной предрасположенности к ним Психические болезни стресса могут протекать по-разному у разных людей и достигать уровня, требующего лечения.

В этом разделе попробуем вернуться к «архаическим» представлениям о неврозах, к тому, как видели их психиатры и психопатологи в XIX — XX вв Представленные ниже описания этих болезненных состояний почерпнуты из монографий и учебников прошлого века. В них можно видеть не только каким было отношение врачей к невротикам, но и как претерпевали стресс, как болели люди под гнетом «стресса жизни». И сейчас, в XXI в., многим нередко приходится лечиться у невропатологов и психопатологов с большим врачебным стажем, «исповедующих» прежнее понимание неврозологии Да и неврозами в нашей стране слишком часто болеют «по-старому», как в прошлом столетии, ведь жизнь и невзгоды у нас во многом прежние.

В названии «невроз» (лат neurosis), казалось бы, есть раскрытие сущности этого заболевания (neuron — нерв, пучок нервов). В медицинской латыни окончание «-оз» (-osis) означает хроническое (долгое) заболевание органа, например «артроз», «нефроз», «спондилез» — хронические заболевания сустава, почки позвоночника Скрывается ли под термином «невроз» хроническое заболевание какого-либо нерва или всей нервной системы? Конечно нет. Но под влиянием такого представления долгое время находились врачи, лечившие неврозы Беда в том, что и сейчас многие медики обучены такому взгляду на неврозы. И вот из-за подхода к ним, как всего лишь хроническому заболеванию нервной системы, слишком часто неврозы не излечиваются. «Процент выздоровления равняется лишь 58 (В.Д. Десятников), в лучшем случае — 65 (А С Киселев, З.Г. Сочнева)» [Менделе- вич В Д , 2005, с. 229].

Неврозы — это вызванные психотравмами болезни личности, но как правило без органических поражений психики, и почти всегда сопровождаемые теми или иными соматическими расстройствами. Главная их причина — психологические травмы в семье, на работе, в быту, т. е. стресс жизни, уязвляющий слабую или ослабленную личность.

И все же надо принимать во внимание, что «доминировавшее представление о неврозах как функциональных психогенных заболеваниях, при которых в мозговых структурах отсутствуют какие-то морфологические изменения, в последние годы под вергается существенному пересмотру. На субмикроскопическом уровне выделены церебральные изменения, сопутствующие изменениям высшей нервной деятельности при неврозах» [Александровский Ю.А., 1999, с. 26]. Эти изменения обнаружены в экспериментах на животных. Насколько возможны они у людей и исчезают ли при лечении неврозов?

Известный психолог и врач В.Н. Мясищев писал, что невроз — «психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое личностью противоречие между нею и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающее болезненно-тягостные для нее переживания: неудачи в жизненной борьбе, неудовлетворение потребностей недостигнутой цели, невознаградимой потери. Неумение найти рациональный и продуктивный выход влечет за собой психологическую и физиологическую дезорганизацию личности, ...чаще всего невроз возникает на почве столкновения желаний личности с действительностью, которая их не удовлетворяет» [Мясищев В.Н., 1960, с. 241].

Но как возникают люди, предрасположенные к невротическим расстройствам? Опытный исследователь и лекарь неврозов у детей профессор В.И. Гарбузов указывает, что эта предрасположенность бывает наследственной, может возникать из-за неблагоприятных воздействий на мать во время беременности. Но главное, что создает неврозы, — это неправильное воспитание, особенно в раннем детском возрасте, когда закладываются основы сил и слабостей личности, ее тип реагирования на трудности жизни. «Одни биосоциальные факторы усиливают приспособительную функцию свойств темперамента, развивая их, обусловливая вместе со всеми другими характеристиками личности успешную индивидуальную адаптацию человека ко всем видам деятельности. Другие, напротив, способны тормозить развитие отдельных свойств, вызывая их “угасание”, деформируя приспособительные функции типа реагирования в целом» [Гарбузов В.И., Захаров А.И., Исаев Д.Н., 1977, с. 15].

Плохо влияют на развитие личности ребенка как чрезмерная требовательность или жестокая регламентация его действий, так и равнодушие, обделенность любовью и вниманием, конфликты, которым ребенок свидетель, мнимые и реальные угрозы, чрезмерные эмоциональные напряжения. Не лучшим образом влияет ситуация, когда в семье только один ребенок, еще хуже навязывание ему представления о себе, как о самодовлеющей сверхценности («единственный», «младшенький», «он будет звездой», «только из- за него не распадается семья» и т. п.). Разные ошибки воспитания создают предрасположенности к различным формам невроза.

Нарушения взаимоотношения с другими людьми (психосо циальные стрессоры) — наиболее частая причина неврозов у взрослых, могут перерастать в конфликт невротика с самим собой Особенности личности реализуются в разных формах неврозов Но после устранения психотравмирующих факторов неврозы исчезают, потому их можно рассматривать как «болезневидные состояния», т. е. субъективно неприятные и даже разрушительные формы адаптации при изнуряющем стрессе, т. е. при стрессовом кризисе третьего ранга.

Неврозы очень разнолики, их проявления формируются не только личностными особенностями, но зависят и от пола, возраста, национальных традиций и от текущего периода истории с его трудностями. Как и другие психогении (психические болезненные состояния из-за психотравмы), неврозы соответствуют триаде Карла Ясперса (см. 4.1.4).

Диагностика неврозов затруднена их многообразием и их сходством с отдельными эндогенными психозами, т. е. при дефектах психики: известны неврозоподобная шизофрения, неврозоподобная эпилепсия и др. «Псевдоневроз представляет неврозоподобное нарушение, симптомы которого возникают при различных психических напрягающих и травмирующих обстоятельствах у лиц, имевших до этого болезненные изменения мозга. Здесь напряжение, вызывающее декомпенсацию, меньше, чем при неврозе, декомпенсация развивается легче, и поводом ее являются не только жизненноважные обстоятельства, но и мелкие, но более частые жизненные затруднения» [Мясищев В.Н., 1960, с. 13[ Для невротиков опасно ошибочное лечение их заболевания как эндогенного психоза.

Быстрые социокультурные изменения в обществе, происходящие за короткий исторический промежуток времени, способствуют возникновению не только невротических, но и проявлению эндогенных психических заболеваний. Также может подействовать на некоторых людей переезд в местность с иными социальными и культурными традициями. Первым в современной России (после распада СССР) изучал социально-стрессовые расстройства у людей, неспособных адаптироваться к новым социально-политическим и экономическим условиям, профессор Ю.А. Александровский [Александровский Ю.А., 2007 и др.). *

* *

Ниже мы рассмотрим только «истинные» неврозы.

В многочисленных монографиях и статьях прошлых лет описывались как основные формы невроза: неврастения, невроз навязчивых состояний, истерия, психастении Ряд авторов выделяют как особые формы еще и ипохондрический невроз, невроз страха, депрессивный невроз и др. Многие годы лечащий и изучающий неврозы В.А. Романовский насчитывал более сорока форм невротических заболеваний. «Итак, истерия и неврастения и причисленные к конституциональным аномалиям навязчивые неврозы представляют различные формы реакции на одинаковые трудности. Понятно поэтому, что эти неврозы переходят друг в друга, что у неврастении и истерии имеется часть общих симптомов, что во многих случаях имеется даже смесь специфических симптомов в форме “истероневрастении” и что многие считают навязчивые формы особого рода проявлением неврастении» [Блейлер Е., 1993, с. 406].

И все же рассмотрим порознь эти неврозы.

А. Неврастения. Не так давно принятая в России (почти в полном соответствии с американско-европейскими образцами) МКБ-10 (международная классификация болезней, 10-я редакция) упоминает термин «неврастения» в рубрике F 48 0.

Вопрос о правомерности диагноза «неврастения» вызывал, наверное, больше всего споров в сообществах психиатров. Этот термин в числе «исчезающих диагнозов». Он то исключается, то возвращается в классификации психических расстройств. В классификацию DSM-I в 1952 г. его не включили, в DSM-II «неврастения» вновь была включена, BDSN-IIIB 1980 г. ив последующих редакциях этой международной классификацией болезней «неврастения» не упоминается. Ее симптоматика распределена по нескольким рубрикам Но в ряде стран: в России, в Японии этот термин и сейчас используется многими психопатологами и психиатрами. Противники использования понятия «неврастения» утверждают, что (а) ее симптомы бывают при многих психических и соматических болезнях, (б) этот диагноз используется, чтобы защитить пациентов и их семьи от социальных последствий диа- гносцирования психического заболевания [Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., с. 221 -222]. Познакомимся с тем, что же обозначают специалисты этим «исчезающим диагнозом».

Неврастения — форма невроза впервые описана американским врачом G. Beard в 1869 г., а в 1880 г. он придумал ей название — «неврастения» (греч. neuron — нерв, нервный пучок + asthenia — слабость, бессилие) Она возникала чаще других неврозов Развивается исподволь, постепенно. Самые заметные ее симптомы — раздражительность, чувство слабости, повышенная возбудимость. Еще Е. Блейлер обратил внимание на то, что неврастения бывает исключительно из-за психотравм и психических перегрузок у людей со слабой нервной системой (у них большая чувствительность ко всему).

«Прежде всего, однако, — писал Блейлер, — надо выяснить самое понятие неврастении. Болезнь считали, как об этом свидетельствует название, физиологическим ослаблением нервной системы на почве перенапряжения. Однако такого рода неврастении от истощения очень редко попадаются на глаза психиатру, невролог видит их не часто, да и практический врач не так часто их видит, как принято думать. Перенапряжение и истощение вообще редко являются причинами невроза, а в психозах не играют никакой причинной роли, что в конце концов доказала война, даже тем, кто этого не захотел замечать. Общий упадок сил не есть невроз. Люди, которые трудятся больше всех, которые регулярно работают из года в год по 16 и больше часов в день, спят только несколько часов, да и то с перерывами, т. к. им приходится нянчить детей, — эти люди только в исключительных случаях заболевают неврастенией; псевдоневрастеники, приходящие к врачу, обыкновенно работают гораздо меньше; если что и производит так называемую неврастению, так это аффективные трудности. Конечно, действие их может быть усилено переутомлением; утомление, конечно, способствует тому, что работа скоро приедается. Однако все это является второстепенными моментами равно и как врожденная истощаемость нервной системы. (Гипотеза об истощаемости в обыкновенных конституциональных случаях должна была спасти вышеуказанное понимание неврастении.) Дело в том, что эти больные, стоит им воодушевиться какой- нибудь работой, могут временами или даже постоянно работать гораздо продуктивнее, чем рядовой средний человек» [Блейлер Е., 1993, с. 405]. Такой видит Е. Блейлер начальную стадию невроза, когда неврастеники стремятся самостоятельно, не обращаясь к врачам преодолевать свой недуг.

Если психотравмы не купированы, «больным неврастенией становится трудно выполнять мелкие, точные движения, долго сохранять одну позу, крайне мучительным становится ожидание.. Студенты часто отмечают, что ранние признаки неврастении проявляются в невозможности спокойно сидеть на лекции; они вынуждены менять позу, не могут найти удобное положение, это мешает сосредоточиться и мешает окружающим» [Лакосина Н.Д., Трунова М.М., 1994, с. 14]. В дальнейшем, если причины неврастении не устранены, нарушаются эмоциональные реакции — возникают раздражительность, по малейшему поводу плаксивость. Больные быстро утомляются, теряют способность отдыхать, сон бывает чутким, прерывистым. Возникают головные боли. Общение с близкими людьми, вначале даже приятное, быстро надоедает и утомляет. Без лечения усиливаются болезненные вегетативные реакции.

Различают три формы неврастении. Для первой — «псевдо- стенической» («ложно силовой») характерны: вспыльчивость, нетерпеливость, неуместная требовательность, бессонница, тревожность, слезливость, повышенная отвлекаемость, в то же время рассеянность, без нужды торопливость, еще и трудность засыпания. И все это на фоне соматовегетативных расстройств: потливости, покраснений лица, приступов прожорливости (булимии), неприятных ощущений в области сердца, учащений сердцебиения, стойкого субфебрилитета (повышения температуры тела) и др.

При второй форме неврастении — «гиперастенической» («сверхрасслабленной») бывают: быстрая утомляемость, неспособность сосредоточиться, боязливость, забывчивость, вялость мыслей и движений, из-за этого снижается работоспособность, нет чувства бодрости, интерес ко всему падает, бывает частая сонливость, но сон не освежает. Соматовегетативным фоном становятся висцеральные кризы: перебои сердечного ритма, боли в области сердца, внезапные снижения артериального давления, побледнения лица с холодным потом, а также плохой аппетит, нарушения работы кишечника, возможны запоры, частые мочеиспускания.

Третья форма — неврастеническая «раздражительная слабость» занимает промежуточное положение. Ее отличают: повышенная возбудимость и в то же время быстро возникающая слабость, частые переходы от чрезмерной активности к апатии. Такой неврастеник, как ему поначалу кажется, готов к работе, к общению, к радостям и трудностям, но как только соприкасается с ними, то чувствует мучительное бессилие [Карвасарский Б.Д., 1990 и др.].

Есть основание полагать, что такие формы неврастении бывают тремя этапами ее течения. Известный психиатр и психотерапевт, профессор Б.Д. Карвасарский раньше сопоставлял эти три ее этапа с тремя стадиями стресса, описанными Г. Селье (см. 1.1.3) [Карвасарский Б.Д., 1990, с. 124]. Однако для такого сопоставления нет достаточных оснований.

В длительной экстремальной обстановке, в ходе непрерывных боев, в тяжелых моральных ситуациях и т. п. может быть неврастения с приступами измененного сознания Они развиваются специфично для конкретной ситуации: при внезапном рабочем или моральном напряжении, при необходимости сосредоточить внимание, в случаях его переключения, во время большой опасности или сразу после ее окончания и т. п. [Давиденков С.Н., 1963

15 Психология стресса и др.]. При невротических изменениях сознания люди ощущают «потерю нити мысли», «временное замирание мозговой деятельности», «голова как бумагой забита и думать не могу», «все вокруг стало нереальным», «все почему-то кажется сантиментальнотрогательным, так что плакать хочется» и др. [Карвасарский Б.Д., 1990, с. 126, и др.].

Диагностике и лечению неврастении посвящена обширная медицинская и психотерапевтическая литература.

Б. Невроз навязчивых состояний. Перед началом этого подраздела целесообразна следующая интродукция. Можно различать два основных типа психической навязчивости. Одна, в которую вовлечены воля, увлеченность и интеллект Человек горит неодолимым желанием работать, творить, передвигаться, переезжать, либо оседло жить на одном месте, и еще — упорно быть тем, что он есть. Другая психическая навязчивость как бы заставляет человека действовать помимо его желания, даже вопреки его воле.

Если волевая навязчивость (первый тип) воодушевляет человека на благие дела, то при его работоспособности, таланте он считается «выдающимся человеком». Если же его навязчивые действия противоречат законам, то — преступником. Когда навязчивые желания не соответствуют нормам, традициям окружающих его людей, то это — либо «смешной чудак», или даже «опасный маньяк».

Навязчивость расщепленной воли (второй тип), как правило, постыдна или даже мучительна для субъекта. Он скрывает неспособность не совершать алогичные действия, навязываемые ему «отщепившимися» волевыми позывами вопреки той части воли, которая остается подчиненной контролю рационального мышления Такую навязчивость, свойственную некоторым невротикам, мы обсудим ниже. Кроме того, заметим что ко второму типу может быть отнесена навязчивость, вызванная принятыми на себя обязательствами (навязанными обязанностями). Тут хочешь не хочешь, а надо соответствовать долгу чести, правилам хорошего тона, служебным требованиям.

В МКБ-10 навязчивые состояния упомянуты главным образом в разделе «Обсессивно-компульсивные расстройства» (рубрика F 42).

Современные классификации психических расстройств разграничивают обсессивность (навязчивость) и компульсивность (насильственность). Но часто они переходят одно в другое и обратно. Так, «например, думая о возможности заражения и вымыв с особой тщательностью руки, человек на какое-то время избавляет себя от этого страха. Таким образом, возникает аналогия с вечным двигателем, заключающаяся в том, что абсессии провоцируют возникновение компульсий, компульсии способствуют появлению абсессий и т.д.» [Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2000, с. 193]. Обсессивно-компульсивные расстройства встречаются в разных регионах мира, от 1 до 3 % популяции

Психические проявления навязчивости описал еще Plater в 1617 г. И.М. Балинский в 1858 г предложил русский термин — «навязчивые состояния». Это название используется и немецкими психиатрами. Однако P. Janet в начале XX в. назвал невроз навязчивости «психастенией», т. к. считал, что человек поддается навязчивым мыслям и действиям из-за понижения способности к ?психическому напряжению», т. е. из-за слабости своей психики. Однако многие психиатры «психастенией» называли особенности характера из-за врожденной слабости психических функции: воли, решимости настойчивости (Е. Крепелин, В.П. Осипов, В.К. Хо- рошко, К. Колле и др.). В Англии «навязчивость» переводится как «обсессии» (лат. obssesio — охватывать, овладевать), т. е. подчеркивается, что больным овладевают навязчивые мысли и представления. В США используется термин «компульсии» (англ. compulsion — непреодолимое влечение), т. е. выделяется значение навязчивых действий, поступков. С учетом всех этих подходов широко используется термин «обсессивно-компульсионный невроз».

Основной причиной навязчивых состояний бывают психические травмы. Они создают непроходящие или часто возникающие воспоминания психотравмирующего события. Так, после возвращения с войны в Чечне солдат А. страдал «как от наваждения» из-за внезапно возникавшей в его сознании картины гибели сослуживца: «Парень улыбается, а его разрывает взрывной волной».

Навязчивым может стать всплывание в сознании образа, замещающего травмирующее психику событие. Вернувшийся из Афганистана военнослужащий К. жаловался на то, что часто не может избавиться от «странных фантазий» Во время боевых действий он принимал участие в ликвидации противника в кишлаках. В одном из них было много обезображенных трупов и среди них рыдающая молодая красивая женщина. Тогда при виде всего этого К. испытал страстное сексуальное желание и оргазм. Негативные чувства из-за обилия смерти были замещены сексуальным возбуждением. После возвращения на родину у него нередко навязчиво возникало представление о сексуальном акте с женщинами, которых он видел на улицах, если они похожи на ту рыдавшую афганку (подробнее о «военной гиперсексуальности» см. в [Китаев-Смык J1.A.. 2001]. Два описанных выше случая навязчивости можно рассматривать как посттравматические стрессовые расстройства (подробнее об этом см. 4.4 6)

У невротиков бывают навязчивые тактильные ощущения: «волос на языке», «крошка в горле», «соринка в глазу», «щепка на спине под рубахой».

Описанию навязчивых представлений, мыслей, действий посвящены монографии и многочисленные статьи Некоторые авторы описывают как особую форму навязчивости невроз страха и три стадии его динамики (три степени его выраженности) «Для первой стадии характерно возникновение страха при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией (например, при поездке в метро, где возник в страх). Во второй стадии фобии появляются уже в преддверии возникновения травмирующей ситуации (т. е. при ожидании поездки в метро). И для третьей стадии характерно возникновение фобий при одном лишь представлении о возможной встрече с травмирующей ситуацией» [Лакосина Н Д , Трунова М М., 1994, с. 21-22].

Среди множества навязчивых невротических страхов наиболее частыми бывают: боязнь заболеть раком (канцерофобия), СПИДом (спидофобия), боязнь сойти с ума (лиссофобия), навязчивая боязнь острых предметов (оксифобия), боязнь бол ьших пространств: площадей, широких улиц полей (агарофобия) и, напротив, боязнь оказаться в замкнутом пространстве (клаустрофобия), страх перед бездной (гипсофобия), навязчивое опасение вдруг неуместно покраснеть (эйтерофобия).

«Отдельные изолированные навязчивости, не препятствующие нормальной жизни и деятельности человека, очень часто встречаются у практически здоровых людей. Сюда относятся, например, некоторые фобии (навязчивая боязнь некоторых животных или насекомых, темноты и т. д.), навязчивое употребление в речи слов-паразитов ("так сказать"), некоторые навязчивые тики и др.» [СвядощА М., 1997, с. 72]. Навязчивые страхи были свойственны некоторым выдающимся людям: И В. Сталин болезненно боялся покушений на его жизнь, у В.В. Маяковского была навязчивая боязнь инфицированной грязи (мизофобия), Петр I так боялся мышей, что, увидев их, вскакивал на стол, академик А Д Сахаров неудержимо боялся лягушек

При невротических состояниях часто бывают как бы защит ные, навязчивые действия и неустраняемые сознанием ритуалы. Они производятся вопреки разуму «для предупреждения мнимого несчастья». Это невротические преодоления фобий. Страхи и тревожные предчувствия могут угаснуть, а невротик все еще совершает навязчивые, как бы защитные, действия без всякой необходимости пересчитывает попавшие в поле зрения предме ты — окна, проезжающие автомобили, прохожих (аритмомания); или пытается, идя по комнате, наступать на определенные паркетные дощечки, на те или иные узоры линолеума, а на улице — на трещины асфальта или мимо них; невротик может навязчиво шмыгать носом, грызть ногти или, даже разговаривая с врачом, без нужды прикасаться к какому-либо предмету. И ведь знает, что врач заметит это и расценит как болезненный симптом, но не может совладать с собой — прикасается, т. к. где-то в глубине сознания мерещится ему — без этих прикосновений будет плохо.

К невротическим навязчивостям можно причислить трудности перехода от мысленной подготовки действия (работы, поступка), от размышления о нем к совершению его. Это как бы противоположное навязчивым действиям навязчивое бездействие. Сколько важных, нужных дел не свершилось, сколько талантливых идей не реализовано, сколько психосоматических болезней возникло из-за навязчивого тормоза в душе, мешающего начать желаемое и хорошо обдуманное, но так и не начатое дело!

Некоторые насильственные поступки можно рассматривать и оценивать как сформировавшиеся в антропогенезе, на заре человечества, архитипические акты устрашения злых сил.

Во многих религиозных ритуалах (поклонах, крестных знамениях, молитвах, паломничествах и др.) можно усмотреть навязчивость ритуальных действий, сформированную религиозным воспитанием для укрепления уверенности в себе и Божьей помощи. Такая «навязчивость» способствует воспитанию целеустремленности, истовой самореализации, нередко и оздоровлению истероидных личностей.

Детей, «навязчиво» рисующих в тетрадях ненадлежащие фигурки, картинки, называют «мазилками». Однако А С. Пушкин и М.Ю. Лермонтов в поисках стихотворных образов и рифм чего только не рисовали на страницах своих автографов. Видимо, «навязчивость» графических изображений помогала их творческим озарениям. Великий индийский поэт и мыслитель Рабиндранат Тагор навязчиво закрашивал пробелы в абзацах, в строчках своих стихов. Однажды, обратив внимание на эту «мазню», увидел в ней художественные символы. Это побудило его заняться рисованием. Его картины, прообразы которых возникали при поэтическом творчестве, хранятся в музеях.

«Уход» в музицирование также можно рассматривать как навязчивое действие. У людей одаренных они оставляют «след» — музыкальные творения, а обычных людей освобождают от ненужных эмоций, переводя неприятный стресс в эустресс творчества. Изучение психической навязчивости ведетк решению одной из главнейших проблем психологии — дифференциации сознательной воли и бессознательных волевых навязчивостей. Волевой ли человек тот, кто без усилий, с радостью действует, или, напротив, волевой, кто с трудом и не всегда преодолевает свою лень или порочные страсти, т. е. особого рода навязчивости?

В. Истерия. В МКБ-10 термин «истерия» не употребляется, вместо него используется понятие о диссоциативных (конверсионных) расстройствах (рубрика F 44). Термин «истерия» происходит от греческого слова hystera — матка и связан с наивным представлением древнегреческих врачей о ее роли в «истерическом» поведении женщин. Надо признать, что яркие проявления истерии бывают преимущественно у женшин; а у мужчин истерия чаще развивается без ее бурных симптомов.

«Истерическим» называют поведение, «которое становится ненормальным только в силу количественно чрезмерной своей выраженности... которое переходит границы нормального вследствие преувеличенного выражения общечеловеческого и общераспространенного свойства притворности. Истерическая установка состоит в том, что человек разыгрывает перед окружающими какую-нибудь определенную роль с тем, чтобы вызвать то или иное отношение к себе (уважение, восхищение, сострадание, благожелательность) и этим путем добиться конкретной пользы (помощи, ухода, материальных преимуществ, уступок ит. д.). Подобные мотивы активизируют импульсивную тенденцию выражения, которая и является ядром истерической установки; последняя вызывает соответствующее данной роли внешнее поведение, которое, как и все притворное, по меньшей мере, не вполне соответствует действительным чувствам и стремлениям; чтобы сыграть роль возможно убедительнее и скрыть ее притворный характер от себя самого, истерик очень часто непроизвольно выражает и действительные свои душевные движения, которые вполне актуальны, но проявление их в данной роли оказывается раздутым, преувеличенным и фальсифицированным.

Для истерической установки, как и для всего притворного, характерно, что импульсивная тенденция выражения то и дело подхватывается и направляется сознательной волей; все притворное никогда не утрачивает признака преднамеренности. А т. к. сам истерик из чувства самоуважения должен как можно больше верить в искренность своей роли, то вся эта импульсивная тенденция выражения вместе с ее целями и мотивами всячески вытесняется из сознания, т. е. утверждаются такие торможения, вследствие которых сознание перестало бы воспринимать эти импульсивные порывы и не смогло бы ими управлять. Так получается, что истерик сам верит своей позе Но этот самообман не бывает полным. В большинстве случаев вытеснение не вполне завершено и довольно лабильно, а потому от времени до времени у истерика мелькает в сознании, что он притворяется перед окружающими, и тогда сознание с более или менее ясной преднамеренностью вновь вмешивается, чтобы в глазах окружающих сделать роль правдоподобной. Но т. к. сознательно истерик все же не хочет притворяться, то с новой силой происходит акт вытеснения. Так возникает характерное для людей этого типа чрезвычайно лабильное поведение. Чем слабее и несовершеннее действует вытеснение, тем яснее должно быть сознание притворства и тем больше ис терическая установка приближается к симуляции» [Биндер Г , 1967, с. 157-158].

«Давно была замечена одна особенность истерических реакций, заключающаяся в том, что тот или иной истерическии симптом является для больного желательным, приятным, дающим определенные житейские выгоды — либо выхо