Больной К., 6 лет 6 мес, поступил в отделение урологии в плановом порядке для обследования и решения вопроса о тактике лечения в связи с периодическими болями в животе и расширением чашечнолоханочной системы правой почки.
В анамнезе: 6 мес назад оперирован по поводу абдоминальной формы крипторхизма справа. Выполнено одноэтапное лапароскопическое низведение правого яичка. После операции в связи с периодическими болями в правых отделах живота выполнена лапароскопия, диагностирован катаральный аппендицит, выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Абдоминальный болевой синдром сохранялся, при УЗИ почек выявлено расширение чашечно-лоханочной системы правой почки.
В урологическом отделении проведено УЗИ и рентгеноурологическое обследование почек, диагностирован гидронефроз справа (рис. 10.1). Выполнена пластика пиелоуретерального сегмента. Во время операции причиной гидронефроза признана дисплазия проксимального участка мочеточника. В послеоперационном периоде при многократных попытках закрытия пиелостомы отмечались признаки нарушения пассажа мочи из правой почки в виде расширения чашечно-лоханочной системы до 30 мм и проксимальной части мочеточника до 12 мм по данным УЗИ. Дистальнее места перекреста с подвздошными сосудами мочеточник отчетливо при УЗИ не визуализируется. При выполнении антеградной пиелоуретерографии отмечается нарушение проходимости мочеточника на границе средней и дистальной третей (рис. 10.2).
Была выполнена цистоскопия с зондированием мочеточника, на которой при постановке мочеточникового катетера последний встречает препятствие на расстоянии около 8 см от устья.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Стеноз мочеточника на протяжении может быть врожденным (редко) или ятрогенного происхождения (повреждение мочеточника при оперативных вмешательствах или рубцовый процесс).
Клинические проявления приобретенного стеноза мочеточника обусловлены степенью затруднения оттока мочи из почки и варьируют от незначительного болевого синдрома и лейкоцитурии до клинической картины блока почки и интенсивного пиелонефрита.
Диагностика основана на данных УЗИ почек с допплерографией, внутривенной урографии, цистографии (для исключения пузырномочеточникового рефлюкса), цистоскопии с зондированием мочеточника, при технической возможности — уретероскопии. Хорошее наглядное отображения структуры верхних мочевыводящих путей можно получить при выполнении спиральной КТ с контрастированием.
В данном случае имелось два уровня обструкции — в пиелоуре- теральном отделе и в месте перекреста с подвздошными сосудами (рис. 10.3), что затрудняло диагностику стеноза мочеточника.
Выполнена лапароскопия. Во время операции отмечен выраженный рубец в месте перекреста мочеточника с подвздошными сосудами. В процессе ревизии отмечен выраженный рубцовый стеноз мочеточника (рис. 10.4). Мочеточник проксимальнее и дистальнее зоны стеноза представлен на рис. 10.5 и 10.6. После иссечения рубцов и уретеролиза диаметр мочеточника признан адекватным, установлен уретеральный стент. Стент удален через 3 мес, лоханка правой почки — до 14 мм, диаметр мочеточника в проксимальном отделе — до 6 мм. За время наблюдения в течение 3 мес после удаления стента эпизодов пиелонефрита не отмечено, размеры чашечно-лоханочной системы правой почки не увеличиваются, показатели внутрипочечного кровотока остаются стабильными.
ЛЕЧЕНИЕ
При незначительных стенозах показано бужирование мочеточника, при выраженном нарушении пассажа мочи — ликвидация причины стеноза (иссечение рубцов — уретеролиз, или резекция



зоны стеноза с наложением мочеточникового анастомоза). В данном случае применена малоинвазивная методика — лапароскопический уретеролиз, которого оказалось достаточно для восстановления проходимости мочеточника. Для профилактики рестенозирования установлен стент.

Рис. 10.3. Графическая реконструкция результатов обследования

Рис. 10.5. Мочеточник (стрелка) Рис. 10.6. Мочеточник (стрелка) дис- проксимальнее зоны стеноза              тальнее зоны стеноза