Девочка X., 10 лет, упала на разогнутую руку, появились боль, деформация, отек в области левого локтевого сустава. Обратились в городскую больницу по месту жительства, где ей была выполнена рентгенография, на которой определялся перелом локтевой кости на границе средней и верхней трети диафиза (рис. 24.1). Была наложена гипсовая повязка на 3 нед. После ее снятия проводилась реабилитационная терапия. Однако в течение 5 мес сохранялось ограничение сгибания в локтевом суставе и ротационных движений. Ребенок госпитализирован в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. При поступлении отмечено ограничение сгибания в локтевом суставе до 70°, ограничение ротационных движений в пределах 10°. По передней поверхности локтевого сустава пальпируется головка лучевой кости. На рентгенограмме костей предплечья с захватом локтевого сустава определяется вывих головки лучевой кости, консолидированный перелом локтевой кости (рис. 24.2—24.3).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Повреждением Монтеджи называют перелом в средней или верхней трети диафиза локтевой кости в сочетании с травматическим вывихом головки лучевой кости.
Недиагностированный и невправленный вывих головки лучевой кости может вызвать ограничение движений в локтевом суставе. При изолированном переломе локтевой кости на указанных уровнях всегда следует помнить о возможном сочетании перелома с повреждением кольцевидной связки и вывихом головки.
Для диагностики повреждения Монтеджи большое значение имеют внимательное клиническое обследование, при котором удается нащупать смещенную головку лучевой кости, и правильная укладка при рентгенографии, особенно во время выполнения про
фильного снимка. На рентгеновских снимках в косых проекциях вывих головки луча можно пропустить. При изучении рентгенограмм обращают внимание на плечелучевое сочленение и проводят линии Смита и Гинзбурга.
Учитывая данные анамнеза и застарелый вывих лучевой кости на рентгенограмме, решено выполнить открытое его вправление. Под общим обезболиванием первым этапом выполнена корригирующая остеотомия локтевой кости, интрамедуллярный остеосинтез спицей, затем открытое вправление вывиха лучевой кости с трансарти- кулярным остеосинтезом.
На контрольной рентгенографии на 1-е послеоперационные сутки положение отломков удовлетворительное, линии Смита и Гинзбурга не нарушены (рис. 24.4). Спицы удалены на 4-й неделе. Консолидация остеотомии удовлетворительная, вывих лучевой кости вправлен (рис. 24.5-24.6). При контрольном наблюдении через 1 год — функция верхней конечности полная, на контрольных рентгенограммах положение лучевой кости правильное.
ЛЕЧЕНИЕ
Репозиции при повреждениях Монтеджи сопряжены с трудностями и включают репозицию перелома локтевой кости и вправление вывиха головки лучевой кости. Супинированное предплечье сгибают в локтевом суставе с одномоментной тягой по оси предплечья и производят давление на выступающую головку лучевой кости спереди назад и снаружи внутрь. При этом одномоментно удается установить отломки локтевой кости. Руку фиксируют в гипсовой лонгете под углом сгибания в локтевом суставе 60—70° сроком на 4—5 нед. При застарелых повреждениях Монтеджи единственным способом лечения является открытое вправление вывиха, при этом с учетом деформированной локтевой кости необходима обязательная корригирующая ее остеотомия.
КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! При переломе локтевой кости обязательна диагностика сопутствующего ему вывиха лучевой кости, так как изолированный перелом локтевой кости в средней трети практически не встречается.