При всяком внезапном остром стрессе, даже очень интенсивном, нельзя предугадать, станет ли он в дальнейшем причиной ПТСР, т. е. будет ли продолжаться стрессовое расстройство, когда уже не будет психотравмирующего стрессора. Таким образом, ПТСР имеет две существенные особенности, отличающие его от обычного стресса.

Первая состоит в том, что психологические, физиологические и социально-психологические расстройства продолжаются после устранения стрессора, когда вокруг человека, ранее психотрав- мированного, уже спокойная, привычная жизнь

Вторая особенность — это то, что ПТСР может возникать спустя несколько месяцев, даже лет, после пережитой психотравмы, т. е. когда стрессовое состояние, возникшее из-за нее, казалось бы, давно закончилось.

Различают разные виды ПТСР: —

острое его развитие с яркими проявлениями, продолжающееся не больше трех месяцев; —

хроническое, продолжающееся больше трех месяцев; —

отсроченное, когда проявление заболевания возникает спустя месяцы и годы после психологической травмы и вызванного ею давно закончившегося острого стресса; -

без ярких проявлений, но с деформацией характера, самочувствия и поведения человека, изменяющих его жизнь: его склонности, пристрастия и, соответственно, отношение к нему окружающих людей, когда изменение личности сказывается на всем образе его существования.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), как и другие формы стресса имеет активные и пассивные проявления. Активные — это неадекватная агрессивность, повышенная реактивность в ситуациях, чем-либо напоминающих психотрав- мировавшее событие и многое другое, что рассмотрим ниже. Пассивные проявления ПТСР (они названы М.Дж. Горовицем «избегание» [Horwitz M.J., Solomon G.F , 1975; Horowitz M.J., 1986]), т. e. уклонение от напоминаний о травме: разговоров и мест, связанных с ней, блокировка эмоциональных реакций, снижение интереса к жизни, чувство отстраненности от происходящего вокруг и др. В картине заболевания могут преобладать активные либо пассивные симптомы; они могут перемежаться.

Исследователи психических болезней стресса и Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10) упоминают большой ряд условий возникновения ПТСР и его симптомов [Международная классификация болезней (10-й пересмотр), 1994; Волошин В.М., 2005; Чуркин А.А., 2005, с. 20—31 и др.]: -

Человек пережил событие, угрожающее жизни -

Реакция в виде страха, ужаса, беспомощности. -

Навязчивые воспоминания о событии -

Сны о пережитом событии. -

Действия или ощущения, воссоздающие пережитое. -

Психологическое напряжение при напоминании о травмирующих событиях. -

Избегание разговоров, связанных с травмой. -

Избегание мест и людей, связанных с травмой. -

Запамятование аспектов травмы. -

Снижение интереса к значимой деятельности. -

Чувство отчуждения от окружающих -

Неспособность испытывать любовь. -

Неспособность ориентироваться на перспективу -

Трудности при засыпании. -

Раздражительность или вспышки гнева. -

Трудности концентрации внимания. -

Сверхнастороженность. -

Усиленная реакция на испуг. -

Стойкое психическое напряжение.

Наличие у человека одновременно шести или более из этих симптомов позволяют диагностировать развернутый синдром ПТСР Если выявлены пять или меньше симптомов, то это свидетельствует о компонентах ПТСР как последствии психологического травмирования.

«Для посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) характерно постоянное чувство тревоги, частые навязчивые воспоминания о пережитых событиях, неспособность к поддержанию адекватных контактов с близкими. Такие больные предпочитают общаться с бывшими комбатантами. Они начинают злоупотреблять алкоголем, наркотиками, быстро теряют социальную адаптацию, нередко совершают самоубийства» [Шостакович Б.В., 2005, с. 150].

Многообразие посттравматического стресса, т. е. его многочисленные проявления можно свести к двум видам навязчивости, они могут сочетаться. Более заметна — «навязчивость прошлого». Другим основанием посттравматического стресса является «навязчивость будущего», т. е. не вполне осознаваемое, часто беспричинное предвиденье психотравмирующих событий, аналогичных тем, что были.

Наиболее важным симптомом, дающим право говорить о наличии ПТСР, — по мнению известного американского психолога Б. Колодзина, бывают «непрошенные воспоминания» [Колод- зин Б., 2003, с. 207-319]. В памяти человека внезапно всплывают жуткие, безобразные сцены, когда-то травмировавшие душу. Из-за малейшего напоминания (звука, запаха, соответствующих ситуации и пр.) яркие образы прошлого обрушиваются на психику. Главное отличие их от обычных воспоминаний в том, что посттравматические воспоминания сопровождаются сильными чувствами тревоги и страха.

Особая форма «непрошенных воспоминаний» — галлюцинаторные переживания. При них воспоминания о случившемся, не управляемые сознанием, навязчиво и очень ярко проходят перед взором бодрствующего человека, так что события текущей реальности отходят на второй план и кажутся менее реальными, чем воспоминания. И человек склонен чувствовать, думать действовать так же, как он вел себя во время той страшной или постыдной ситуации, которую не может забыть. Галлюцинаторные посттравматические переживания провоцируются наркотиками и алкоголем, но бывают и без них. Психотерапия избавляет от этой навязчивости прошлого.

Ночные кошмары у людей, страдающих от ПТСР, так же можно рассматривать как «непрошенные воспоминания». Жуткие сновидения бывают двух типов. Первые с точностью видеозаписи воспроизводят травмировавшее событие. Перед тем, как оно приснилось первый раз, человек его совершенно не помнит, вместо него провал в памяти. Но вот оно поднялось во сне из памяти, мучает потом и во снах, и помнится наяву. Кошмарные сны второго типа не связаны с реальностью. И обстановка, и персонажи в них могут сменяться раз от раза. Однако методами психоанализа можно обнаружить их связь с психотравмой.

Навязчивость прошлого, напоминающая о себе в снах, как замечает Б. Колодзин, — самый пугающий симптом посттрав матического стресса. Бывает, человек мечется во сне, сонный выкрикивает угрозы или мольбы и просыпается усталый, как после борьбы, но не помнит сна, это тоже напоминания о прошлой психологической травме, болезненно хранящиеся в памяти. Навязчивое психотравмирующее прошлое раскрепощается во время сна, вызывая бессонницу. Человек страшится кошмаров и не может заснуть. Ночные кошмары и пробуждения из за сновидений, которые каждый раз создают новые психотравмы. Может возникать особая форма ПТСР - просоночный стресс. Либо его агрессивная форма с опасностью суицида, или гиперактивная с неконтролируемой агрессивной жестокостью.

С позиции современной сомнологии (науки о сне) не вполне понятен следующий феномен, нередко оказывающийся причиной суицида, людей, переживающих ПТСР. Их самочувствие днем во время работы, отдыха, общения, казалось бы, ничем не омрачены. Однако, они просыпаются под утро еще затемно из-за чувства тес- нения в груди и дрожи во всем теле, с частым сердцебиением и с невыносимо горестным ощущением себя негодяем или человеком, ни на что не годным и потому недостойным жить. Проснувшись, они отчетливо помнят, что сновидение, прерванное пробуждением, было эмоционально-индифферентным, не содержало никаких страшных, угнетающих и даже просто неприятных сцен, следовательно, не сновидение, а иной процесс, идущий одновременно с ним, создает мучительный дискомфорт у пробудившегося от сна человека. В поисках избавления от мучительного, безнадежного горя, от непереносимо тягостного ощущения, заполняющего грудь, человек в таком просоночном состоянии подвержен риску самоубийства, если рядом нет никого заботливо-успокаивающего. Приступы такого мучительно-горестного отчаяния бывают, когда у людей, занимаю щихся творческим трудом, возникает интеллектуальное изнурение, но нет условий для рекреации. Немало писателей, артистов уходили из жизни в таком состоянии (см. 4.1.4). И неверно катамнестическое определение причины их гибели — как неблагоприятного исхода маниакально-депрессивного психоза (см. также 4.1.3. Е.).

Память о прошлом часто терзает психику человека, пережившего смерть близких ему людей. Это может быть из-за не вполне осознаваемого отождествления себя с безвременно умершим. Горе его смерти и то, что оставшийся жить лишен полноты прошлой жизни, когда было общение с усопшим, разрушает целостность «Я», ломает привычное самосознание продолжающего жить. Возникает особая форма посттравматического стресса, называемая «работой горя» [Малкина-Пых И.Г., 2005, с 776-861 и др 1 Даже без психотерапии должно наступать исцеление не позже, чем через год. Если горе не затихает, то надо специализированно лечить человека.

Гибель в бою сослуживцев-соратников нередко создает пост- травматический стресс, при котором ведущим симптомом становится чувство вины выжившего в боях. Это особая форма горя. Оно побуждает одних ветеранов избегать любых напоминании о войне и о погибших. Другие, напротив, стараясь уменьшить свое горе, почитают погибших, славят их, ставят памятники им, поют песни от их имени и тем самым как бы делают их участниками ныне идущей жизни (см. также 5.5.6).

« Непризнание обществом доблести погибших в боях резко усиливает посттравматический стресс у выживших и вернувшихся с войны ветеранов. Это утяжеляет чувство “вины выжившего” и может побуждать к суициду. После вьетнамской войны самоубийством закончили жизнь в три раза больше вернувшихся с нее солдат, чем погибло в боях во Вьетнаме. Американские психологи пытались объяснить: ’’Смерть догнала тех, кто приехал с войны с покалеченной на фронте душой". Это не так. В большинстве вернулись нормальные парни, осознавшие свою силу, способность жить энергичней, интенсивней других, успокоенных в мирном довольстве. Рутинно процветающая Америка не приняла их, “не востребовала” их фронтового задора. У вьетнамских ветеранов возникал “вторичный послевоенный синдром", добровольно уходя из жизни, они присоединялись к погибшим на фронте друзьям, героям, не признанным обществом, оставались верными фронтовому братству» (см. [Китав-Смык J1.A., 2001, с. 62]).

?Эпидемия самоубийств» ветеранов, аналогичная той, что была в США после вьетнамской войны, прогнозировалась и в России после «чеченских войн» в конце XX в. Была создана и реализована программа предотвращения самоубийств у «воз вращенцев» с этих войн. В соответствии с этой программой мной опубликованы в СМИ статьи и интервью, целью которых было уменьшение суицидальных тенденций у ветеранов. Это была особого рода «психотерапевтическая литература», адресованная через СМИ не только российским военнослужащим, но и жителям Чечни, страдающим ПТРС [Китаев-Смык Л.А., 2001 ] Статистические данные МВД РФ свидетельствовали о позитив ных результатах реализации этой программы предотвращения суицидов у ветеранов «чеченских войн».

Замечено, что после дорожно-транспортных проишествий (ДТП) ПТСР интенсивней и дольше у виновников ДТП, чем у «безвинно» пострадавших, ПТСР усилено чувством вины. Однако это проявляется заметнее у людей с врожденной либо с «воспитанной» склонностью к переживанию чувства вины. Комплекс виновности может повышать виктимность человека, т. е. вероятность стать жертвой неблагоприятных и даже трагических обстоятельств. У некоторых таких людей новые трагедии, как «оплата» своей вины, уменьшают выраженность симптомов ПТСР. Однако, и комплекс вины, и виктимность могут многократно восстанавливаться, «всплывая» из эмоциональной памяти [Малкина-Пых И.Г., 2006 и др.].

При ПТСР в сложнейших механизмах памяти включаются процессы, препятствующие «всплыванию» тягостных, жутких воспоминаний. Эти препятствия часто не очень избирательны и могут создавать разные нарушения памяти.

Особым симптомом посттравматического стресса бывают приступы неспособности концентрировать внимание на текущих событиях, на решении актуальных задач. Надо полагать, навязчивая память о прошлом «оттягивает» на себя внимание, когда что-то в текущий момент напоминает о былой психотравме.

В постоянно опасной, боевой обстановке выживают те, кто своевременно оказывался готовым отразить угрозу, т. е. те, кто бдителен. Это особое боевое состояние напряженной бодрости без экстаза, поначалу радостное или испуганное затем перерастающее в уверенность в себе с концентрацией внимания на текущем моменте. Возвратившись в мирную жизнь, боевой ветеран еще долго «оснащен» боевой бдительностью. Но в обыденной обстановке она нередко оказывается неуместной. Поведение такого ветерана кажется окружающим людям странным из-за его немотивированной бдительности. А он постоянно следит за всем вокруг, будто ему угрожает опасность.

Хуже если он не только готов заметить ее, не только готов отразить опасность, но сразу проявляет агрессивность, не дожидаясь активных действий против себя, т. е. при их малейшей вероятности. Плохо, когда человек агрессивен при кажущейся конфронтации окружающих людей. Из-за немотивированной бдительности многое может показаться ему угрожающим без реальных причин.

Болезненным проявлением посттравматического стресса бывают приступы ярости. Не неумение сдерживать свой гнев, а взрывы необузданной злости: ругань, драка, попытки убийства.

Такие приступы более вероятны после приема наркотических веществ и, особенно, алкоголя.

Постоянная боевая опасность сформировала у ветеранов способность к мгновенной защите еще без полного осознания того, что угрожает и как защищаться, т. е. без прохождения информационных сигналов по сложнейшим нейрональным путям в центральной нервной системе Человека, только что приехавшего из зоны боевых действий на Северном Кавказе, в конце XX в. можно было отличить по тому, как он быстро пригибался при звуке выхлопа автомобильного мотора. Бывали и такие, кто падал на землю при взрыве петарды У ветеранов бывают и другие мгновенные боевые действия, не адекватные в мирной обстановке.

Под навязчивым давлением ожидания будущих опасностей психика человека, у которого посттравматический стресс вырабатывает особые механизмы предотвращения болезненных переживаний при будущих трагедиях. Такой человек невольно избегает тесных эмоциональных контактов, чтобы потом не горевать об утрате; избегает ответственности за кого-то и за что-то

Сложнейший процесс взаимовлияний навязчивых представлений о прошедших и предстоящих ужасах и невзгодах может мобилизовать волю и сознание, но может и обессилить их. Одним из проявлений последнего бывает депрессия. «В состоянии посттравматического стресса депрессия достигает самых темных и беспросветных глубин человеческого отчаяния, когда кажется, что все бессмысленно и бесполезно. Этому чувству депрессии сопутствует нервное истощение, апатия и отрицательное отноше ние к жизни» [Колодзин Б., 2003, с. 212]. Обессиливая человека, лишая его воли к защитным действиям, депрессия предотвращает неадекватную агрессивность, адресуемую против других людей и против себя самого. Однако свойственные посттравматическому стрессовому состоянию безответственная ярость и «воля к суициду», накапливаясь под покровом депрессии, могут вырываться как яростная месть или как тайное мщение [Ахмедова Х.Б., 2004]. Объектом такой посттравматической мнительности могут стать люди, «замещающие» в сознании мстителя истинных виновников его психологической травматизации.

Изучены разные типы ПТСР [Международная классификация болезней (10-й пересмотр), 1994; Волошин В М , 2001]. —

Тревожный тип ПТСР отличается частыми возникновениями немотивированной тревоги, не только осознаваемой, но и ощущаемой телесно. Из-за этого — частые смены настроения, нарушен сон: кошмары, бессонница Такие люди стремятся к общению и это облегчает их болезненно-тревожное состояние. -

Астенический тип ПТСР характеризуется вялостью, слабостью, апатичностью, навязчивым равнодушием к своей жизни и проблемам окружающих людей. Собственная несостоятельность мучает, и это еще больше угнетает. Сон нарушен иначе, чем при тревожном типе ПТСР: надолго возникает мучительная дремота, иногда весь день трудно подняться с постели Больные этого типа согласны лечиться, откликаются на помощь друзей и близких. -

Людям с дисфорическим типом ПТСР свойственны постоянная раздражительность, агрессивное недовольство и мрачное настроение. Они обидчивы, бывают активно мстительны, драчливы, потом могут сожалеть о своей несдержанности или, напротив, испытывать недолгое удовлетворение. За помощью не обращаются, избегают ее. Их начинают лечить после того как становится ясно, что протестная агрессивность таких людей неадекватна реальности. -

При соматоформном типе ПТСР возникают массивные болезненные ощущения внутри тела: в области сердца (54 %), в желудочно-кишечном тракте (36 %), в голове (20 %) (Малкина-Пых И.Г , 2005, с. 152]. Эти болезненные симптомы появляются, как правило спустя, 6 месяцев после психотравмирующего события, т. е. это отставленный вариант ПТСР. Ипохондрическая фиксация на этих симптомах и тревожное ожидание их усиления заставляет больных обращаться к врачам, если у них не сформированы комплексы неверия в медицину и своей обреченности.

Профессор Х.Б. Ахмедова, изучая мирное население Чеченской республики, пережившее военные действия, обратила внимание на фанатический тип развития личности при ПТСР. «При фанатическом варианте изменения личности обнаруживается зависимость между наличием ПТСР в сочетании с расстройством адаптации и выраженностью отчужденности, замкнутости, подозрительности, жестокости, прямолинейности, авторитарности. Данный вариант изменений наблюдается у лиц возбудимого и застревающего типа. Сочетание указных черт, снижающие гибкость, конструктивность, открытость, эмоциональную упорядоченность поведения. В 39,2% случаях приводит к формированию регидных установок, достигающих уровня сверхценных идей, в частности идей мести... При фанатическом варианте изменения личности смысл жизни меняется: в 77 % случаев смыслом жизни становится месть и в 32 % случаев утверждается, что жизнь не имеет смысла [Ахмедова Х.Б., 2004, с 37—38]

Исследователи и клиницисты, курирующие (от лат. curatio — лечение, забота, попечение) людей, страдающих от ПТСР, сви детельствуют о том, что реальное его многообразие значительно богаче и сложнее, чем изложенное в официальной рубрике «F43.1, МКБ-10», посвященной этому расстройству.

«Исследования американских психологов показали долгосрочные эффекты на семейную жизнь, когда травматическое событие не было рассказано, и необходимое лечение не проводилось (Фиглей, 1989; Кругмен, 1987).

Возможны четыре варианта развития семьи при наличии не- леченного человека с ПТСР.

Первый вариант — частые ссоры из-за повышенного возбуждения. Акты вербального и физического насилия над другими членами семьи, которые будут это терпеть. Развивается цикл насилия.

Второй вариант — развиваются очень «бедные» навыки близости в семье, не только сексуальные, но и все остальные межличностные навыки общения. Люди с ПТСР избегают эмоциональных тем, становятся очень скрытны в собственных чувствах Таким образом, эмоционально отходят от других членов семьи Через некоторое время такая коммуникация приводят к недостатку доверия и чувству фрустрации.

Третий вариант — общая неудовлетворенность всей семьи. Человек с ПТ СР начинает злоупотреблять алкоголем ил и другими веществами. Семья испытывает периодически кризисы стабильности, и в один из них может распасться.

Четвертый вариант — развитие созависимости других членов семьи. Созависимость — это нездоровая зависимость от одного человека до такой степени, что созависимый человек жертвует своими потребностями и эмоциями, своей жизнью для удовлетворения потребностей и желаний другого человека Созависимый человек начинают помогать аддикции человека с ПТСР, скрывая от других, давая деньги и т. д.» [Александров А.Е., 2005, с. 200-201 ]. 4.5.4.